生命体征的评估与护理

生命体征的评估与护理 1.试述发热病人的护理要点。 (1)降低体温:可选用物理降温或药物降温。实施降温30分钟后应测量体温并作好记录。 (2)加强病情观察:1，观察生命体征，定时测体温，一般每天测量4次高热时应每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每天1次或2次。注意发热类型，程度及经过，及时注意呼吸，脉搏和血压的变化。2，观察是否出现寒战，意识障碍等伴随症状。3，观察治疗效果。 (3)补充营养和水分:给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质或半流质食物。注意食物的色，香，味，鼓励少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。 (4)促进病人舒适:鼓励休息，安置舒适体位，调节室温及避免噪声，以保证病人能安静休息。保持皮肤清洁，及时为高热病人擦干汗液，更换衣服和床单，防止着凉，避免对流风。对于长期持续高热者，应协助其改变体位，防止压疮，肺炎等并发症。加强口腔护理，保持口腔卫生。 (5)安全护理:高热病人有时会躁动不安，谵妄，应防止坠床，舌咬伤，必要时用床挡，约束带固定病人。 (6)心理护理:发热病人会产生紧张，不安，害怕等心理反应。护理中应经常探视病人，耐心解答各种问，尽量满足病人的需要，给予精神安慰。 2.试述测量体温的注意事项 (1)测量体温前，应清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35度以下。 (2)婴幼儿，精神异常，昏迷，口腔疾病，口鼻手术，张口呼吸者禁忌口温测量。腋下有创伤，手术，炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量。直肠或肛门手术，腹泻者禁忌肛温测量。心肌梗死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓。 (3)病人不慎咬破体温计时，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收。若病情允许，可食粗纤维食物，加速汞的排出。 (4)避免影响体温测量的各种因素。如运动，进食，冷热饮，冷热敷，洗澡，坐浴，灌洗。 (5)新入院病人每天测量体温4次，连续测量3天，3天后体温正常者改为每天测2次。 (6)手术病人，术前1天晚上8时测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次。3.试述给药的基本原则 (1)按医嘱准确给药:医嘱必须清楚，准确，护士对医嘱有疑问时，应及时向医师提出，切不可盲目执行，液不可擅自更改医嘱。 (2)严格执行查对制度:护理人员在执行药疗时，务求做到给药的“五个准确”，即将准确的药物，按准确的剂量，用准确的途径，在准确的时间内给予准确的病人。因此，应做好“三查七对”，三查指操作前，操作中，操作后查(查七对的内容)。“七对”是对床号，姓名，药名，浓度，剂量，用法，时间。 (3)安全正确用药:准确掌握给药时间，方法，药物备好后及时分发使用，避免久置后引起药物污染或药效降低。给药前应向病人解释，以便取得合作，并给予相应的用药指导，提高病人自我合理用药能力。对易发生过敏反应的药物，使用前应了解过敏史，按要求做过敏试验。 (4)观察药效与不良反应:要动态评价药物疗效，如用硝苯地平治疗心绞痛时，应观察心绞痛发作的次数，强度，心电图等情况。应严密观察药物的不良反应，保证病人安全用药。如服用强心苷类药物的病人脉率低于每分钟60次或心律不齐时，提示可能发生中毒反应， 并暂停使用。 此外，还应检查药物的质量，对疑有变质或已超过有效期的药物，应立即停止使用。 4.试述口服给药的注意事项。 (1)需吞服的药物通常用40度至60度温开水送下，不要用茶水服药。 (2)对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口保护牙齿。 (3)缓释片，肠溶片，胶囊吞服时不可嚼碎。 (4)舌下含片应放于舌下或两颊粘膜与牙齿之间待其融化。 (5)在一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有刺激性的药物应在饭后服，催眠药在睡前服，驱虫药宜在空腹或半空腹时服用。 (6)抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度。 (7)某些磺胺类药物经肾脏排出，尿量时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。 (8)服强心苷类药物时需加强对心率，心律的检测，脉率低于每分钟60次或节律不齐时应暂停服用，并告知医生。 