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p肾上腺素能受体阻滞剂用于高血压治疗
的中国专家共识
中国医师协会、中国医师协会循证医学专业委员会
近年来发
的大型临床试验如ASCOT和LIFE
研究,以及瑞典学者Lindholm等2005年发表的荟萃
分析,对p肾上腺素能受体阻滞剂(p阻滞剂)在降血
压治疗中的疗效、以及长期使用对糖、脂代谢的影响
提出了质疑。2006年6月英国国家健康和临床优化
研究所(NICE)和英国高血压学会(BUS)共同发布了
《成人高血压治疗指南》的更新版(以下简称英国指
南),提出了“8阻滞剂不再是多数高血压患者的首选
降压治疗药物”,并将B阻滞剂作为第四线的降压药
物,由此在学术界引起了不同的反响。鉴于p阻滞剂
目前在高血压临床治疗中应用非常广泛,而且在冠心
病、心力衰竭的治疗中占有非常重要的地位,国内众
多专家对英国指南有关8阻滞剂的修订给予了高度
关注,并通过广泛讨论达成以下共识。
1 从高血压的发病机制看113阻滞剂应用的合理性
交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患
者血压升高的重要机制之一。表现为中枢交感活性
输出增加、心脏及肾脏的去甲肾上腺素释放增加、肌
肉交感神经张力增加、神经末梢对去甲肾上腺素的再
摄取减少。交感神经系统的激活①首先通过增加肾
血管阻力,促进肾素释放,后者进~步激活肾素一血
管紧张素系统(R.AS);②促进抗利尿激素分泌导致水
钠潴留;③使血管壁的张力和对钠的通透性增加,并
使血管对收缩血管物质的敏感性增加,从而增高外周
血管阻力;④产生对心脏的正性变时、变力作用从而
导致心输出量增加。
B阻滞剂不仅可以对抗交感神经系统的过度激
活而发挥降压作用,同时还通过降低交感神经张力而
预防儿茶酚胺的心脏毒性作用、通过抑制过度的神经
激素和RAS的激活而发挥全面心血管保护作用,包
括改善心肌重构、减少心律失常、提高心室颤动阈值,
预防猝死等。因此,8阻滞剂用于高血压的治疗有着
坚实的理论基础。
2关于8阻滞剂用于治疗高血压的质疑
2.1 2006年英国成人高血压治疗指南关于口阻滞剂
的论述
2006年英国指南明确提出8阻滞剂不再是多数
高血压患者的首选降压治疗药物。该指南推荐:在高
血压患者的初始药物治疗中,对于55岁以上患者,首
选钙通道阻断剂(CCB)或噻嗪类利尿剂治疗,而对于
55岁以下患者,首选ACE抑制剂(ACEI);如果单药治
疗不满意,第二步应采用CCB+ACEI或利尿剂+A.
CEI治疗;第三步将ACEI、CCB和利尿剂三种药物联
合使用;如果三药联合治疗仍然不能控制,考虑采用
第四步治疗,具体措施包括增加利尿剂剂量、换用其
它利尿剂、8阻滞剂或a阻滞剂。同时,英国指南工
作组进行了健康经济模型分析,五类药物的价一效分
析在临床结果方面虽未显示出统计学差异,但p阻滞
剂对卒中事件的影响与其他降压药物相比处于明显
劣势。由此,不推荐8阻滞剂作为高血压的初始治疗
药物。然而,英国指南也同时指出,对于年轻高血压、
存在ACEI/ARB应用的禁忌证、交感神经系统活性明
显升高或怀孕的患者,应考虑使用B阻滞剂。指南还
指出,由于既往13阻滞剂的绝大部分研究数据均来源
于阿替洛尔,而其它8阻滞剂治疗高血压的研究资料
很少,所以将从阿替洛尔得到的结论推广至所有的p
阻滞剂,还存在着不确定性,因此,需要设计良好的应
