患者安全目标

《患者安全目标》 2007年版(8个): 2007年患者安全目标 目标一:提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对 【主要措施】 1.进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法(不得仅以房号作为识别的依据)。 2.在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者(或家属)沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。 3.完善关键流程识别措施，即在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。 (1)急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书 (2)手术(麻醉)与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书 (3)产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书4.建立使用“腕带”作为识别标示制度:至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。 目标二:提高病房与门诊用药的安全性 【主要措施】 1.病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规范;存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2.病房药柜存放高危药品有规范:不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9,的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放，有醒目的标志。 3.病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。 4.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，认真遵循。 5.在下达与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。 6.病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。 7.药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8.进一步完善输液安全，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输注流速，预防输液反应。 目标三:建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 【主要措施】 1.紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求(尤其是在超常规用药情况下)，事后应准确记录。 2.对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验(包括医技科室其他检查)结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。 目标四:建立临床实验室“危急值”报告制 【主要措施】 1.临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 2.“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急 危重症患者。 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 4.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。 目标五:严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 【主要措施】 1.建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必需的文件资料与物品(如病历、影像资料、术中特殊用药等)均已备妥。 2.有术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 目标六:严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 【主要措施】 1.制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障。 2.制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械(器 具)规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。 目标七:防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 【主要措施】 1.认真实施有效的跌倒与压疮防范制度与措施。 2.建立跌倒与压疮的报告与认定制度。 3.做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1?0.4。 目标八:鼓励主动报告医疗不良事件 【主要措施】 1.医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。 2.积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。 3.形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 4.医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进案例 2008年(10个): 2008年患者安全目标》 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 实施CHA《2008年患者安全目标》的主要措施 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 【目的】 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。 【主要措施】 (一)健全与完善各科室(部门)患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法(禁止仅以房间或床号作为识别的依据)。 1.临床科室2.手术室3.药房4.血库5.临床实验室6.病理科7.医学影像科8.理疗科及针灸室9.供应室10.特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等电生理检查)11.其他科室等科室(部门) (二)实施者应亲自与患者(或家属)沟通: 在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。 (三)完善关键流程的患者识别措施: 即在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。 1.急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录; 2.手术(麻醉)与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录; 3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。 (四)建立使用“腕带”作为识别标示的制度 1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中使用“腕带”作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。 2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以有创(身体侵入)治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。 目标二、提高用药安全 【目的】 患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。 【主要措施】 (一)诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范;存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。 (二)有误用风险的药品管理制度/规范: 1.高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。 2.临床医护人员对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具有识别技能。 3.药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息，规范药品名称与缩写标准。 (三)病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。 (四)所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。 (五)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。 (六)进一步完善输液配伍的，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注流速、预防输液反应。 (七)病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序， 且有文字证明。 (八)药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。 目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 【目的】 医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下方可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。 