5.试述肌肉注射的注意事项。 (1)严格执行查对制度和无菌操作原则。 (2)两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。 (3)对2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因其臀大肌尚未发育好，注射时有损伤坐骨神经的危险，最好选用臀中肌和臀小肌注射。 (4)若针头折断，应先稳定病人情绪，并嘱病人保持原位不动，固定局部组织，以防断针移位，同时尽快用无菌血管钳夹住断端取出，如断端全部埋入肌肉，应速请外科医师处理。 (5)对需长期注射者，应交替更换注射部位，并选用细长针头，以避免或减少硬结的发生。如因长期多次注射出现局部硬结时，可采用热敷，理疗等方法予以处理。 6.试述雾化疗法的主要适应症。 (1)治疗呼吸道感染:消除炎症，减轻咳嗽，稀释痰液，帮助祛痰。 (2)改善通气功能:解除支气管痉挛，使呼吸道通畅，治疗哮喘等疾病。 (3)预防呼吸道感染:常用在胸部手术前后。 (4)湿化呼吸道:配合人工呼吸器使呼吸道湿化。 (5)治疗肺癌:应用抗肿瘤药物治疗肺癌。 7.试述无痛注射技术的要领。 (1)解除病人思想顾虑，分散其注意力，取合适部位，使肌肉放松，易于进针。 (2)注射时做到“二快一慢”，即进针，拔针快，推药慢。推药速度要均匀。 (3)注射刺激性较强的药物，选用细长针头，进针要深。如需同时注射多种药物，一般先注刺激性较强的药物，再注刺激性强的，同时注意药物配伍禁忌。 8.列表说明静脉输液常用的溶液及作用。 溶液种类:葡萄糖溶液，常用制剂:5%或10%葡萄糖注射液。主要作用:补充水分，热量。 溶液种类:等渗电解质溶液，常用制剂:9%氯化钠注射液，复方氯化钠注射液(林格液)，5%葡萄糖氯化钠注射液 主要作用:补充水分和电解质，维持体液和渗透压平衡。 溶液种类:碱性溶液，常用制剂:4%或1.4%碳酸氢钠溶液。乳酸钠溶液。主要作用:纠正酸中毒，调节酸碱失衡。 溶液种类:高渗溶液，主要制剂:20%甘露醇，25%山梨醇，25%—50%葡萄糖。主要作用:利尿脱水，消除水肿，降低颅内压。 溶液种类:右旋糖酐溶液。常用制剂:右旋糖酐70，右旋糖酐40.主要作用:扩充血容量。 溶液种类:代血浆。常用制剂:羟乙基淀粉、氧化聚明胶，聚乙烯呲咯酮，主要作用:维持胶体渗透压，扩充血容量，改善微循环，提高血压。 溶液种类:血液制品 常用制剂:5%白蛋白，血浆球蛋白 主要作用:纠正低蛋白血症，增强免疫力。 溶液种类:高营养液 常用制剂:复方氨基酸，脂肪酸 主要作用:提供热量，补充蛋白质，脂肪酸，维生素，矿物质，葡萄糖及水分。 9.试述周围静脉输液的注意事项。 (1)严格执行无菌操作及查对制度。 (2)根据病情需要安排输液顺序，合理分配药物。 (3)对需要长期输液的病人，要注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始穿刺。 (4)输液前要排尽输液管及针头内的空气，药液滴尽前要及时更换输液瓶或拔针，严防造成空气栓塞。 (5)注意药物的配伍禁忌，对于刺激性强或特殊药物，应确认针头已刺入静脉内时再输入。 (6)严格掌握输液的速度。对有心，肺，肾疾病的病人，老年病人及婴幼儿以及输注高渗，含钾或升压药液的病人，要适当减慢输液的速度。 (7)输液过程中要注意观察滴入是否通畅，有无溶液外溢，并应密切观察病人有无输液反应。 (8)若采用静脉留置针输液法，要严格掌握留置时间。一般静脉留置针可以保留3—5天，最好不要超过7天。 10.简述输液所致静脉炎的原因，临床表现，预防和处理。 (1)原因:长期输注高浓度，刺激性较强的药液，或静脉内放置刺激性较强的塑料导管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎症反应。也可由于在输液过程中未能严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。 (2)临床表现:沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红，肿胀，灼热，疼痛，有时伴有畏寒，发热等全身症状。 (3)预防:严格执行无菌技术操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，放慢滴注速度，并防止药液漏出血管外。同时，有地更换输液部位，以保护静脉。 (4)处理:1，停止在此部位静脉输液，并将患肢抬高，制动。局部用50%硫酸镁或95%乙醇溶液行湿热敷，每天2次，每次20分钟。2，超短波理疗每天一次，每次15—20分钟。3，如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。 