血管压迫性三叉神经痛的MRI研究

· 125O· 中华放射学杂志2006年 12月第40卷第 12期 Chin J Radiol，December 2006，Vol40，No．12 ． 中枢 神 经 系统 放 射 学 血管压迫性三叉神经痛的 MRI研究 谭令 柴维敏 宋琦 凌华威 缪飞 陈克敏 【摘要】 目的 采用MR断层血管成像术对血管压迫性三叉神经痛的责任血管作深入研究。 方法 235侧正常三叉神经及 147侧有三叉神经痛症状的三叉神经 MR三维时间飞跃(3D．TOF)扫描 图像由2名医师以盲法读片，评判所见三叉神经周围有无血管及其与血管的关系，并记录所见血管的 直径、血管至脑干的距离及血管的走行方向。分别进行团体 t检验和卡方检验以明确有无统计学意 义。结果 共有242侧三叉神经周围可以见到关系密切的血管，其中 111侧为无症状组 ，131侧为有 症状组 ，经统计表明有症状组三叉神经所见责任血管距脑干的距离中位数为2 inln，明显较无症状组 (中位数为4 inln)短 (P<0．01)，有症状组三叉神经所见责任血管 与血管夹角 (89．3％，117／131) >45。(P<0．01)。无症状组中仅有 1例(0．4％，1／235)发现三叉神经受血管推压移位，而在有症状 组中有45例(30．6％，45／147)，因此有症状组三叉神经受压推移率明显高于无症状组(P<0．01)。 结论 MRI对血管压迫性三叉神经痛的责任血管的评估非常有价值。责任血管距脑干的最短距离及 走行与血管压迫性三叉神经痛的发病非常有关。 【关键词】 三叉神经痛； 磁共振成像 MRI analysis of vascular compressive trigeminal neuralgia TAN Ling ，CHAI耽 -min，SONG Qi， LING Hua·wei，MIAO Fei，CHEN Ke-mirL Department of Radiology，Ruijin Hospital Affiliated to Medical School ofShanghai fiaotong University，Shanghai 200025，China 【Abstract】 0bjective To analyze the offending vessels of vascular compressive trigeminal neuralgia by magnetic resonance tomographic angiography(MRTA)．Methods MRTA images of 235 asymptomatic trigeminal nerves and 147 symptomatic trigeminal nerves were analyzed by two radiologists who weIe blinded to the clinical findings．Judgment was made on if there were some vessels close to tIle trigeminal nerve．The diameter of the offending vessel，the distance from the offending vessel s contact point to the pons an d the direction of tIle vessel toward the nerve were also recorded at the same time．Group t-test and Chi．Square test were used for statistics．Results Two hundred and forty．two trigeminal nerves of all 382 nerves can be detected offending vessels on MRTA images， l1 1 of 242 trigeminal nerves were asymptomatic，the rest 13 1 were symptomatic． Statistical analysis indicated that the distance from the offending vessel s contact point to the pons in symptomatic group (the median is 2 mm)was shorter than that in the asymptomatic group(the median is 4 mm)(P<0．01)．In 89．3％ cases(117／131)ofthe symptomatic group the angle between the vessel and the nerve is larger than45。，but only in 67．6％ cases(75／1l1)in the asymptomatic group the angle is larger than45。．That means significant difference is between the two grops(P<0．