【主要措施】 (一)在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。 (二)只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查(尤其是在超常规用药情况下)，事后应准确记录。 (三)在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验(包括医技科室其它检查)结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构。 目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度 【目的】 建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。 【主要措施】 (一)临床实验室应根据所在医院提供服务能力和对象，针对报告途径、重点对象、报告项目等制定出适合本单位的“危急值”报告制度。 (二)“危急值”报告应有可靠途径且检验人员(最佳设置“临床检验医师”)能为临床提供咨询服务。 (三)“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。 (四)“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。 (五)对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、体格检查机构、社区卫生服务机构和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构。 目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 【目的】 安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。 【主要措施】 (一)择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经已经全部完成。 (二)建立与实施手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。 第一步:按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术; 第二步:病区与手术室间交接核查:双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品(如:病历、影像资料、术中特殊用药等)均已备妥; 第三步:在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构。 目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 【目的】 清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。 【主要措施】 (一)手部卫生:贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 (二)操作:医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 (三)器材:使用合格的无菌医疗器械(器具、耗材)。 (四)环境:有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。 (五)手术后的废弃物:应当遵循的医院感染控制的基本要求。 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 【目的】 防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。 【主要措施】 (一)建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。 (二)认真实施有效的跌倒防范制度与措施。 (三)护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配比合理(开放床位与出勤护士比为1:0.4)。 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。 目标八、防范与减少患者压疮发生 【目的】 通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。 【主要措施】 (一)建立压疮风险评估与报告制度和程序 (二)认真实施有效的压疮防范制度与措施 (三)有压疮诊疗与护理规范实施措施 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。 目标九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件 【目的】 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。 【主要措施】 (一)积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全(不良)事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。 (二)医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制。 (三)医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例。 (四)医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施。 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。 目标十、鼓励患者参与医疗安全 【目的】 医疗安全是医患双方共同的责任，充分体现患者的权利，与以患者为中心的服务理念。 【主要措施】 (一)针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。 (二)主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时。 (三)教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。 (四)公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，体格检查机构、社区卫生服务机构和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构。 2009年(10个): 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全(不良)事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室(部门)患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别唯一依据) 1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)的患者识别措施 1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段(ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室) 1.5职能部门(医务处、护理部、门诊部)落实督导职能，有记录 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以有创(身体侵入)治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标二、提高用药安全 2.1诊疗区药柜内的药品管理 2.2有误用风险的药品管理制度/规范 2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明 2.4在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌 2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施 2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明 2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 2.8合理使用抗菌药物 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以使用药品通过口服、注射等途径为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以医疗、护理、保健、体格检查为服务手段的单位或机构 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成 4.2建立手术部位识别标志制度 4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以手术/导管介入治疗为服务手段的医疗、护理、保健、体格检查等相关单位或机构 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性 5.3器材。