介入神经放射诊断治疗规范Ⅱ(修订稿)

© 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ·管理与规范 · 介入神经放射诊断治疗规范 Ⅱ (修订稿 ) 中华医学会神经外科分会 　中国医师协会神经外科分会 　中国医师协会神经内科分会 【中图分类号 】　R815; R81611　　　　【文献标识码 】　C (上接第 2卷第 8期第 384页 ) 第 2节 　颅内动静脉畸形 1　适应证 介入治疗的目的 : ①单纯栓塞治愈。②为手 术切除和立体定向放射治疗创造条件。③去除危险 因素 , 降低病变闭塞过程中出血的可能性。④目前 的治疗手段无法从解剖上治愈病变 , 可通过栓塞缓 解症状和降低出血的风险。 目前 , 微导管能够到位的颅内动静脉畸形 , 均 可进行栓塞治疗 , 包括 : ①不能手术的颅内动静脉 畸形 , 患者有明显临床症状。②深部颅内动静脉畸 形、功能区和巨大的脑动静脉畸形。③伴有动脉 瘤、巨大动静脉瘘等。 伴有下列情况 , 应积极尽早治疗 : ①新生儿或 儿童 , 由于颅内高流量动静脉瘘 , 出现心力衰竭。 ②造影过程中 , 血管破裂需要急诊栓塞。③供血动 脉伴有假性动脉瘤或血流相关的动脉瘤 , 动脉瘤逐 渐增大者。④造影显示引流静脉狭窄、淤滞及静脉 呈动脉瘤样扩张。⑤畸形团内有明显动脉瘤。 2　禁忌证 ①全身情况不能耐受麻醉者。②目前介入技术 不能达到治疗目的。③患者和家属拒绝介入治疗。 3　术前准备 311　术前评估和治疗的确定 仔细询问病史和体格检查 , 认真评估病变与症 状、体征的相关性 , 确定栓塞的目的、目标和程 度。术前检查包括 : ①血、尿常规 , 出、凝血时 间 , 肝、肾功能 , 心电图检查等。②CT检查 , 有 50%阳性检出率 ; 对血管畸形的定位有参考意义 ; 呈现高密度点状或蚯蚓状强化影 , 亦可见粗大引流 静脉 ; 可显示钙化灶、出血程度和对脑组织结构的 影响 ; 可发现其他伴随的颅内疾病。 ③MR I、 MRA、 fMR I (建议 ) , 具有特殊的 “流空效应 ”, 检出率可以达到 100%。可大致显示畸形团的结 构 , 确定病灶区与功能区的关系。④ TCD 探测 (建议 ) , 出现收缩期、舒张期高血流频谱 ; 频谱 波形紊乱、增宽和边缘不清 ; 出现反向血流 , 同时 伴有对侧或患侧低流速的频谱 ; 压颈试验异常。⑤ 血管造影为确诊性检查 , 所要了解的内容包括 : a1 明确病变部位是否与患者临床症状、体征相吻合。 b1供血动脉的支数、是否为主要供血动脉、是否 伴有血流相关动脉瘤。 c1颅内动静脉畸形血管构 筑学分类 : 终末性供血、穿支性供血或高流量动静 脉瘘 ; 畸形团结构属于幼稚型、弥散型、瘘型还是 混合型 ; 畸形团内是否伴有动脉瘤。 d1引流静脉 的数量、途径及深、浅 , 引流静脉是否伴有异常 , 如狭窄、扩张及动脉化的静脉瘤等。 e1动静脉循 环时间。 f1是否有颈外动脉参与供血。 312　术前用药 病变位于功能区皮质 , 以癫痫发病者 , 建议给 予抗癫痫治疗。 4　操作方法 411　栓塞材料 5～8 F导引导管、血流导向微导管、导丝导引微 导管、与微导管配套的微导丝 ; 导管塑形器 (如蒸汽 壶、电吹风等 ) ; 液态栓塞剂及其显影材料 (超液化 碘油、碘苯酯、钽粉等 ) ; 可脱性球囊及输送系统 ; 可控解脱弹簧圈和解脱系统游离弹簧圈等。 