用其他B阻滞剂治疗高血压的临床研究来更新目前
的指南。
2.2 p阻滞剂与糖、脂代谢
2.阴.滞剂影响糖、脂代谢的确切机制并未被完全
阐明。既往研究显示,p阻滞剂通过阻断陉受体抑制
胰岛素分泌、促进胰高血糖素的释放、促进糖原分解
并减少肌肉组织对葡萄糖的摄取,从而干扰糖、脂代
谢的过程,升高血糖、胆固醇和甘油三酯;但很多研究
显示,_B阻滞剂长期治疗对基线和刺激后的血浆胰岛
素的水平并无显著影响。从理论上讲,p阻滞剂对融
·148· PreventionandTreatmentofCardio-C,8rebral-VascularDiseaseJun20(冯. VoI8. No3
受体的选择性越高,其对糖、脂代谢的影响越小,但随
着用药剂量的增大,选择性p阻滞剂仍然存在剂量依
赖性的fi2受体阻断作用。
3 8阻滞剂临床应用的循证医学证据
英国指南对p阻滞剂治疗高血压的推荐主要基
于Lindholm等2005年发表在Lancet杂志上的荟萃分
析。该文收集了8阻滞剂治疗高血压的20项临床研
究,结果显示,与其它降血压药物相比,B阻滞剂治疗
使卒中的相对危险性增加16%,使2型糖尿病的发
病也显著增加。分析此荟萃结果,有以下几点应予以
注意:①所入选的20项研究中17项为阿替洛尔的临
床研究,仅3项为非阿替洛尔的临床研究,部分研究
(如MRC及MRC—O)为单盲研究;②不合理地剔除了
MAPHY研究,这是一项包括了3234例患者、关于美
托洛尔与利尿剂比较预防高血压患者动脉粥样硬化
的研究,与利尿剂相比较,美托洛尔治疗显著降低了
患者的病死率、心血管猝死及冠心病事件的发生率。
③对荟萃分析中17项阿替洛尔临床研究的分析显
示,与其它降压药物相比,阿替洛尔使卒中的相对危
险陛显著增加达26%,所有原因死亡增加8%;由于
非阿替洛尔的13阻滞剂的临床试验太少,包括卒中在
内的心血管终点的发生率与其它降血压药物相比,并
没有显著差别。实际上,Carlberg等2004年对阿替洛
尔与安慰剂或其它降血压药物比较的荟萃分析已经
显示,阿替洛尔在降血压的同时,并不能减少心血管
事件的发生率和病死率,并指出阿替洛尔不应再作为
抗高血压研究的活性参照药物。因此,从阿替洛尔临
床研究得到的结论,不能类推至其它的13阻滞剂。④
荟萃分析中入选的ASCOT—BPLA研究是13阻滞剂+
利尿剂与ACEI+CCB两种治疗方案之间的比较。研
究结束时仅有14.3%和8.8%的患者分别接受氨氯
地平或阿替洛尔单药治疗,因此该研究并非是113阻滞
剂与其它降压药之间的直接比较。
3.1 8阻滞剂用于治疗高血压
8阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转
归,包括降低病死率、脑卒中和心力衰竭患病率。许
多大规模临床治疗试验,如STOP.H、MAPHY、UKPDS、
CAPP、STOP-2研究,已经提供了充分的证据。国际高
血压学会组织的第一与第二轮的前瞻性BPLrITC荟
萃分析均显示,B阻滞剂在降低血压和降低心血管危
险方面与CCB或ACEI无显著差别。在MAPHY研究
中,对3234例轻中度高血压患者平均4.2年的随访
显示,美托洛尔与利尿剂具有相同的降压疗效,但总
死亡率、心原性死亡和心原性猝死发生在美托洛尔组
显著低于利尿剂组(P均<0.05)。基于B阻滞剂多
年来治疗高血压的大量循证医学证据,国内、外的高
