二袖套法大鼠原位肝移植术的改进

二袖套法大鼠原位肝移植术的改进 ? 356? 文章编号:1007—6611(2006)04—0356—03 二袖套法大鼠原位肝移植术的改进 山西医科大学(JShanxiMedUniv)2006年4月,37(4 贾凯,徐钧(山西省肿瘤医院普通外科,太原030013;山西医科大学第一临床医学院普通外科) 摘要:目的改进传统的”二袖套法”大鼠原位肝移植术,相关手术技巧.方法在传统二袖套法基础上,采取经腹 主动脉灌注肝脏,蚊式钳阻断门静脉,肝下下腔静脉,术后补液及调整酸碱度.结果改进的二袖套法效果可靠,无肝期达 到8—13min,术后6h成活率83%.结论该方法操作简单,无肝期缩短,手术成功率高,是一种理想的术式. 关键词:肝移植;大鼠;手术;外科 中圈分类号:R657.3文献标识码:A Improvementoftwo-cufftechniquefororthotopiclivertransplantationinrats andrelatedskills JIAKai,xUJun(DeptofGeneralSurgery,ShanxiProvincialTumourHospital ,Taiyuan,030013,China) Abstract:ObjectiveTodevelopaconventionaltwo-cufftechniqueoforthotopiclivertransplantationmeddinratsandsl】rnrna—ze relatedskills.MethodsBasedO13.theconventionaltwo-cuff-technique,theliverWSSpeffusedthroughtheabdominalaorta,and PvandIVCwereblockedbymosquitoforceps.Thefluidwassuppk~nentedandthepHWSSadjustedtotheratafteroperation. ResultsTheimprovedtwo-cuff-techniquewaseffectivewithshortanhepatic 13minandhighsurvival—rateof83%. phaseabout8— ConclusionTheimprovedmethodisprovedtobeidealforitsadvantagesofsimpleoperation,shortanhepaticphaseandhigh叩一 erativesuccessfulrate. Keywords:livertransplantation;rats;surgicalprocedures; 1973年Lee等【1]首次报道了大鼠原位肝移植 术,分别吻合完成肝上下腔静脉(suprahepaticveda cava,SVC),门静脉(portalvein,PV),肝下下腔静脉 (infrahepaticvedacava,1VC),胆管直接置人十二指 肠.1979年,Kamada创建二袖套法建立大鼠原位 肝移植模型,无肝期严格控制在26min之内,极大 地提高了手术的成功率[2l.本实验在传统二袖套 法基础上,对某些手术环节进行了改进,简便易行, 明显缩短了无肝期,提高了手术成功率. 1材料和方法 1.1实验动物健康雄性清洁级Wistar大鼠,体 重250—280g(购于山西医科大学实验动物中心). 供受体体重差?10g.供受体术前禁食12h,未禁 水. 1.2套管制备门静脉(PV)及肝下下腔静脉 (IVC)袖套管均由无菌输液器乙醚浸泡12h后拉 伸制成,其内径,外径,长度分别为1.9,2.1,3.0 ram;2.5,2.7,3.0mm.胆管内支架由一次性硬膜 外麻醉导管制成,长约5mm.袖套管体部刻横行 潜槽以利结扎,一端留长约2mm的耳柄以利于挟 持. 1.3手术器材上海手术器材厂生产的14cm显 基金项目:山西省科技攻关课题资助项目(042024) operative 微持针钳,14cm显微剪,15cm显微镊,2.5am和 7.0cm无损伤弯血管夹,12.5cm蚊式止血钳,8—0 polin双针缝合线,6—0医用丝线.上海长征医院 生产的HC-A离体肾保存液.自制弯头5rnl注射 器,自制鼠板及麻醉简等. 