412　栓塞要点 41211　术中管理 : ①建议使用气管插管全身麻醉 , 尤其对不能配合的患者和患儿 ; 也可选择神经安定 镇痛麻醉。常规行心电图、血压、氧饱和度监测。 ②一般选择经股动脉途径。血管迂曲者 , 可选择其 他途径 (如颈动脉、肱动脉和桡动脉等 )。③为防 止栓塞后血流动力学变化而导致出血 , 栓塞前要控 制性降低血压 10% ～20%。对于巨大颅内动静脉 畸形一次栓塞超过 30%者 , 或引流静脉不畅者 , 尤其应控制性降低血压。 41212　微导管技术 : 根据血管构筑学 , 可选择漂 浮导管或导丝导引导管。①漂浮导管 , 选择适当 ·724·中国脑血管病杂志 2005年 9月 18日第 2卷第 9期　Chin J Cerebrovasc D is, Sep1 18, 2005, Vol12, No19 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 的血流导向微导管。对供血动脉迂曲或血流较小 , 导管难于到位者 , 可采用柔软导丝辅助及以下措 施 : 导引导管内快速推注等渗盐水 ; 颈内动脉供血 时 , 压迫对侧颈动脉增加血流 ; 微导管头端重新塑 形 , 改变原有曲度 ; 微导管内推注等渗盐水 , 调整 微导管头端的位置。②使用导丝导引微导管时 , 要 防止导丝或导管刺破血管。微导管尽可能进入畸形 团内栓塞。微导管到位后 , 要反复多角度超选择造 影 , 尽量避免栓塞正常血管。 41213　栓塞过程 : ①根据超选择的血管畸形团 结构和血流速度 , 选择注胶的浓度和速度。②栓 塞应该在路径图、减影或高清晰的透视下进行 , 术中根据栓塞物的走行和凝聚 , 调整注胶的速度 和持续时间。③在血管畸形团没有完全闭塞前 , 尽量避免栓塞引流静脉。④根据栓塞剂的类型、 浓度和供血动脉的结构 , 决定在供血动脉中栓塞 剂的返流长度、拔管时间和速度 , 以及是否将导 管留置体内。⑤高流量的动静脉瘘 , 可以结合球 囊、弹簧圈进行栓塞。理想的栓塞影像结果是畸 形团被完全、永久地闭塞 , 而正常的动静脉没有 闭塞。若单纯栓塞供血动脉 , 对血管畸形的永久 闭塞没有意义。 5　注意事项 ①术前有癫痫病史患者 , 术后继续服用抗癫痫 药物。②术中闭塞大的动静脉瘘、高血流病变及巨 大动静脉畸形 , 一次栓塞超过 30%者 , 应该控制 性降低血压 24～48 h。③微导管到位后 , 行超选择 造影时 , 应该反复多角度观察 , 确认被栓塞区域内 无正常供血动脉 , 然后方可栓塞。 6　并发症 见表 2。 7　备注 711　疗效判定 ①痊愈 : 病灶消失 , 神经系统症状恢复正 常。②好转 : 病灶大部分消失 , 原有症状明显 减轻 ; 畸形团的大小缩小至可以手术治疗或立 体定向放射治疗。③未愈 : 不能栓塞或栓塞后 症状加重。 712　分型 71211　按部位分类 : 见表 3。 71212　按大小分类 ( Yasargil, 1988年 ) : ①隐匿 型。②隐蔽型。③微型。④小型 , 直径 1～2 cm。 ⑤中型 , 直径为 2～4 cm。⑥大型 , 直径为 4～6 cm。 ⑦巨大型 , 直径 > 6 cm。 71213　按血管造影分类 : ①丛状 : 仅在动脉期 可见 ; 在所有分期中均可见 ; 仅在静脉期可见。 ②丛状和瘘性混合 : 丛状 >瘘性 ; 丛状 =瘘性 ; 丛状 <瘘性。③瘘性 : 动静脉瘘伴有很小的丛 状颅内动静脉畸形 ; 简单直接的动静脉瘘 , 仅 在动脉期可见。 表 2　栓塞治疗颅内动静脉畸形并发症的原因及预防与处理 ·824· 中国脑血管病杂志 2005年 9月 18日第 2卷第 9期　Chin J Cerebrovasc D is, Sep1 18, 2005, Vol12, No19 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 表 3　颅内动静脉畸形部位及病变累及范围 (Yasargil, 1988年 ) 713　分级 见表 4。 表 4　Spetzler～Martin颅内动静脉畸形分级记分表 714　血流动力学 ①动脉的低流入压。②静脉高流出压。③血液 分布异常。④“盗血 ”现象。⑤正常脑灌注不足。 ⑥自动调节功能受损。 715　临床表现 颅内出血、癫痫、头痛、神经功能缺损、颅内 杂音、智力减退、眼球突出、视盘水肿及心血管系 统损害等。 第 3节 　硬脑膜动静脉瘘 1　适应证 介入治疗的目的 : ①单纯介入治疗可以治愈本 病。②缓解症状。③栓塞与手术和 (或 )立体定向 放射治疗相结合。 有以下情况需要积极治疗 : ①有脑出血史。② 难以忍受的颅内杂音。③进行性神经功能障碍。④ 有局部压迫症状。⑤颅内压增高。⑥有潜在的颅内 出血、神经功能障碍风险。 急诊处理适应证 : ①有皮质静脉引流伴出血。 ②伴有多发静脉和静脉窦血栓形成或明显扩张。③ 海绵窦、颅中窝、颅前窝病变 , 引起视力恶化。④ 颅内压增高或渐进性神经功能障碍。 2　禁忌证 ①全身情况不能耐受麻醉。②目前介入技术不 能达到治疗目的。③患者和家属拒绝介入治疗。 3　术前准备 311　充分了解症状、体征与病变的关系 ①意识状况。②颅内压和脑积水程度。③海绵 窦区的病变要检查眼部体征。 312　术前检查 31211　CT和 (或 ) CTA: ①可发现脑白质水肿、 脑积水及异常增粗的血管影。②提示静脉窦的异常 扩张。③发现颅内出血。④提示伴发的异常 , 如骨 质异常等。 31212　MR I和 (或 ) MRA: 显示同 CT和 (或 ) CTA, 但分辨率高。 31213　血管造影 : 全面脑血管造影 (包括颈外动 脉造影 ) 为确诊性检查。检查内容包括 : ①瘘口 的位置。②供血动脉 , 是否颈内、外动脉联合供 血 ; 供血来源于双侧还是单侧。危险吻合 : a1脑 膜中动脉与眼动脉在眶上裂吻合 ; b1颌内动脉通 过脑膜中动脉、脑膜副动脉海绵窦分支及圆孔动 脉与颈内动脉海绵窦段的吻合 ; c1咽升动脉与椎2基底动脉之间的吻合 ; d1枕动脉 C1、C2段与椎 动脉相吻合。③引流静脉及静脉窦的情况 , 扩张 ; 发育不良 ; 狭窄、闭锁或血栓形成。④整个脑循 环时间。⑤有无伴随的异常 , 如脑动静脉畸形 ; 颌 2面部动静脉畸形 ; 硬膜内、外动脉瘤 ; 多发动 静脉瘘 ; Rendu2O sler2W eber综合征 ; 颅骨动静脉 ·924·中国脑血管病杂志 2005年 9月 18日第 2卷第 9期　Chin J Cerebrovasc D is, Sep1 18, 2005, Vol12, No19 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 畸形等。 