使用合格的无菌医疗器械 5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度 6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者 6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等 6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院、和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施 7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理(开放床位与出勤护士比为1:0.4) 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标八、防范与减少患者压疮发生 8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序 8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施 8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标九、主动报告医疗安全(不良)事件 9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全(不良)事件的制度(非处罚性)与措施 9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动 9.3 进行“医院安全文化”建设活动 9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 目标十、鼓励患者参与医疗安全 10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者(家属)提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择 10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时 10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性 10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径 【适用范围】 适用于各级各类医院、诊所、妇幼保健院，和以患者为服务对象的各种医疗、护理、保健、体格检查、老年护理院等相关单位或机构 2010年(10个): 目标一:严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 目标三:严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 目标四:严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五:提高用药安全。 目标六:建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七:防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八:防范与减少患者压疮发生。 目标九:主动报告医疗安全(不良)事件。 目标十:鼓励患者参与医疗安全。 措施 目标一:严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。 2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。 3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。 4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带“，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。 目标二:严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正 确、执行医嘱。 1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。 2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。 目标三:严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。 1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品(如病历、影象资料、术中特殊用药等)均以备妥。 2建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 目标四:严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。 2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。 目标五:提高用药安全。 1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度;存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。 2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等)肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。 3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。 4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。 5、在下达与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。 6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。 7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。 8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。 目标六:建立临床实验室“危急值”报告制度。 1.“危急值”项目至少应包括有:血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。 2.“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。 3.对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。 目标七:防范与减少患者跌倒事件发生。 1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。 2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。 3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1;0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。 目标八:防范与减少患者压疮发生。 1.认真实施有效的压疮防范制度与措施。 2.落实压疮诊疗与护理规范实施措施。 目标九:主动报告医疗安全(不良)事件。 医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的;可有效的避免医疗缺陷;可增加医疗水平和服务的透明度。 1医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。 2积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。 3形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。 4医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章 制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。 目标十:鼓励患者参与医疗安全。 1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。 2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。 3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。 4.护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。 《患者安全目标》知识问答 1.什么叫患者安全? 答:指患者对医院医疗服务过程在客观心理上的认同与信赖.现阶段主要体现在避免和预防患者在接受医疗服务过程中受到任何损害. 2.影响患者安全的因素有哪些? 答:(1)医务人员方面: 医疗差错;急救复苏技能掌握的熟练程度;对病人及其家属履行知情告知不足; 对病人有关诊疗措施的风险程度的把握。 (2)患者及其家属方面: 对病情的知晓程度和对进一步诊治措施的选择;隐瞒有关病史;病人对出院医嘱的知晓、理解程度;病人出现精神症状;住院病人擅自离院，在院外可能突发疾病或发生意外。 (3)医疗环境中的有关方面:停电;中心供氧、中心负压的中断;医院内部的行路安全问题;病人坠床致骨折、被翻倒的热水瓶烫伤;医院环境不适应新型传染疾病的防治;灾害与事故隐患。 (4)其他原因:医院感染;药物的副作用;医疗设备故障;医学科学的局限性等。 3、在医疗活动中～医务人员应当向患者告知的内容有哪些, 答:病情、诊疗措施、诊疗中可能出现的风险及并发症，影响转归的注意事项，进行特殊检查治疗(手术)前患者及家属同意的签字。此外，医疗费用情况，应遵守的诊疗秩序、规章制度和尊重医护人员诊治权等。 4、常用识别患者的方法有哪些, 答:(1)执行查对制度(姓名、性别、年龄、床号、院号等); (2)腕带识别; (3)患者家属及陪护亲友识别;(4)身份证识别;(5)指纹识别。 5、在实施哪些诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法, 答:在采血、给药、输液、输血、手术及实施各种介入与有创诊疗时必须至少同时使用两种识别患者的方法。(不得以床号作为识别依据) 6、对病人进行明确标识应遵循哪三个基本原则, 答:(1)提供确切的病人身份标识。从病人住院或接受治疗开始，病人标识的使用范围将涵盖医院的各个相关部门，因此这种标识必须准确而且统一。 (2)病人标识应建立病人与其医疗档案和各种治疗活动的明确对应关系，能与医疗管理信息系统配合使用。 (3)应使用可靠的标识产品，确保病人标识不会被调换或丢失，减少错误标识病人的可能性，回避医疗风险。 7、对危重和昏迷病人应建议使用何种识别, 答:腕带识别系统、患者或家属及其陪护亲友识别，有条件的应使用指纹识别。 8、手术差错中最常见的差错有那些, 答:手术患者差错、手术部位差错和手术方式差错。 