01)． Vessel-nerve compression can be seen in 1 case of asymptomatic group(0．4％ ，1／235)and 45 cases in symptomatic group(30．6％ ，45／147)．The vessel-nerve compression rate of the symptomatic group was much higber than that of the asymptomatic group(P<0．01)．Conclusion MR is a useful tool to evaluate the offending vessels of vascular compressive trigeminal neuralgia． The distance from the offending vessel’s contact point to the pons and the direction of the vessel toward the nerve are related to the onset of vascular compressive trigeminal neuralgia． 【Key words】 Trigeminal neuralgia； Magnetic resonance imaging 三叉神经是支配颌面部感觉和运动功能的主要 颅神经之一，据国内统计，三又神经痛的发病率约为 182／100 000人 。疼痛是本病最为突出的表现， 为骤然闪电样发作，性质犹如刀割、烧灼、针刺或电 击样。血管压迫邻近三叉神经出脑干段是血管压迫 性三叉神经痛的病因。以往诊断主要根据临床表现 加以推测，缺乏能直接显示病灶 的有效方法。而 MR断层血管成像术(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)能清晰显示三叉神经与责任血 管的关系。笔者旨在通过 MRTA检查方法对压迫 性三叉神经痛的责任血管作深入研究。 资料与方法 作者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科 1．病例资料：自2002年 1月至 2004年 l2月共 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 l2月第40卷第 l2期 Chin J Radiol，December Q ! ： ： 对 191人 的三叉 神经 行 MRTA检 查，男 86例 (45．0％)，女 105例(55．0％)。原发性三叉神经痛 患者共 147人，均为单侧三叉神经痛并从未进行过 手术 治 疗，其 中男 67 例 (45．6％)，女 80例 (54．4％)，年龄 16～83岁，中位年龄 61岁；病程 1个月至 30年，中位病程4年。正常人群 44例，男 l9例(43．2％)，女25例(56．8％)，中位年龄 52岁。 共获得 三叉神经总计 382侧，其 中无症状组 为 235侧，有症状组为 147侧。 2．设备和成像技术：使用设备为美国 GE公司 1．5 T Signa／MR／i超导型 MR成像系统。受检者取 平卧位 ，使用头颅正交线圈，采用三维时间飞跃 (3D—TOF)序列，扫描参数：TR 35 ms，TE 5 ms，反转 角 15。，矩阵256 X256，扫描视野 21 cm X21 enl，层 厚 1 mm，无层间距 ，平均采集次数为4。根据脑干 正中矢状面于桥脑中段水平三叉神经出脑干段行径 范围作横断面成像 ，然后根据横断面 MRI所显示的 三叉神经出脑干段做左、右斜矢状面和冠状面重组。 MRTA所得到的横断面、左右侧斜矢状面、冠状面图 像由2名经验丰富的主治医师以上放射科医生以盲 法读片，测量所见责任血管直径、责任血管接触神经 点至脑干的最短距离，并判断三叉神经出脑干段与 责任血管的关系及责任血管的走行。 3．相邻血管与神经关系的评判：(1)无接 触：神经与相邻血管之间的最短距离大于该血管直 径或神经邻近无血管显示 ；(2)可疑接触：神经与相 邻血管可疑接触点的神经与血管间可见微小间隙， 但小于该血管直径；(3)明确接触：神经与相邻血管 接触点的神经与血管之间未见明确间隙存在，但三 叉神经走行正常；(4)推移：神经与相邻血管接触点 局部神经有明显压迹或受压移位。综合：2个断面 以上判定推移则确定为推移；2个断面以上判定明 确接触则确定为明确接触；2个断面以上判定可疑 接触则确定为可疑接触；2个断面以上判定无接触 则确定为无接触。同时只要有 1个断面显示相邻血 管即予以测量血管的直径以及神经与血管接触点距 脑干的距离(图 1～12)。 采用团体 t检验，以明确有、无症状组之问相邻 血管与三叉神经接触点距脑干的最短距离之间差异 有无统计学意义及有、无症状组之间相邻血管直径 之间差异有无统计学意义。采用卡方检验，以明确 三叉神经受血管推压移位与三叉神经痛发生 的 关系。 4．相邻血管走行方向的评判标准：(1)未见血 管；(2)夹角 <45。，相邻血管与三叉神经出脑干段 间的夹角 <45。；(3)夹角 >45。，相邻血管与三叉神 经出脑干段间的夹角 >45。(图 13，14)。 