4　操作方法 411　栓塞材料 4～8 F导引导管 , 血流导向微导管 , 导丝导引 微导管 ( 10、 14、 18 ) , 微导丝 0118 ～ 0136mm ( 01007 ～ 01014 inch ) ; 液 态 栓 塞 剂 ( NBCA、 IBCA、Onyx系统 ) , 显影剂 (超液化碘油、碘苯 酯、钽粉 ) ; 可脱性球囊及输送系统 (目前有Magic 系列 ) ; 可控解脱弹簧圈和解脱系统 (目前有 GDC、Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统 , 水膨胀圈系统等 ) , 游离弹簧圈等。微粒 ( 200～ 700μm ) , 丝线 , 干燥硬膜等。 412　栓塞途径及要点 41211　栓塞途径 : 经动脉、静脉、动静脉联合 栓塞。 41212　栓塞要点 : ①经动脉途径栓塞 , a1微导管 尽可能靠近瘘口 , 栓塞瘘口 , 达到解剖治愈 ; 姑息 治疗 , 可以闭塞供血动脉。 b1颈外动脉的分支容 易痉挛 , 导丝导管要尽量柔软 , 操作要轻柔。 c1 注意危险吻合及血管变异。②经静脉途径栓塞 , 靶 区要致密、充分地填塞 , 防止有残余引流 ; 尽量保 持正常引流静脉通畅 ; 经颈静脉途径无法到位者 , 可以采用切开眼上静脉、钻孔上矢状窦、横窦直接 穿刺技术。 5　并发症 ①眼静脉血栓形成及其延续使眼部症状加重 , 多见于海绵窦区硬脑膜动静脉瘘 (DAVF) 栓塞 后。可给予激素和抗凝治疗。②脑出血 , 多见于正 常的脑静脉回流受阻 , 或者残余血流向皮质倒灌。 应酌情给予药物和手术治疗。③脑缺血 , 多见于栓 塞物通过危险吻合血管进入正常脑血管。酌情给予 药物和手术治疗。④脑神经麻痹 , 多见于脑神经的 营养血管被栓塞 ; 使用颗粒栓塞颈外供血动脉时 , 颗粒直径必须 > 100μm。应给予扩张血管治疗。⑤ 脑肿胀或静脉性脑梗死 , 多见于正常静脉栓塞。如 有正常引流静脉回流的静脉窦不可栓塞。⑥颈外动 脉栓塞后局部疼痛 , 可给予对症治疗。 6　备注 611　发病机制 ①静脉窦闭塞 , 原因为激素失调、血栓性静脉 炎、创伤、肿瘤、医源性损伤、静脉发育不良、邻 近有高血流病变、静脉淤血、窦内血栓形成。②动 脉高压。③基因突变。 612　分类 61211　根据瘘口的部位分类 (Herber) : ①颅后窝硬 脑膜动静脉瘘。②颅中窝硬脑膜动静脉瘘。③颅前窝 硬脑膜动静脉瘘。④海绵窦旁硬脑膜动静脉瘘。 61212　根据引流静脉 (D jindjian) 分类 : ①引流 到硬脑膜静脉窦或脑膜静脉。②引流到硬脑膜静脉 窦 , 逆行充盈皮质静脉 , 该型脑白质深部的髓静脉 多扩张 , 长期可引起颅内高压。③直接引流到皮质 静脉 , 是蛛网膜下腔出血的主要原因。④伴有硬脑 膜或静脉湖 , 常出现占位效应。 61213　Cognard (1995年 ) 分类 : Ⅰ型 , 引流到硬 脑膜静脉窦 , 血液为顺流 , 无明显症状。Ⅱ型 , 引 流到硬脑膜静脉窦 , 如血液为逆流 , 为 Ⅱa型 ; 血 液逆流到皮质静脉 , 为 Ⅱb型 ; 两者同时存在为 Ⅱ a + Ⅱb型。20%颅内高压 , 10%颅内出血。Ⅲ型 , 直接引流到皮质静脉 , 无静脉扩张。颅内出血发生 率为 40%。Ⅳ型 , 直接引流到皮质静脉 , 伴有静 脉瘤样扩张 , 颅内出血发生率为 65%。