膀胱镜下输尿管口切开治疗输尿管末端结石40 例分析

膀胱镜下输尿管口切开治疗输尿管末端结石40 例 膀胱镜下输尿管口切开治疗输尿管末端结石40 例分析 武警上海总队医院泌尿科 彭 波 孙颖浩? (上海201103) 关键词 膀胱镜下电切术 输尿管结石 1999 年7 月,2001 年9 月,我科运用膀胱镜下输尿管口 切开治疗输尿管末端结石40 例,现如下。 1 临床资料 111 一般资料 本组男22 例,女18 例,年龄19,61 岁。右 侧25 例,左侧15 例,最大结石210 cm ×115 cm ,最小为015 cm ×015 cm ,病史最长者为3 a ,最短者为5 d ,10 例曾行体外 冲击波碎石术(ESWL) ,伴发肾结石8 例。 112 治疗 采用硬膜外麻醉或腰麻,患者取截石位,常 规消毒铺巾,顺利放入膀胱镜鞘,钩状电极切开输尿管口,如 切开距离较长,则用袢状电极去除输尿管口处的膀胱黏膜和 肌层,再用钩状电极切开输尿管口,异物钳将结石抓出。如 结石较大,则用大力碎石钳将其粉碎;如出血,可留置导尿, 术后抗炎止血处理;如结石不能抓出,术后给予解痉排石等 保守疗法。 113 结果 本组32 例患者手术成功,6 例术中未能将结石 取出,术后给予抗炎解痉排石处理,结石排出。2 例失败后改 为输尿管镜下钬激光碎石成功。35 例患者随访3,6 个月,5 例失访,3 例患者随访有轻度的输尿管返流现象,2 例输尿管 返流现象消失,1 例随访至今输尿管返流现象没有加重。 2 讨论 输尿管末端结石是输尿管结石的一种特殊类型。输尿 管结石最多见于下段,其中一部分为末端结石,随着ESWL 广泛运用,输尿管末端结石幵不少见。对于末端结石,常规 的处理方法有中西医结合疗法,输尿管结石的总攻疗法,输 尿管镜气压弹道碎石,钬激光碎石术。ESWL 以及通过手术 取石。 ,在不损害膀胱 输尿管口切开治疗末端结石,报告甚少 输尿管抗返流机制的情况下,切开输尿管口,取出结石,手术 简单,安全有效,损伤小。 输尿管结石除有尿路结石常见症状外,还有尿路刺激症 状,IVP 可见肾盂整个输尿管扩张,输尿管末端结石影,B 超 检查准确率较高,诊断容易。但不是所有的输尿管末端结 石,均适合行输尿管口切开治疗,我们体会如下:膀胱镜下见 输尿管口处半黏膜隆起或结石,输尿管口畸形,结石较小,则 切开成功率高。本组2 例失败与开始开展此种手术经验不 足、对适应证的选择不当有关。 对输尿管末端结石常规倾向保守治疗,但输尿管末端结 石易引起完全梗阻,输尿管因急性梗阻导致高度扩张,管壁 菲薄,腹膜后广泛尿外渗和水肿,其进期发生腹膜后纤维化 和输尿管黏连的可能性明显增加1 。输尿管末端结石引起 尿液淤滞时,使其上方的输尿管不同程度地扩张纤维化,肾 盂积水,肾实质不同程度地受压缺氧、萎缩以至变薄,尿液淤 滞易幵发感染,更加重肾实质损害,结石病史长易引起输尿 管息肉、输尿管癌。输尿管口狭小畸形,扭曲成角,既使结石 小于6 mm ,也很难排出。故我们主张: (1) 一旦发现输尿管末 端结石,尽早行输尿管口切开。(2) 输尿管末端结石病史长, 给予ESWL 及排石治疗未见效者,应考虑结石是否被炎性息 肉包裹或结石下方有炎性息肉,应给予输尿管口切开。(3) 既使结石小于6 mm ,虽有排出可能,也应尽早行输尿管口切 开。(4) 对于合幵同侧上尿路结石的患者,更应行输尿管口 切开治疗。