采用卡方检验，以了解有无症状组间的 MR所 见责任血管的走行方向构成比间差异是否具有统计 学意义。 5．对2名医师读片符合情况的判断：分别就 2 名医师以盲法读片综合 3个断面的情况的一致性作 Kappa检验，以判断读片的一致程度。 结 果 在全部382侧三叉神经出脑干段的MRTA图像 中共有 242侧三叉神经可以见到相邻血管(只要有 1个断面显示相邻血管即予以测量)，其中111侧无 症状组所见关系密切血管的最大直径是 2．0 mm，最 小直径是 0．5 mm，平均直径是(1．13-t-O．27)mm； 131侧有症状组责任血管的最大直径是 4．0 mm，最 小直径是0．5 mm，平均直径是(1．24-t-O．65)mm，经 团体 t检验，t=1．3230，P>0．05，说明临床无症状 组与有症状组的 MRTA所见相邻血管直径之间的 差异无统计学意义。1 1 1侧无症状组所见关系密切 血管距脑干的最大距离是 11．0 mill，最小距离是 0．5 mm，中位距离是 4．0 mm；131侧有症状组责任 血管距脑干的最 大距离是 8．0 mnl，最小距离是 0．0 mill，中位距离是 2．0 mm，经团体 t检验，t= 5．61，P<0．01，说明临床无症状组与有症状组的 MRTA所见相邻血管与三叉神经接触点距脑干的最 短距离之间差异有统计学意义，有症状组的责任血 管与三叉神经接触点距脑干的距离明显较无症状 组短。 111侧无症状组所见关系密切血管中有 36例 (32．4％)血管与神经间夹角 <45。，75例(67．6％) 血管与神经间夹角 >45。；131侧有症状组的责任血 管中有 l4例 (10．7％)血管与神经间夹角 <45。。 117例(89．3％)血管与神经间夹角 >45。，临床无症 状组与有症状组的 MRTA所见责任血管的走行方 向构成比间差异具有统计学意义()(2=17．33，P< 0．01)，表明血管与神经间的夹角越大，越可能产生 三叉神经痛的症状。 无症状 组 的 235侧 三 叉神 经 中仅 有 1例 (0．4％)发现三叉神经受血管推压移位，而有症状 组的 147例中有45例(30．6％)三叉神经受血管推 压移位，临床有症状组与无症状组三叉神经受压推 移率 间差 异 具 有 统计 学 意 义 (x ；7 7． 8 0， 维普资讯 http://www.cqvip.com ! 鲨 ±生盘查 6笙 1 望 整望 l!趔 ‘ J I ， ml 【儿堑L! l塑t -l 国1—4 曩示横断面所见I札管 ___奠神绎 n晡十段的盖系． 懈 t l暇删 _殳神缝同 无血管； 2示fl删 置神经努虬1Ⅱ疑m嚣l箭 ： r鞫3 删二_蔓神经 m管删蛐接触f精)：剐4 m竹推移“删 一咒神签(箭1 图5—8 丧 斜k牡 舛 。0 艾神经1ll腩 f’段的 差系 图5 丑牛田始周l I无m骨；I 6 j叉神经旁见 I¨艇m 箭)：图7 !叉桕经 血管叫确接 (箭)；图8 m【{军推穆 一蔓神婪 圈9一l2 丧币冠状 所虬m管 0 艾 经 晴f 曲蔓系 9 诅侧 艾 经1I!；I阿尤血管：剖LO示 l侧_二_苴神经旁址l 毖I札特f箭) I刳I 1求秆删二_艾神经与m管叫确搂触f莆)； 1 2求肌怦推移 伽 -卫神妊(箭) 圈13．14 表 努 l 管柏止钳． I3 H 接近 F行，赢旺IⅡL话 卫神经0iI的兜角 <45 菏I；『斟I4 接近 直．责任三符 。 二趸 经同鹏妊fn>45。 精) P<0()1)，这丧州血管压迫 叉神经 腑 f：段受压 移佗与咏发 ■叉神经痛发病密切相关 将 2名医师综合3个断面读片的符合情况进{ Kt~ppa检验 Kappa哦大于0．7(表 1)．表明2位 医师 法读片结果一致程度较好 讨 论 『仉管压迫性二叉神经痈的卞要 病理变化是_二又神经 脑干段的脱 髓鞘病变 直接的搏动性ni迫[1』能 使星形胶质卦¨胞和少突胶质细胞受 损，影响了髓鞘的 L：：裸露的脱 髓鞘轴突外置 j一 起会有利于神经 冲功的传导，当传递触觉和传递痛觉的轴突接触后 即可以发，L“短路“而致二义神经痛 ，由此 可以解释 轻触腧部“扳机点”产生突发疼痫的原因 。也可 能是脱髓鞘病变使三叉神经的传人冲动增加而脑干 维普资讯 http://www.cqvip.com 2006年 l2月第40卷第 12期 Chin J Radiol，Decem ! ： ： 的抑制机制被削弱而产生疼痛 。 表 1 2名医师综合 3个断面读片符合情况(例) 42 本组资料统计分析表明有症状侧三叉神经的责 任血管直径与无症状侧三叉神经的所见阳性血管直 径之间差异无统计学意义，但是有症状侧三叉神经 责任血管的接触点至脑干的最短距离明显小于无症 状侧三叉神经的阳性血管接触点者。由此说明血管 压迫性原发性三叉神经痛的发病与相邻血管的粗细 没有密切的关系，但是与血管压迫的部位有关，压迫 部位越接近脑干发出三叉神经的部位，出现三叉神 经痛症状的可能性越大。统计还表明有症状组与无 症状组三叉神经的相邻血管的走行有明显差异，有 症状组血管神经问夹角 >45。的血管走行较无症状 组明显多。血管与神经问夹角越大可能越有利于血 管搏动向神经的传导，从而更易发生脱髓鞘病变，而 发生三叉神经痛。 235例无症状侧三叉神经中，仅有 0．4％表现为 三叉神经受压推移，但是在 147例有症状侧三叉神 经中，有 30．