Ⅴ型 , 引 流入脊髓的髓周静脉。50%出现脊髓症状。 61214　Borden (1995年 ) 分级 : Ⅰ级 , 直接引流 入脑膜静脉或静脉窦。Ⅱ级 , Ⅰ级 +皮质静脉引 流。Ⅲ级 , 仅有皮质静脉引流。 613　临床症状 ①颅内杂音 ( 67% )。②头痛 ( 50% ) , 原因 为颅内压增高所致 ; 扩张的硬脑膜动静脉对脑膜的 刺激 ; 少量的硬膜下或蛛网膜下腔出血 ; 皮质静脉 引流。③蛛网膜下腔出血 ( 20% ) , 与皮质静脉引 流有关。④颅内压增高 , 原因为静脉窦压力升高 , 影响颅内静脉和脑脊液的吸收 ; 继发性静脉窦血栓 形成 ; 巨大的硬膜下静脉湖占位效应 ; 交通性脑积 水。⑤神经功能障碍。⑥癫痫。⑦脊髓功能障碍 , 颅后窝 DAVF向脊髓表面引流。⑧其他 : 如心脏功 能受损等。⑨小儿 DAVF临床特点为高流量 (交通 性脑积水 )、静脉湖 (非交通性脑积水 , D jindjian Ⅳ型 )、心功能不全、皮质萎缩及预后较差 , 死亡 率为 67%。 614　与部位有关的主要临床表现的发生率 (Las2 jaunias, 1987年 ) 见表 4。 第 4节 　头颈部动静脉瘘 主要包括外伤性头颈部动静脉瘘 , 特别是外伤 性颈内动脉 2海绵窦瘘、椎动静脉瘘 , 也包括其他 原因造成的动静脉瘘。下列规范以外伤性颈内动脉 ·034· 中国脑血管病杂志 2005年 9月 18日第 2卷第 9期　Chin J Cerebrovasc D is, Sep1 18, 2005, Vol12, No19 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 表 4　与部位有关的主要临床表现的发生率 (% )2海绵窦瘘为例 , 其他部位病变可参照。 1　适应证 发现动静脉瘘 , 均需治疗。 急诊适应证 : ①视力在短时间内急剧下降、眼 部症状逐渐加重、眼内压 > 40mm Hg。②急性脑缺 血造成偏瘫、意识障碍。③颅内血肿。④海绵窦假 性动脉瘤伴有或不伴有鼻衄。⑤伴有皮质引流。 2　禁忌证 全身情况不能耐受治疗 , 或患者和家属拒绝介 入治疗。 3　术前准备 311　术前检查 31111　常规全面体格检查 , 特别强调眼部症状。 31112　全脑血管造影 : 属于确诊性检查。必须有 以下影像 , ①患侧颈内动脉造影正、侧位像。②患 侧颈外动脉造影侧位像。③压迫患侧颈动脉时 , 对 侧颈内动脉造影正位像。④压迫患侧颈内动脉时 , 椎动脉造影侧位像。 目的是 ①明确瘘口位置。②全面了解脑血流动 力学改变 , 是否有 “全盗血 ”现象。③了解侧支 循环状况、W illis环、颈外动脉及其软膜的侧支循 环。④伴随血管病变或血管变异 , a1颈内动脉瘘 口近端、远端或瘘口部位是否伴有假性动脉瘤。 b1 其他动静脉瘘。 c1多发性动脉瘤。 d1其他动脉性 疾病 , 如动脉粥样硬化、狭窄、血管发育不良等。 e1血管变异 , 如原始动脉。⑤静脉引流情况。 31113　CT、MR I、MRA检查 : 不能显示瘘口的位置 , 但可以提示以下征象 , ①伴随损伤 , 如颅骨骨折、脑 损伤或颅内血肿等。②眼部情况 , 如突眼程度、眼上 静脉增粗和眼外肌淤血情况。③海绵窦强化。 312　术前治疗 ①眼部护理 , 防止角膜溃疡。②鼻衄患者需行 鼻腔填塞、压迫患侧颈动脉 , 并注意抗休克治疗。 