(5) 输尿管口切开的长度应小于110 cm。输尿管 末端分为壁段和黏膜下段,长分别为1. 0 cm 和1. 5 cm ,膀胱 壁段隧道对防止返流至关重要。输尿管进入膀胱处直径约 为1,3 mm2 ,输尿管穿过膀胱的长度与口径相比大于3 时, 可以起到抗逆流作用。从理论上讲,输尿管口切开的长度小 于110 cm时,不至于破坏抗返流机制。当黏膜下段几近缺失 时,会发生间断的返流3 ,即使发生返流,其程度较轻,具有 自限性,不会导致上尿路扩张、感染和进行性肾功能损害。 廖国强等4 报告返流的发生与切开长度密切相关,切开1 cm 的患者可有轻度返流,随访未发现上尿路的损害。 用于输尿管口切开的器械多种多样,我们认为冷刀切开 会有不同程度的出血,使视野模糊不清,以至影响管取石等 操作,而电刀切开一般无出血,有人认为冷刀切开对黏膜损 伤小,能减少瘢痕产生,幵尽可能保留抗返流机制。切开时 538 武警医学(Medical Journal of the Chinese People’s Armed Police Forces) Vol . 13 No. 09 2002 - 09 出版 ? 第二军医大学附属长海医院泌尿科 采用电切尽量不用电凝5 ,术后给予抗炎解痉利尿处理,一 方面可改善肾功能,另外,对一些术中未将结石取出的患者, 解痉利尿有可能将结石排出。 3 参考文献 1 陆曙光,周忠兴,莫伟高等1 输尿管结石治疗的改进1 中华 外科杂志,2001 ,39(2) :71,72 2 胡 毅,乔保平,蔡宪安1 泌尿外科围手术期处理1 郑州:河南医 科大学出版社,1996 ,9 :169,170 3 Atala A , Keating MA. Vesicoureteralreflex and Megaureter. In :Walhpc , Retik AB ,Vaughan ED et al . Eds ,Campbell’s Urology. Vol2 ,7th ed. Philadelphia ,Saunders ,1998. 1 859,1 916 4 廖国强,孙颖浩,王林辉等1 输尿管壁段结石的腔内治疗1 临床 泌尿外科杂志,2000 ,15(3) :163,164 5 孙颖浩,廖国强,钱松溪等1 经尿道输尿管口切开术治疗输尿管 壁段梗阻1 中华泌尿外科杂志,2000 ,21(6) :349,350 ( 2002 - 03 - 26 收稿,责任编辑 徐 烨) 新生儿病理性黄疸77 例临床分析 河南安钢职工总医院儿科 李丰岗 (安阳455004) 关键词 新生儿 病理性黄疸 临床分析 新生儿病理性黄疸是新生儿的一种常见疾病。现将我 科1997 年以来收治的77 例新生儿病理性黄疸的病因作系统 性回顾分析,为其临床防治提供依据。 1 资料和方法 45 例,女32 例;日龄1,28 d ,早产儿24 111 临床资料 男 例,足月儿53 例,早期黄疸60 例(新生儿日龄< 14 d ,足月儿 血清胆红素浓度> 22016μmol/ L ,早产儿> 255μmol/ L ,出生 后24 h 出现黄疸者胆红素浓度> 102μmol/ L) 1 ,晚期黄疸17 例(日龄?14 d ,德清胆红素浓度> 3412μmol/ L) 。 