血压治疗指南均将|3阻滞剂推荐作为治疗高血压的
有效药物。
3.2心肌梗死后13阻滞剂的应用
口阻滞剂治疗急性心肌梗死(AMI)的临床疗效更
是被大量的临床研究所证实。来自PAMI、Stent—PA—
MI、Air-PAMI及CADILLAC研究的资料提示,8阻滞剂
用于再灌注治疗之前可以显著降低病死率。因此,各
个国家或地区的指南均将l{3阻滞剂作为AMI患者挽
救生命的一线用药。2004年ACC/AHA指南中指出,
在心肌梗死早期,如果没有禁忌证,无论患者是否接
受溶栓治疗或直接PCI,均应立即给予1:3服|3阻滞剂
(I,A);xt于ST段抬高的AMI患者,特别是出现心动
过速或高血压时,如无禁忌证,可以迅速给予静脉8
阻滞剂(Ⅱ,B)。2004年ESC专家共识也给予了同样
的推荐,并指出B阻滞剂可以缩小梗死面积,减少威
胁生命的心律失常,缓解心绞痛,降低病死率(包括心
原性猝死)。
B阻滞剂在心肌梗死二级预防中的作用也得到
公认。1998年美国心血管协作计划对包括201752
例心肌梗死后患者进行长达2年的随访发现,应用B
阻滞剂长期治疗可降低各组患者的病死率。对包括
3.5万例心肌梗死后存活者的一系列大型、长期研究
进行分析发现,在心肌梗死后患者,p阻滞剂通过降
低心原性死亡、心原性猝死和再发心肌梗死,可使患
者的存活率提高20~25%。对82项随机临床研究
(其中31项经过长期随访)的荟萃分析发现,长期使
用8阻滞剂可以显著降低病死率和心血管事件发生
率,即使是在同时使用阿司匹林、溶栓药物及ACEI
的情况下,获益依然存在。深入分析这些研究可以发
现阳性结果仅出现于普萘洛尔、美托洛尔等脂溶性8
阻滞剂治疗时,而水溶性G阻滞剂如阿替洛尔则未见
此作用。
3.3 J3阻滞剂治疗心力衰竭
B阻滞剂通过抑制过度激活的交感神经系统,减
慢心率,抑制儿茶酚胺的心脏毒性,在数项收缩性心
力衰竭的临床试验中(CIBISII、COPERNICUS和MER—
m盯),均显示B阻滞剂的治疗可使患者的病死率降
低35%。在心肌梗死后合并轻中度左心室收缩功能
受损的患者,p阻滞剂治疗同样能够显著改善患者的
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长期预后。在心力衰竭治疗中,B阻滞剂与ACEI联
合应用已被
能降低心力衰竭的患病率和病死率,
是慢性心力衰竭药物治疗方案中的重要组成部分。
国内外的心力衰竭指南一致推荐,对于无禁忌证
的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、mmAⅡ-Ⅳ
级、稳定的慢性收缩性心力衰竭患者均应使用B阻滞
剂治疗(I,A)。对AMI后左心室收缩功能受损、有或
无症状的心力衰竭患者均应长期使用p阻滞剂,以降
低病死率(I,A)。
3.4预防心原性猝死
动物实验提示8阻滞剂预防心室颤动的作用取
决于进人中枢神经系统的B阻滞剂的量,故脂溶性p
阻滞剂(如比索洛尔、美托洛尔和普萘洛尔)预防猝死
的作用可能优于水溶性8阻滞剂(阿替洛尔)。而脂
溶性的13阻滞剂则已经在高血压、AMI和心肌梗死后
二级预防、慢性心力衰竭等大规模临床研究中被证明
能显著降低患病率和病死率。并且B阻滞剂是唯一
被证明能够降低猝死的药物,其作用是现有其他药物
所不能替代的。
13阻滞剂在心肌梗死和心力衰竭治疗中,对病死
率的降低主要来源于对猝死发生率的降低。Framing.
