无足背动脉足趾移植再造拇手指方法的探讨

无足背动脉足趾移植再造拇手指的探讨 无足背动脉足趾移植再造拇手指方法的探 讨 中国矫形外科杂志1997年6月第4卷第3期(总第15期) 经统计学处理.两组重,中,轻度患者在疗效上有显着性差异 (尸<0.01). 骨折愈合后分别作了3,24十月的观察,其中大多无异 常,5l例足外恻有轻度疼痛(均系关节内骨折),45例步行或 内翻时疼痛,但随着随访时间的延长.疼痛逐渐减轻.直至完 全消失.本组未见有足弓变化的病例. 寰1包扎石膏组与对照组的疗效比较 组剐病情倒数4周痊愈5周6周>6周 2口 歹 ?209? 腱附着部的撕脱骨折.亦可因第5跖骨基底部位于足外缘的 最外侧,故直接外力作用可引起骨折.因此.该处骨折无需超 关节将整个小腿固定.把足踝部确实固定足以维持骨折端的 稳定. (2)足外侧弓的生理状态主要依靠腓骨短肌与腓骨第三 肌和该部的一些韧带的张力来维持.当骨折时,局部疼痛导致 这种支持作用减弱.在全足负重时足的外侧弓弹力降低,前足 无力.所以.采用足外翻位短靴石膏固定.并使石膏维持足弓 的正常形态,足部的骨酱肌及韧带也保持一定的均衡状态,对 足部功艟的恢复是十分重要的. (3)由于石膏装上走铁,患者可以早期下地负重,从而加 速骨折血合和功能恢复.大大减轻了工作,体现出动静结 合.筋骨并重.医患配合的治疗原则. 临床已达禽合者.即使x光片显示骨折线仍有间隙,也 不必作长期石膏固定.可通过适当的功艟锻炼,中药四肢冼方 的熏洗,弹力翱带的局部制动.结合早期的生理负重,减少肌 肉韧带的挛缩,逐渐达到骨性愈合,这样从根本上避免了 sudeck氏萎缩的发生. 本组的研究表明.外翻位短靴石膏固定法对治疗第5跖 骨基底部骨折是一种行之有救.使用简便.病人痛苦少,恢复 —/ 兰兰壬坚周祥吉王仝武王刚 自1966年扬东岳等首创游离第2足趾移植再造拇指获 得成功以来.已经广泛应用于各种拇手指缺损的再造,但是第 1跖骨背动脉的变异仍是导致手术失败的重要因素.因此对 第1跖骨背动脉的解剖变异及其处理方法进行了探入细致的 研究.找到了一些行之有效的处理方法".但遇足背动脉缺损 时,如何进行处理方艟获得移植足趾的成活,仍是在研究的问 题,趾动脉吻合再造拇手指是方法之一.作者自1977年9月 ~ 1966年4月共行躅甲瓣及足趾移植再造拇指464倒,成活 率100,其中足背动脉缺损18倒(3.8),本文对无足背 动脉足趾移植再造拇手指的方法进行探讨如下: 1临床资料 l8例2O指中男l5例,女3倒.年龄14~31岁(平均23 岁).手部伤因:辗挫伤15例.电锯伤3倒.伤后至手术时间 3,25个月(平均6.5个月).指缺损面,掌指关节处lO倒, 近节指骨处8倒.单指l5倒,2指3例.拇指10倒,食指3 例.食,中指1倒.食,中,环指4倒.第2趾再造拇指lo 例,食指4倒,第2,3趾再造中环指4倒.术前于足背动脉 正常的解剖部位及整个足背,通过触摸及超声多普勒血流仪 检测,证实无足背动脉.手术时再常规探查足背动脉,确诊足 背动脉缺损及缺损的最高位置,形态学.常规切取第2趾或第 2,3趾.采用3种方法重建动脉血供,术后再造手指血运好, 获得全部成活.随访l,3年,其外现与功能恢复情况类似吻 合足背动脉的拇指再造,病人颇感满意. 