6％表现为推移，两者问差异有统计学 意义，这说明血管压迫三叉神经出脑干段使之移位 与原发性三叉神经发病密切相关，这可能与三叉神 经所受压力较大有关 ，由此更容易发生脱髓鞘病变。 有学者甚至认为只有出现三叉神经受压推移和受压 后神经体积较健侧减小才能认定三叉神经与血管接 触 ’ 。因此发现三叉神经出脑干段变形、血管与 神经绞锁或血管包绕神经的征象可以作为 MRTA 阳性的特异性诊断标准。 本组有、无症状组之问的对照是通过 2名有经 验的主治医师以上放射科医师以双盲法读片判断的 结果作为评判标准，结果显示 2名医师读片结果的 一 致性好 ，说明用此方法进行原发性三叉神经痛患 者神经与血管关系的判定有较高的可重复性，是一 项可靠的检查。 有的研究者认为血管粥样硬化使血管迂曲延长 是导致血管与神经接触的原因，但在本组中发病年 龄小于40岁者有 11例，占有症状组的7．5％，最年 轻的患者仅 16岁，因此这种解释并不完善，仍需进 一 步探讨。 几乎所有减轻血管压迫性三叉神经痛症状的手 术及治疗(包括微血管减压术、神经根切断术和放 射?台疗等)均作用于三叉神经出脑干段，改变了一 些局部的解剖结构[ ，因此责任血管与三叉神经出 脑干段的观察对于血管压迫性三叉神经痛的诊断至 关重要。通过对 MRTA横断面、斜矢状面、冠状面 及综合 3个断面与有、无症状组中的表现差异的分 析说明对于血管压迫性三叉神经痛的患者，MRTA 可以很好的同时显示三叉神经出脑干段与神经周围 血流较快的血管，且由于层厚较薄及分辨率较高，直 径在 1 mm左右的小动脉均可显示 ’ ，并可以通过 多平面重组(MPR)了解两者之间的关系。因此对 于原发性三叉神经痛患者 MRTA是一项无创伤性 且针对性强的检查，有利于责任血管的显示 0¨1“J。 参 考 文 献 1 王忠诚．主编 ．神经外科学 ．武汉：湖北科技技术出版社， 1998．85l-857． 2 Love S， Coakham HB． Trigeminal neural~a： pathology and pathogenesis．Brain，2001，124：2347-2360。 3 love S，Hilton DA，Coakham HB．Central Demyelination ofthe Vth nerve root in trigeminal neuralgia associated with vascular compression．Brain Pathology，1998，8：1-12． 4 Rozen TD．Trigeminal neuralgia and golssoopharyngeal neuralgia． Neurol Clin，2004，22：185-206． 5 Borges A．Trigeminal neuralgia and facial nerve paralysis．Eur Radiol，2005，15：511-533． 6 Ueda F，Suzuke M，Fujinaga Y，et a1．In vivo anatomical analysis of arterial contact with trigeminal nerve： detection witl1 three— dimensional spoiled grass imaging．Br J Radiol，1999，72：838-845． 7 Jawahar A，Kondziolka D，Kanal E，et a1．Imaging the trigeminal nerve and pons before and after surgical intervention for trigeminal neuralgia．Neurosurgery，2001，48：101-107． 8 Fukuda H， Ishikawa M， Okumura R． Demonstration of neurovascular compression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm with magnetic resonance imaging：comparison wjtl1 surgical findings in 60 consecutive cases．Surg Neurol，2003，59：93—100． 9 Meaney JF， Elbridge PR， Du C， et a1． Demonstration of neurovascular compression in trigeminal neuralgia witl1 magnetic resonance imaging．J Neurosurg，1995，83：799~05． 10 陈克敏，沈加林，丁小龙，等 ．三叉神经患者血管压迫 MRI表 现与手术结果对 照研究 ．临床放射学杂 志，2000，19，5： 267．270． 11胡吉波，戴平丰，章士正，等 ．3D-TOF磁共振血管成像诊断血 管压迫性三叉神经痛的价值 ．实用放射学杂志，2002，18，3： 】77一l79． (收稿日期：20064)9一l8) (本文编辑：隋行芳) 维普资讯 http://www.cqvip.com