ham长达26年的前瞻性研究表明,心原性猝死中
90%与心律失常相关,而心律失常性猝死中,80%与
室性快速性心律失常相关。|3阻滞剂抗心室颤动、降
低猝死的机制包括:①使心室颤动阈值升高60%~
80%;②阻断中枢交感神经,使外周交感神经兴奋性
减弱,迷走神经兴奋性增强;③降低心率,稳定心电活
动。
在各种临床指南及治疗原则中都将8阻滞剂作
为心原性猝死的一级和二级预防药物。对于AMI、心
力衰竭、肥厚性心肌病等猝死发生率高的患者,口阻
滞剂是首选的预防心原性猝死的药物。
从上述|3阻滞剂在心血管领域中的广泛应用的
循证医学证据可以看出,脂溶性8阻滞剂具有全面的
心血管保护作用,尤其是预防心原性猝死这一作用是
现有任何药物都不能取代的。抗高血压治疗的目标
不仅是控制血压水平,降低患者心血管事件发生率和
长期的病死率是降血压治疗的最终目的,p阻滞剂
(尤其是脂溶性8阻滞剂)除公认的降压作用外,在心
肌梗死、心力衰竭、猝死预防等方面的疗效已成不争
事实。药物的疗效和安全性需要经历循证医学的考
验,同类药物的理化属性不同,其疗效和副作用可能
会有差异;即使同一药物不同剂型,治疗作用也有不
·149·
同。单纯因为阿替洛尔被证实无心血管保护作用而
取消所有的口阻滞剂抗高血压的一线用药地位是缺
乏科学依据的。
4中国专家的共识与推荐
通过对既往|3阻滞剂用于高血压及其相关疾病
治疗的大规模临床研究的回顾,对近年来临床试验和
荟萃分析的解读,以及对英国NICE/BHS成人高血压
指南的分析,中国专家对B阻滞剂用于治疗高血压达
成以下共识:
4.1 13阻滞剂仍然是临床上治疗高血压有效、安全
的药物,是临床上常用的降血压药物之一。
4.2鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问
,除
一些特殊人群(飞机驾驶员),一般不建议将其作为降
血压治疗的首选用药。
4.3目前使用8阻滞剂进行治疗的患者,如血压稳
定控制,应当继续使用,不宜换药。
4.4 8阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代
的地位,应当首选:快速性的心律失常(如窦性心动过
速、心房颤动)、冠心病(稳定/不稳定型心绞痛、心肌
梗死后)、心力衰竭合并高血压患者;交感神经活性增
高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应
激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循
环动力状态如甲亢、高原生活者等);禁忌使用或不能
耐受ACEI/ARB的年轻高血压患者
4.5在临床用药中,注意尽量选用无内在拟交感活
性、对岛受体选择性较高、或兼有a受体阻断作用的
p阻滞剂,以减少长期用药的不良反应。选择性岛受
体阻滞剂和兼有a受体阻断作用的B阻滞剂不同于
传统非选择性J3阻滞剂,它们对糖、脂代谢的影响、以
及对外周血管的影响相对较小,可以较安全、有效地
应用于糖尿病合并高血压患者。
4.6 B阻滞剂与其它药物的合用在降血压治疗中具
有重要意义。p阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB或a
阻滞剂的联合,不仅能获得协同降压作用,可以抑制
CCB或a阻滞剂引起的反射性交感神经兴奋;从靶器
官保护的角度来讲,8阻滞剂与ACEI或ARB的联合
是目前推荐用于高血压合并冠心病或心力衰竭的标
准治疗,ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可能抵消
8阻滞剂潜在的对糖代谢的不利影响。
4.7在无心力衰竭、心肌梗死的高血压患者,应避免
大剂量j3阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单独联合,以减少
引起糖、脂代谢紊乱的可能性。
·150· PreventionandTmatmgntofCardio-OgmbraI-VaseubrDiseaseJun2000.VoI8. No3
4.8对代谢综合征和易患糖尿病、且无心力衰竭或
心肌梗死或快速性的心律失常(如窦性心动过速、心
房颤动)的高血压患者,以及60岁以上的老年患者
(t-I::不存在第4条中提及的情况),不推荐B阻滞剂
作为初始治疗的用药选择。
5小结
交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之
一,循证医学证据表明B阻滞剂具有明确的降压疗效
和心血管保护作用。荟萃分析显示,阿替洛尔在降低