2手术方法 2.1足背部.S"形切口解剖出足背静脉弓或大隐静脉I切 开足背深筋膜,于躅短伸肌深面探查足背动脉,一般胫前动脉 ?作者单位解放军第89医院垒军剖伤骨科中心,261200潍坊市 1.30) 经过小腿横韧带分出趾短伸肌之后.即足背动脉缺损,在足背 动脉残端部.似马尾状2,4细支散向远端终止在跗骨,与足 趾血供无联系,足背其他部位也无类似足背动脉替代. 2.2足趾血管的显露 于足趾跖面切口两德找到趾固有动辣及神经,直枧下沿 血管神经由远端向近端游离.结扎走向邻趾的趾固有动脉,神 经作柬间分离,保留邻趾分支.游离趾底血管神经柬达足够长 度,必要时至足底血管神经弓.切取第2趾时游离并切取第 1,2跖底动脉神经.切取第2,3趾时游离并切取第1,2,3 跖底动脉神经.截趾平面根据再造拇手指的长度确定.多数行 跖趾关节离断,不切取跖骨头,少数在近节趾骨切断. 2.3重建血循环 将足背静脉弓或太隐静脉引至手背或鼻咽窝处,与头静 脉行端端吻合.动脉亦采用端端吻合,其对接的方法有3种 ?第1跖底动脉?拇主要动脉或第1指总动脉,第2跖底动 脉?第2指总动脉.第3跖底动脉?第3指总动脉.@第1跖 底动脉+静脉移植?拇主要动脉或第1指总动脉.第2跖底 动脉+静脉移植?第2指总动脉.第3跖底动脉+静脉移植 ?第3指总动脉.?第1,2跖底动脉或第1,2,3跖底动脉 +Y形静脉移植(Y形静脉端与其中两跖底动脉吻合)?腕部 桡动脉. 3讨论 3.1应用解剖 足背动脉续于胫前动脉.在内外踝连线中点下方.改称足 背动脉,其干长6.5~8cm.直径2,3.5ram.足背动脉饭细 或缺如者6.7?,Hudey(1941)解剖了200只足.12细 三 —基 ?2lO?中国矫形外科杂志1997年6月第4卷第3龃(总第1亘 小到几乎不存在,徐恩多(1981)200只足中缺如者5.Holi~全部成活的".(3)当拇指主要动脉,指总动脉缺损,掌弓动 hdey~d为6,本组缺如者占3.B.脉破坏时,跖底动脉通过长段Y形静脉移植与腕部桡动脉对 相反跖底动脉从血管起源及走行位置均较足背动脉及跖接,方法较复杂+但扩大了适应证,使更多患者能用足趾移植 底动脉尽管起点直径较跖背动脉细,但到第2,3趾的趾固有足趾移植行拇,手指再造时动脉的配对:(1)拇指再造 动脉的直径均较跖背动脉粗,平均lmmm.可保证移植足趾第2趾的第1,2跖底动脉拇主要动脉及第1指总动脉或掌 的血供.另外跖底动脉走行在跖骨或足底内在肌表面.不像第浅深弓动脉(2)食指再造:第2趾的第1,2跖底动脉第 1跖背动脉变异时,走于肌肉探面甚至跖骨间探面,因此游离1,2指总动脉或桡动脉.(3)食中指再造:第2,3趾的第1, 跖底动脉较跖背动脉容易.足趾的血供主要来自趾固有动脉,2,3跖动脉第1,2,3总动脉或桡动脉术中尽量多吻合 而趾固有动脉来自跖底动脉.选用跖底动脉作移植的供血动动脉,使移植趾具有丰富的血供,利于足趾的成活m; 在足背动脉缺损时,能保证移植足趾的成活.1顾玉末,吴敏明,郑忆柳,等?足趾移植术中血管的变异厦处理一 3.2血管对接方法的选择中华外科杂志,1985t2321. 通常足趾移植为吻合足背动脉建立血供,囡足背动脉直2钟世镇主编?显徽外辩解剖学?第1版,北京:卫生出版社'1984, 誓翼皇,毫烹曼芝.褚41晓.