围手术期护理 1. 手术后的主要并发症。 (1) 术后出血:出血可发生在手术切口，空腔脏器及体腔内。出血的主要原因是止血 不彻底和凝血机制障碍。 (2) 术后发热:可分为非感染性发热和感染性发热。术后早期38摄氏度以下的发热多 为非感性发热，39摄氏度以上的发热则需考虑感染性发热。 (3) 术后低体温:人工低体温手术、术中输入大量的冷液体、手术创面扩大等均可造 成术后低体温。 (4) 术后感染:常见的有伤口感染、肺部感染、腹腔脓肿、尿路感染和真菌感染等。 (5) 切口裂开:组织愈合能力差、切口缝合缺陷、腹腔压力突然增高等是切口裂开的 常见原因。 2(麻醉前用药及其目的 (1)麻醉前用药的目的:a:稳定病人情绪，减轻病人焦虑、恐惧等心理应激状态。b:抑制唾液及气管分泌物，保持呼吸道通畅，减少手术后术后并发症。c:对抗某些麻醉药的毒副作用和一些不利的神经反射。d:提高痛阈，增强麻醉镇痛效果。 (2)常用的麻醉前用药:a:安定镇痛药，如地西泮、咪唑西泮、异丙嗪等;b:催眠药，如 苯巴比妥那等，c:镇痛药:如吗啡、哌替啶等。d:抗胆碱药:如阿托品、东莨菪碱等。此类药物主要是抑制多种腺体分泌而减少呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，还可抑制迷走神经反射，对于心动过速、高热、甲亢病人，不用阿托品而改用东莨菪碱。术前药用法:成人苯巴比妥那0.1g加阿托品0.5mg,麻醉前30分钟肌内注射。 3试述麻醉方法的分类 麻醉方法主要分为全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉三大类。全身麻醉又分为吸入麻醉、静脉麻醉和肌内注射麻醉、直肠麻醉等，全身麻醉是可控和可逆的，病人清醒后不留下任何后遗症。椎管内麻醉又分为蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞。局部麻醉是指表面麻醉、局部侵润麻醉、区域阻滞、神经丛阻滞、节阻滞和神经阻滞。 4试述手术切口缝线拆除的时间和切口分类及愈合分级 (1) 拆线时间:应根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄以及有无感染等确定。 一般头面颈部切口在术后4~5天拆线;下腹、会阴部6~7天，胸、上腹、背、臀部 7~9天，四肢10~12天，近关节处可延长一些，减张缝线14天。有时可采用间隔拆 线，青少年可适当减少拆线时间，年老或营养不良者可延迟些。 (2) 切口分别类:a清洁切口用I 代表，指缝合的无菌切口，如甲状腺部分切除术。b: 可能污染切口，用II代表，指术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除术。 皮肤不易彻底灭菌部位，6小时内的伤口经清创缝合，新缝合的切口又再度切开者， 都属此类。C:污染切口用III代表，指临近感染区或组织直接暴露于感染物的切口， 如阑尾穿孔的切除术。 (3) 切口愈合分级:a:甲级愈合用甲字代表，指愈合优良，无不良反应的初期愈合。b: 乙级愈合用已字代表，指愈合欠佳，愈合初有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积 液，但未化脓。c:丙级愈合用丙字代表，指切口化脓需切开引流。 (4) 切口愈合记录:如甲状腺部分切除术后愈合优良。则记以“I-甲”，胃大部分切除术 后切口发生红肿，则记以”II-乙”，余类推。 5骨折的定义 指骨的完整性和连续性的中断 6骨折的特有体征 1畸形，2反常活动3骨擦音和骨擦感 7骨折的愈合过程 1血肿机化演进期 此期护理的重点是保证骨折的有效固定 2原始骨痂形成期 此期骨折逐步修复至临床愈合，所需时间较长 3骨痂改造塑形期 此期护理重点是加强功能锻炼，掌握劳动强度 8骨折的临床愈合 1骨折局部无压痛及纵向叩击痛2局部无反常活动3X线片显示骨折线模糊，有连续的骨痂通过骨折线4外固定解除后，肢体能满足一下要求:上肢能向前平举达1分钟，下肢能不扶拐在平地能连续行走3分钟，并不少于30步。注意勿有意提前试验，以免造成再骨折或影响愈合5连续观察2周骨折不变形 9、石膏固定的并发症:1.血液循环障碍。2.压疮、3缺血性挛缩、4石膏综合症、5骨筋膜室综合症。 10、牵引术 1 定义 是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整 和维持复位的目的。2、适应症:1、骨折2关节脱位3、关节及其周围的病变 。种类1.皮牵引2、骨牵引3.兜带牵引 并发症 1、过牵综合征 多发生于颅骨牵引时，为牵引过度导致的血管、神经损伤。主要为重量过大。2、窒息、3、皮肤水泡压疮4、血管和神经损伤5牵引针滑脱6针眼感染、7废用性萎缩、8足下垂9坠积性肺炎10便秘