4　操作方法 治疗途径 : 通过动脉、静脉、动静脉联合进行 治疗。 411　经动脉途径 一般选择经股动脉入路。特殊病例 , 可选择经 颈动脉入路。 41111　材料准备 : 6～8 F导管鞘 , 6～8 F导引导管 ; 首选可脱性球囊及输送系统 ; 等渗造影剂 200ml; 导 丝导引微导管、微导丝 ; 液态栓塞剂、显影剂 ; 可控 解脱弹簧圈和解脱系统 , 游离弹簧圈等。 41112　栓塞要点 : ①全身肝素化 , 根据瘘口大小及海 绵窦状况 , 选择适当型号的球囊。②必须确认球囊位 于海绵窦内 , 方可解脱。③当瘘口过大 , 需选用多个 球囊闭塞瘘口时 , 第 1个球囊应尽可能放远 , 给第 2 个球囊留出空间。④避免栓塞球囊移位 , 由于引流方 向的改变 , 引起眼部或脑部症状急剧加重。⑤只有单 支引流静脉者 , 海绵窦腔过大时 , 可将球囊置于引流 静脉近端。⑥若瘘口过小 , 可选择适当微弹簧圈栓 塞 , 最好选择带纤毛弹簧圈。 412　经静脉途径 41211　适应证 : ①瘘口小或多发 , 经动脉途径导 管无法到位者。②瘘口位于死角或颈内动脉迂曲。 ③经动脉球囊部分栓塞。④多种原因导致球囊闭塞 瘘口近端颈内动脉 , 而远端血流逆向充盈瘘口。 41212　栓塞途径 : ①颈内静脉 →岩下窦 →海绵窦。 ②眼静脉 →海绵窦。 41213　栓塞材料 : 6～8 F导引导管、导丝导引微 导管 ( 10、 14、 18 )、微导丝 0118 ～ 0136 mm (01007 ～ 01014 inch ) ; 液 态 栓 塞 剂 ( NBCA、 IBCA、Onyx系统 )、显影剂 (超液化碘油、碘苯 酯、钽粉 ) ; 可脱性球囊及输送系统 (目前有 Mag2 ·134·中国脑血管病杂志 2005年 9月 18日第 2卷第 9期　Chin J Cerebrovasc D is, Sep1 18, 2005, Vol12, No19 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net ic系列 ) ; 可控解脱弹簧圈和解脱系统 (目前有 GDC、Matrix系统、EDC系统、水解弹簧圈系统、 水膨胀圈系统等 ) ; 游离弹簧圈等。 41214　栓塞要点 : ①双侧穿刺 , 预备动脉通道 , 造 影观察 , 全身肝素化。②操作轻柔 , 避免静脉壁损 伤。③弹簧圈填塞力求致密。④血流速度快 , 致弹簧 圈不稳定时 , 可经颈内动脉放置不可脱球囊 , 以阻断 血流。⑤若弹簧圈填塞不够致密 , 造影显示还有残余 引流时 , 可使用 NBCA在弹簧圈间隙内注射。⑥直接 穿刺眼上静脉一般较困难 , 需要有的医师直接切 开暴露。⑦如果选择眼上静脉作为栓塞途径 , 条件是 眼静脉要充分动脉化 , 一般距病变形成至少 3个月。 ⑧穿刺成功后要快速操作 , 在最短的时间内完成栓 塞 , 避免眼静脉结扎后眼内压的急剧升高。 413　动静脉联合治疗 对于复杂的病变 , 可能要联合两种方法 , 才能 达到治疗目的。 414　术后处理 ①球囊解脱后应立即正、侧位摄片 , 球囊 大小、位置 , 作为术后复查的参照。②卧床 24～36 h, 避免头部剧烈转动和恶心、呕吐 , 以防 球囊移位。③术后 1周适当使用镇痛、镇静药物 , 防止由于球囊占位引起剧烈头痛。