朝,黄耀器,刘亚平.等.逆行游离跖底动脉为蒂的足趾游苎譬孝堂 :兰!鏊孝呈兰苎者.磊重手嘉南临厦主茹;:;井科倒拇指缺损,固足背动脉缺损改用桡骨皮瓣转移再造,术后外1.们.…1. 形及功能均劣于足趾移植,圆此研究了吻合跖底动脉的足趾4王成琪,范启申,张尔坤,等. 足趾移植再造拇指和手指275倒 移植.结合本组的应用,跖底动脉与受区动脉对接方法的选择.中华显微外科杂志,1993,2,104. 如下(1)当跖底动咏与拇指主要动咏或指总动咏的长度足够5葩启申主编现代手外科显徽手术学.第1版,北京.^民军医 单,成功率高,是建立血供的最佳选择.(2)当跖底动脉与拇6范启申?王成琪-影响断指再植成活固案的探讨?中华骨科杂志, 指主要动脉或指总动棘长度不足时,采用静脉移植对接的方1987,7t3)190? 法.由于移植的是小静脉,血管直径小,吻合口的增加,使吻(收稿:996.一o8修回1996-11-04) …泐—孺'…应用 Ender钉治疗内固定失败的股骨干骨折, 420 自1988年6月,1994年12月,我科收治股骨干骨折内 固定失败者48例.采用多根Eender氏钉重新内固定与植骨. 同时加做膝关节松解效果良好. 1临床费辩 本组48倒,其中男36例,女12例,年龄18,49岁.平 均32.6岁股骨近段骨折15倒,中段27例,远段6倒内 固定材料普通钢板26倒,国产加压钢板l2倒,V形髓内针 4倒.梅花针3侧,Endez氏钉3倒.43倒做过一次手术t5 倒做过二次手术,术后固定方法包括石膏托,骨牵引及皮牵 引.患者于伤后4,lO个月来院就诊,x光片示骨不连接32 例(其中21倒合并成角,2例伤口感染形成骨髓炎),畸形愈 合l6倒(其中4例有15,2.5cm短缩)膝关节活动范围25 , 85,平均46.2.. 2手术方法 原切口取出内固定物.畸形愈合者行切骨矫形,打通髓腔 启打人多根E~der氏钉.由转子问窝逆行打出,折顶复位后 顺行打入远端骨髓腔.并取髂骨植骨.骨不连者固定方法相 同,要注意彻底清除断端周围的瘴痕组织,改善局部血运,使 植骨更易成活.术中还要注意以下几点:(1)惨整骨折断端时 作者单位:河北医科大学第三临床医学院骨科,050051石家庄 如造成骨长度丢失,可取大块垒厚髂骨做成骨环,植入断端之 间,这伴可弥补丢失的长度1,15cm(2)如骨折处位于股 骨远端,可将Eender钉弯向不同的方向,使其远端散开进入 股骨髁.能起到一定的抗旋转作用.(3)对伤口感染形成慢性 骨髓炎者,在取出内固定后,要清除炎性肉芽组织,抗生素盐 水冲洗,伤口愈合后3个月再行内固定及植骨. 固定完毕后,对膝关节活动受限教轻者可用手法捡解,一 般可屈至90.,n;膝关节严重受限则行股四头肌成形术, 本组共6倒.术后髌骨牵引,以延长挛缩的股四头肌". 3结果 术后随访12--24个月,平均14个月3个月内骨折愈合 者33倒,3,4个月内愈合9倒其余6例在术后4,6个月 愈合.膝关节活动范围75.~140~.平均108.5.较术前进步 623. 4讨论 Ender氏钉固定在股骨干的中轴线上,所承受的弯曲力 为零,它同时又是弹性钉.既能维持一定强度,又能保持骨折 愈合所需的生理应力.刺激骨生长.钉在髓腔内与骨壁紧密接 触,并相互交叉有效地控制旋转,用此种方法补救田其他方法