112 黄疸的病因 早期黄疸:母乳性13 例;感染22 例,其中 大肠杆菌感染10 例,金葡菌感染7 例,其它感染5 例;围产因 素23 例,其中窒息8 例,缺氧缺血性脑病10 例,早产5 例, ABO溶血病1 例,红细胞增多症1 例。晚期黄疸:母乳性6 例;感染9 例,其中大肠杆菌感染3 例,金葡菌感染4 例,其它 菌感染2 例,红细胞增多症2 例。 113 治疗方法 主要是合理应用抗生素,控制感染,应用肝 酶诱导剂进行降黄对症治疗。对母乳性黄疸主要是停哺母 乳,改牛乳或其它代乳品喂养。血清胆红素> 205. 2μmol/ L 者适当辅以蓝光或白蛋白。 2 结果 肉眼黄疸消失时间最短2 d ,最长10 d ,平均5 d。本组全 部治愈,无核黄疸发生。 3 讨论 本组资料发现,围产因素、感染因素是早期新生儿病理 性黄疸的主要原因,其次为母乳喂养。而晚期新生儿黄疸的 主要原因为感染及母乳喂养。其结果与以往报告情况大致 相符2 。感染引起新生儿高胆的理论已明确。治疗上主要 是合理应用抗生素,控制感染。围产因素所致高胆,绝大多 数是可以预防的,如加强围产期保健,高危妊娠管理,儿科医 师进产房等预防措施,可大大降低其发生率;单纯母乳喂养 所致高胆在临床上渐被重视,其诊断3 如下: (1) 母乳喂 养或以母乳喂养为主,黄疸在出生后2 d,2 周内出现幵持续 不退。(2) 血清胆红素以未结合胆红素升高为主。(3) 排除 感染、溶血、缺氧、头颅血肿、肝功能障碍及遗传代谢性疾病 所致的黄疸。(4) 停哺母乳后黄疸迅速减轻或消退。母乳性 黄疸的发病机理目前尚不完全明确。早发性母乳性黄疸的 发病机制最近认为是热量摄入不足和喂养频率的减少4 。 正常情况下,胆红素与葡萄糖醛酸结合后,排泄进入胆汁,在 小肠细菌作用下转化为尿胆原,随粪便排出。小肠中存在β - 葡萄糖醛酸苷酶(简称β- GD) 可粘附在胆红素葡萄糖醛 酸联结的酯键,产生未结合胆红素,幵由小肠重吸收进入肠 肝循环。在新生儿,小肠胆红素的代谢较成人复杂,肠道细 菌相对缺乏,尿胆原产生很少,且结合胆红素多为单葡萄糖 醛酸酯,易被分解。肠道β- GD 在新生儿主要来自母乳且活 性很高4 。母乳性黄疸愈后良好,停喂母乳后黄疸迅速减轻 或消退,即使继续喂以母乳,黄疸最终也可以退去。母乳性 黄疸患儿的胆红素可达很高水平,甚至?342μmol/ L ,但至今 未见引起核黄疸的报告。可能的原因仍在探讨之中。我们 mol/ L ,亦未引起核黄疸。故治疗 治疗的1 例胆红素达345μ 上我们采取停喂母乳48,72 h ,以后继续母乳喂养。停喂母 乳期间,采用正确手法挤乳或使用吸奶器以保证乳汁充分分 泌,这在大力提倡母乳喂养的今天有重要的指导意义。 4 参考文献 1 金汉珍1 实用新生儿学12 版1 北京:人民卫生出版社,19971217 2 徐世侠1 早期及晚期新生儿高胆红素血症有关因素分析1 临床 儿科杂志,1995 ,13(2) :98 3 刘 敬1 母乳性黄疸有关临床问题探讨(附51 例分析) 1 临床儿 科杂志,1995 ,13(2) :96 4 李佩红1 母乳性黄疸研究进展,实用儿科临床杂志,1994 ,9 (2) : 109 ( 2002 - 06 - 11 收稿,责任编辑 徐 烨) 武警医学(Medical Journal of the Chinese People’s Armed Police Forces) Vol . 13 No. 09 2002 - 09 出版539 __