④“全盗血 ” 者闭塞瘘口后 , 应该绝对保持镇静 , 给予控制性低 血压和扩容。 5　并发症 ①脑神经瘫痪 : 一般在 2～5周后恢复。②假性 动脉瘤 : 一般不需要处理。但应积极治疗有症状的假 性动脉瘤。③球囊早脱 : 比较少见 , 可对症治疗。④ 过度灌注 : 控制性降低血压。⑤栓塞球囊移位 : 由于 引流方向的改变 , 引起眼部或脑部症状急剧加重。 6　备注 611　发病机制 任何原因致使海绵窦段颈内动脉或其分支破裂 都会导致直接动静脉瘘 , 如 ①直接或间接头部外 伤 , 伴有或不伴有颅底骨折。②火器伤致颈内动脉 挫伤或撕裂。③眼眶穿刺伤。④医源性创伤 : 如针 刺或射频治疗、导管导丝损伤、经蝶窦手术、颈内 动脉内膜剥脱术。⑤微小创伤 : 如喷嚏、呕吐等 , 使海绵窦段及其分支存在动脉瘤破裂或先天性发育 不良的动脉破裂。⑥炎症及脑动脉粥样硬化。 612　病理分型 ①Parkinson ( 1967年 ) 分型 : Ⅰ型 , 颈内动 脉本身破裂 ; Ⅱ型 , 颈内动脉分支破裂。②Barrow (1985年 ) 分型 : a1颈内动脉与海绵窦直接相通。 b1颈内动脉通过脑膜支与海绵窦相通。 c1颈外动 脉脑膜支与海绵窦相通。 d1颈内动脉与颈外动脉 都通过脑膜支与海绵窦相通。 613　临床表现 ①眼部症状 : 视力丧失 ( 50% ～54% ) , 波动 性突眼 (88% ) , 上眼睑下垂 (85% ) , 第 Ⅲ、Ⅳ、 Ⅵ对脑神经麻痹 (分别为 68%、50%、85% ) , 球 结膜水肿 (59% ) , 球结膜血管扩张 (100% ) , 眶 部杂音 ( 85% ) , 眼睑肿胀 ( 47% ) , 静脉视网膜 病 (38% ) , 眼内压增高 (79% ) 及疼痛 (100% ) 等。②血管杂音 : 主要与引流方向有关 , 可出现于 患侧或对侧额、颞、耳后等部位。③神经功能障 碍。④鼻衄及颅内出血。⑤头痛。⑥同时伴随的创 伤有脑挫伤、脑内血肿、硬膜下或硬膜外血肿、骨 折 (颅底、眼眶、视神经管、蝶窦及颅面部 )、软 组织损伤、颈部创伤及身体其他部位的骨折。 614　疗效判定 ①治愈 : 瘘口完全填塞 , 眼部症状恢复正常 , 杂音消失 , 神经功能障碍逐渐恢复。②好转 : 瘘口 部分填塞 , 眼部症状及其他症状改善。③未愈 : 栓 塞失败 , 症状持续存在或加重。 (未完待续 ) (上接 418页 ) 　　问焦点在于以下两点 : 以何造影征象作为近乎全闭 塞的标准 ? 对近乎全闭塞的患者手术适应证应如何掌握 ? 作者认为对高危颅内动脉狭窄的患者 , 不宜将造影检查与 支架置入术分开进行 , 因为造影检查可能造成病情加重 , 以致丧失手术机会。如条件允许 , 应先行 CTA检查。造影 检查发现狭窄段近乎全闭塞时 , 应于造影晚期观察 “闭塞 段 ”是否有少量造影剂快速通过或潴留 , 并以此为根据 , 决定是否施行手术。“闭塞段 ”未见有造影剂快速通过或潴 留时 , 可用微导丝及扩张球囊尝试通过 “闭塞段 ”。对于此 类高危患者 , 如无其他有效的治疗方法时 , 可考虑尝试行 血管成形术。 (收稿日期 : 2005206203) (本文编辑 : 张学锋 ) ·234· 中国脑血管病杂志 2005年 9月 18日第 2卷第 9期　Chin J Cerebrovasc D is, Sep1 18, 2005, Vol12, No19