1.4手术方法受体于术前15min肌注阿托品 0.03mg.乙醚吸入麻醉,应用”深诱导,潜维持”方 针_3_3.受体术中给予持续低流量吸氧. 1.4.1供体手术供鼠仰卧位,固定四肢.自阴 茎背静脉注入含肝素1250U的生理盐水1rnl,使 其全身完全肝素化.腹部切口碘伏消毒.双肋缘 下约3ITlln处横行切口,左右至腰大肌前缘.上切 缘腹膜及剑突分别用组织钳钳夹向头部外翻牵引 固定.肠管移出腹腔由4?盐水纱布保护. 游离左肾静脉水平以下的腹主动脉约0.5am, 远心端结扎,近心端置入22G静脉留置针固定.剪 开左侧胸腔,阻断胸主动脉,切断胸内下腔静脉. 以4?含12.5%肝素的林格液15—20rnl注入腹主 动脉,同时以4?的生理盐水冲淋肝脏,腹腔内放 置冰屑,待肝脏变为均匀土黄色为止. 切断肝脏镰状韧带,左三角韧带,缝扎切断左 膈下静脉,结扎切断肝脏与食管的血管丛,充分暴 山西医科大学(JShanxiMedUniv)2006年4月,37(4 露肝门.游离胆管,距左右肝管汇合处远端约5 1T1.rn做一横行切口,将胆管支架插入近端胆管约 2.5rilIn,6—0丝线结扎固定,切断远端胆管.游离 肝动脉,近肝门处结扎切断.游离门静脉,结扎切 断幽门静脉,脾静脉,于肠系膜上静脉水平切断门 静脉.切断右三角韧带.近肝侧结扎切断右肾上 腺静脉.游离肝下下腔静脉,结扎切断右肾静脉, 于左肾静脉水平切断肝下下腔静脉.紧贴膈肌,完 整切断肝上下腔静脉.迅速取出供肝置入4?HC A离体肾保存液中待修整. 1.4.2修肝供肝的修整及套管过程均在4? HCA液中进行.去除门静脉,肝下下腔静脉周缘 多余脂肪组织,使其仅余白色透明血管壁为止.勿 损伤管壁的完整性.管腔断端平整利于套管.门 静脉,肝下下腔静脉的套管法以Kamada法为准. 去除多余膈肌,使肝上下腔静脉管壁平整. 1.4.3受体手术麻妥消毒固定.于肋缘下约 0.51T1.rn横行开腹.注意结扎两条腹壁纵行静脉以 减少术中出血.顺时针游离肝周韧带,分别结扎切 断左膈下静脉,肝食管静脉丛,右肾上腺静脉.充 分暴露~t:r-J,于三支肝管汇合处楔形切开胆管,置 入长约3rilIn胆管支架6—0丝线单结固定,沿其上 缘切断胆管.远近心端分别结扎肝动脉切断.游 离门静脉肝门部.游离肝下下腔静脉至右肾静脉 水平.结扎切断尾状叶后静脉丛.撤离麻醉筒. 12.5cl’n蚊式止血钳于肝门部钳夹阻断门静脉, 12.5crl3.蚊式止血钳连带部分尾状叶钳夹阻断肝下 下腔静脉,分别固定于鼠板.门静脉近肝门部林格 液3ml冲灌肝脏.以7.0crl3.无损伤血管夹连带部 分膈肌阻断肝上下腔静脉.近肝剪断所有血管,移 去原肝置入供肝.以左膈下静脉结扎线为准心,肝 上下腔静脉左右侧壁分别用8—0polin线外翻牵 引,从左至右连续外翻缝合后壁6—8针,再从右至 左连续外翻缝合前壁至管壁中点处约3—5针,用 左侧polin线另一针连续外翻缝合前壁3—5针至中 点处,12.5%肝素生理盐水冲洗管腔,驱除空气及 HC—A液,两线打结,右侧牵引线打结撤除,完成肝 上下腔静脉吻合.2.5cm无损伤血管夹于幽门静 脉水平阻断门静脉.紧贴蚊式钳剪开门静脉前壁, 12.5%肝素生理盐水冲去管内淤血,弯头注射器冲 灌及协作下将门静脉套管置入固定.开放门静脉 及肝上下腔静脉,肝脏由土黄色转变为鲜红色,结 束无肝期.以40?生理盐水复温腹腔脏器.2.5 ? 357? cm无损伤血管夹于右肾静脉水平阻断肝下下腔静 脉,前壁剪横切口,12.5%肝素生理盐水冲去管内 淤血,开放血管夹放出约0.3ml高凝血,确认腔内 无凝血块l4J,弯头注射器冲灌及协作下将肝下下腔 静脉套管置入固定.开放肝下下腔静脉,右肾颜色 恢复正常.由下腔静脉注入1.25%N~CO33ml. 取出受体胆管支架遂将供体胆管支架完全插入受 体胆管结扎固定,完成胆道重建,肠道复位,逐层关 腹. 1.4.4术后处理灯照保温1h,持续低流量吸 氧.当日给予5%葡萄糖水饮用.次日自由饮食. 2结果 供肝切取25—35min,修肝812min,受体手 术35—45min,无肝期8—13min,肝上下腔静脉吻 合7—10min,门静脉套管1—3min,肝下下腔静脉 套管1—3min,胆管插管1—2min. 手术成功以术后大鼠翻身爬起,行为活跃,反 应机敏及能进水为_3j.