血压的同时,对心血管事件患病率和病死率的影响不
如其他降压药物,因此,一般不建议将其作为降血压
治疗的首选用药。武断地将阿替洛尔的研究结论推
广到所有的p阻滞剂是缺乏科学证据的。鉴于13阻
滞剂对心血管系统明确的保护作用,在获得进一步研
究证据之前,8阻滞剂仍可作为高血压患者药物治疗
的选择,尤其适用于有心肌梗死病史、心绞痛、快速心
律失常(如心房颤动)及心力衰竭的患者。
参考文献(略)
(本刊编辑部摘自心血管网l却://www.365heart.唧)
(本刊欢迎广大读者就此专家共识发表自己的看法或谈
谈目前临床医生在使用8受体阻滞剂治疗中存在哪些问题)
介绍2008年新版《中国2型糖尿病防治指南》
中对抗血小板治疗的建议
郑海农,蒋爱敏
(浙江省心脑血管病防治研究中心,浙江杭州310013)
早在2004年《中国糖尿病防治指南》中的慢性并发症部分就已提及阿司匹林可应用于糖尿病心血管并发
症的治疗及二级预防。近年来,随着大量循证医学证据的积累,抗血小板治疗已受到越来越多的关注。2008
年新版的《中国2型糖尿病防治指南》中在糖尿病慢性并发症部分单列出一个专题,对糖尿病患者的抗血小板
治疗进行集中和系统的阐述,以便于临床医师全面掌握治疗
。同时,基于国内外循证医学证据,新指南对
糖尿病患者的抗血小板治疗提出了以下具体建议(见表1)。
表1 2008新版《中国2型糖尿病防治指南》抗血小板治疗建议
情况 治疗建议
二级预防
一级预防
其他抗血小板
药物的联合
或替代治疗
21岁以下人群
阿司匹林的
应用问题
具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75—162rr·异/d作为二级预防措施。
心血管危险增高的糖尿病患者应用阿司匹林75—162-r∥d作为一级预防措施,心血管危险包括年龄超过40岁
或合并下列任何一项危险因素:心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿;30—40岁的糖尿病患者,
尤其是伴有其他心血管危险因素的人群,也应考虑阿司匹林治疗。
对于严重和进展性心血管疾病患者,可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。对阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗
凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者,可使用氯吡格雷等其他抗血小板药物作为
替代治疗。
由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增高有一定相关性,因此不推荐此类人群应用阿司匹
林。目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料。
根据2008年版的《中国2型糖尿病防治指南》,中华医学会糖尿病学分会杨文英主任委员等学者推荐一种
临床应用简化方案[1]:
①对于40岁以上、无禁忌证的糖尿病患者推荐使用阿司匹林;
②对于30~40岁有心血管危险因素的糖尿病患者,也应推荐使用阿司匹林;
③对于急性冠脉综合征和冠脉支架置入者,需要早期联合使用阿司匹林和氯吡格雷。
参考文献
[1]杨文英.糖尿病抗血小板治疗新看点.<中国医学论坛报>第34卷,第18期(2006—05—15):C9.
β肾上腺素能受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识
作者: 中国医师协会, 中国医师协会循证医学专业委员会
作者单位:
刊名: 心脑血管病防治
英文刊名: PREVENTION AND TREATMENT OF CARDIO-CEREBRAL-VASCULAR DISEASE
年,卷(期): 2008,8(3)
引用次数: 4次
引证文献(4条)
1.唐红.冯媛媛 β受体阻滞剂在心血管疾病中的临床应用进展[期刊论文]-检验医学与临床 2009(15)
2.杨旸.卢家凯.卿恩明 围术期高血压的认识及处理[期刊论文]-内科急危重症杂志 2009(6)
3.谭宁锋.谭春江 β受体阻滞剂对老年高血压患者生活质量影响的临床研究[期刊论文]-中国现代药物应用
2009(10)
4.戴秋艳 β受体阻断剂在高血压治疗中的地位[期刊论文]-世界临床药物 2009(10)
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_xnxgbfz200803036.aspx
下载时间:2010年6月22日