术后6h成活率为 83%.因实验需要未能检测长期存活率. 3讨论 大鼠原位肝移植模型是研究器官保存,移植后 免疫排斥等方面的重要手段.手术难度较大,是一 种精细的显微外科操作.手术中任何一个步骤的 失误均会导致大鼠死亡.成功的关键点是无肝期 的长短.Kamada方法是一种非常传统的方法,我 们在其基础上加以改进,缩短了无肝期,提高了手 术成功率. 3.1麻醉乙醚吸入麻醉具有麻醉方便,诱导期 短,易于控制麻醉深度,追加剂量方便,可根据手术 时间的长短调整麻醉时间,撤除麻醉迅速,术后易 于苏醒的优点_5J.对肝功能,生理状况影响小,无 肝期开始后死亡率低.但易刺激呼吸道产生分泌 物,故受体在术前肌注阿托品0.03mg以减少呼吸 道分泌物,防止窒息等不良反应_6l6.麻醉过深可导 致呼吸心跳骤停.通过观察肝脏颜色,呼吸频率, 腹肌肌松程度,鼠须是否竖立来调整麻醉深度_7j. 麻醉以深诱导浅维持方针多可顺利进行. 3.2肝脏灌注经腹主动脉灌注,灌注液由肝动 脉及门静脉注入肝脏,与国外报道的经门静脉灌注 相比,灌注更充分,完全5.灌注液同时由肝动脉 及门静脉灌注肝脏达到双重灌注目的,且易于维持 门静脉压力,减少花斑状肝脏的出现,同时使其热 缺血时间接近于0.本实验中供体手术第一步即行 ? 358-山西医科大学(JShanxiMedUniv)2006年4月.37(4 腹主动脉灌注,静脉留置针置于右肾动脉水平以 下,如此,通过腹主动脉分支完全驱除汇入肝脏的 血液,使肝脏内充满灌注液.灌注的同时应在供肝 周围腹腔内放置碎冰屑,肝脏表面冲淋4?盐水, 直至供肝取出,以减轻热缺血损伤_8_8. 适当的灌注量,速度,压力也是灌注成功的关 键之一.灌注时将腹腔脏器的血管走行理顺,以期 灌注通畅.灌注量维持于15—20ml.速度上限为 2ml/min,压力上限为40mmHg.缓慢均匀的灌注 是获取质地柔软,色泽均匀的高质量供肝的重要保 障[9l. 3.3缩短无肝期Kamada提出无肝期的最长时 间不能超过26min,否则大鼠难以存活2.缩短无 肝期是受鼠存活的关键所在.本实验中用12.5cn-i 蚊式止血钳直接钳夹门静脉肝门部及连带部分尾 状叶的肝下下腔静脉.其优点为:?减少了由于分 离门静脉左右支所引发的大出血问题.节省了结 扎门静脉左右支的时间.?由蚊式钳钳夹血管为 血管套管时提供了一个完整的支撑面,提供有效牵 引,便于套管置入,缩短了套管时间.?由蚊式钳 钳夹血管并固定于鼠板,缩短了调整固定受鼠血管 牵引线的时间,同时此种方法固定牢靠,提高了套 管一次套入的机率.?此种方法钳夹血管位置可 调,提供了充足的受体血管长度以便套管使用. 3.4补液及酸碱度调整 3.4.1受体自体输血大鼠总血容量约8.0— 10.0ml,一般术中出血总量超过2—3ml,术后极难 存活【加J.本实验在阻断门静脉及肝下下腔静脉后, 由门静脉左右分支处注入约3ml林格液至肝脏色 泽变为土黄色,可驱使1—2ml肝内血进入血循 环[11],达到自体输血补充血容量的作用. 3,4.2术后补液及酸碱度的调节受鼠肝脏的切 除,无肝期的存在,腹腔脏器及下肢淤血等情况的 存在,直接导致受鼠全身低血压,血液中酸,毒性产 物的产生,血钾浓度增高[12],脏器再灌注后引发的 受体全身血容量,血流动力学及生化等方面的异 常,故而本实验中在结束肝下下腔静脉吻合后由下 腔静脉注入1.25%N~qCO3约3rnl,可以对抗低血 压,酸中毒,高血钾,提高受鼠存活率.经此种处 理,受鼠苏醒时间缩短,术后早期呼吸衰竭发生率 明显减低. 3.5受鼠器械7.0cn’l无损伤弯血管夹的使用, 简化了Satinsky钳的摆放固定问题,减小了对膈肌 的挟持刺激,降低了由于刺激迷走神经引发的呼吸 骤停的概率. 自制弯头5rnl注射器在套管的同时向受体血 管内注入12.5%肝素生理盐水减少了气体栓塞的 发生概率. 参考文献: [1]LeeS,ChartersAQ,ChandlerJG,eta1.Atechniqueforortho. topiclivertransplantationintherat[J].Transplantation,1973, 16(6):664—669. 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