9、杜绝手术部位差错的三个步骤, 答:步骤一 核对确认 正确的患者身份、术式、部位; 步骤二 标记手术部位; 步骤三 “Time out” 暂停确认。 10、如何防止手术及有创高危操作部位及术式发生错误, 答:(1)建立与实施手术前与有创高危操作前必备资料与物品(如:病历、影象资料、术中特殊用药等)确认制度与程序，有交接核查表。 (2)手术与各种有创高危操作前有手术与操作医师在手术与操作部位作标示，并主动邀请患者(或家属)参与认定的制度与程序。 11、哪些类别的手术必须在手术前进行病例讨论, 答:重大、疑难和新开展的手术，以及其他因病人体质特殊，并存严重疾病或并发症的手术。 12、急诊与病房与手术室与重症监护室之间完善关键流程识别措施是什么, 答:(1)急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书; (2)手术室(麻醉)与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书; (3)产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书; (4)落实危重患者的陪送、陪检制度。 13、交接班制度中所说的“三交接”指的是什么, 答:床头交接、口头交接和书面交接。 14、医疗装备安全管理有哪些要求, 答:要定期维护、保养、检测和校正，使设备始终处于最佳技术状态，确保装备完好。15、请举出诊疗过程中5种以上可能突发的意外事件的名称, 答:(1)造影剂所致过敏性休克或死亡;(2)青霉素皮试所致过敏性休克或死亡; (3)林可霉素注射液可致过敏性休克;(4)鱼腥草注射器射液致过敏性休克; (5)低分子右旋糖酐静滴致过敏性休克;(6)环丙沙星致过敏性休克。 16、何谓“危急值”, 答:某一检测方法学的结果对临床诊断、治疗和预后有决定意义、临床必须作出处理的阈值。 17、如何选择临床实验室“危急值”的项目, 答:临床实验室“危急值”项目应依据医院的性质和特点与相关部门和临床科室协商而定，项目必须能够满足本院急诊、手术与各类重症监护病房等部门急、危、重症患者的临床需求，包括定量分析(如血常规、凝血、常规化学等)和定性分析(如寄生虫、烈性传染病、微生物培养等)。 18、临床实验室“危急值”如何确立, 答:实验室“危急值”应与临床科室共同确定，并且不同检测系统应有区别。 19、属“危急值”报告的项目～分析前的质量控制包括哪些内容, 答:对患者的识别及标本的流程(如:标本采集、储存、运送、交接、处理等)与报告有可靠的途径和规定的时间，并能为临床提供咨询服务。 20、检验中发现生命危急值应按怎样的程序处理, 答:(1)立即检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求;(2)询问医生该结果是否与病情相符;(3)查看历史记录;(4)必要时重新采集标本进行检测。 21、如何建立危急值的报告登记制度? 答:实验室确立危急值后，应立即通知申请者取结果，并将危急值病人的姓名、科室及床号、日期、时间、报告人、检验结果等记录在《危急值报告登记表》上。各专业点对临床危急值病人标本的检验，应本着急中之急，重中之重的原则，尽快发报告，并电话通知临床 22、“危急值”报告制度的制定应包括那些内容, 答:“危急值”报告制度应包括以下内容:(1)目的和意义;(2)工作流程(审核、复测)和报告程序;(3)开展项目的确立;(4)危机值的确立;(5)临床咨询;(6)记录;(7)抱怨。 23、对接获的口头或电话通知的危急值或其它重要的检查,包括医技科室其它检查,结果时～接获者应如何处理, 答:必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与科室、报告时间，进行确认后方可提供医师使用。 24、试述医学检验申请单的性质与填写要求, 答:检验申请单是临床医师向检验科室申请生物标本检测的合 同，是检验科开展检测活动的依据，检验科应按病历保存时间保留原始申请单。 申请单由经治医师逐项填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明确，医师签全名或盖印章。 25、抢救病人时应如何书写病历记录, 答:抢救病人的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成的时间和补记时间，详细记录病人初始生命状态、抢救过程和向病人及其家属告知的重要事项等有关资料。 26、WTO患者安全联盟等就安全用药管理提出哪5个目标, 答:正确的剂量、正确的时间、正确的病人、正确的途径、正确的用药。 27、试述加强护理用药安全管理的措施, 答:用药前查阅新药说明书、查看配伍禁忌、询问有无过敏史、了解患者情况、掌握不良反应及处理措施、药物用量准确、合理使用静脉血管，要有自我保护知识。 28、做好输液安全的措施有哪些, 答:严把药物配伍禁忌、查对与巡视观察关，选择合适静脉输注流速，预防与及时处置输液反应和并发症。 29、紧急抢救急危重患者的情况下～对医师下达的口头临时医嘱～护士应如何做, 答:向医生重复背述，确认后执行，在执行时有双重检查的要求(尤其是在超常规用药情况下)，事后应准确记录。 30、常见的输液反应有哪些,常见的原因有哪些, 答:(1)发热反应:输入致热物质引起。多由于输液瓶消毒灭菌不彻底，输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌操作等所致。 (2)急性肺水肿:1)由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起;2)病人原有心肺功能不良。 (3)静脉炎:1)长期输注高浓度、刺激性较强的药液，或静脉 内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应;2)输液过程中未严格执行无菌操作，导致局部静脉感染。 (4)空气栓塞:1)输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气;2)加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。 31、在患者麻醉开始前～应做到哪四方核对, 答:手术医生、麻醉师、手术巡回护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及体表标识。 32、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的～医院应当如何处理, 答:医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资质的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。 疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。 33、输血中出现过敏反应如何处理, 答:输血中出现过敏反应按反应程度给予对症处理。轻度反应减慢输血速度，给予抗过敏药物，如苯海拉明、异丙嗪或地塞米松等，用药后症状可缓解;中、重度反应应立即停止输血，皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1ml,静脉注射地塞米松等抗过敏药物;呼吸困难者给予氧气吸入，严重喉头水肿者行气管切开，呼吸、循环衰竭者给予人工呼吸、抗休克治疗和其他紧急措施。 34、抗菌药物治疗性应用的基本原则, 答:(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物;(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物;(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药;抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。 35、如何执行超常规用药医嘱, 答:医护双方采取主、被动复述方式核查无误后执行并记录。 36、高危药品包括哪些, 答:高浓度电解质制剂，肌肉松弛剂，细胞毒化等药品。 37、何谓药品不良反应, 答:指合格药品在正常用法用量下出现的与用药无关的或意外的有害反应。 38、药源性疾病最重要的诊断依据是什么, 答:用药史。 39、哪些情况易发生二重感染, 答:反复使用广谱抗生素;老年体弱及幼儿易发生二重感染。 40、病房用药安全管理工作中的“四定～五常法”各指什么, 答:“四定”:定位放置，定量管理，定人负责，定期检查，各班执行; “五常法” 常组织，常整理，常规范，常清洁，常自律。 41、麻醉药品的“五专”管理的主要内容, 答:专人负责，专柜加锁，专用帐册，专用处方，专用登记。 42、防止患者意外受伤的有效措施, 答:(1)认真实施有效的跌倒、压疮、电梯失控沉底、坠楼(非自主性)、放射性幅射与火灾防范制度，警示标识醒目。(2)建立跌倒与压疮的报告与认定制度。(3)配好、用好护理人力资源，切实做好基础护理，开放床位与病房在岗护士比达标。 43、住院患者跌倒评估的内容有哪些, 答:患者评估、药物治疗评估、排泄评估、活动评估、环境评估、教育评估。 44、警示标识从形式上可分为哪三类, 答:警示标牌、警示标签、警示标语。 45、何谓压疮,导致压疮发生的原因有哪些, 答:压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。导致压疮发生的原因有以下几方面: (1)局部长期受压力、摩擦力、剪切力的作用。(2)局部经常受潮湿或排泄物刺激。(3)石膏绷带和夹板使用不当。(4)全身营养不良或水肿。 46、哪些部位好发压疮, 答:压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟等处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝等处。 俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 47、哪些病人是容易发生压疮的高危人群, 答:(1)昏迷、瘫痪者;(2)老年人;(3)肥胖者;(4)身体瘦弱、营养不良者;(5)水肿病人;(6)疼痛病人;(7)石膏固定的病人;(8)大小便失禁者;(9)发热病人;(10)使用镇静剂的病人。 48、如何预防压疮的发生, 答:(1)避免局部组织长期受压。(2)避免摩擦力和剪切力的作用。(3)避免局部潮湿等不良刺激。(4)促进局部血液循环。(5)改善肌体营养状况。(6)健康教育。 49、如何做好跌倒与压疮的管理, 答:建立跌倒与压疮机构组织、制定病人跌倒的处理预案及流程、建立跌倒与压疮呈报制度、建立难免压疮申报制度(需严格控制)。 50、医院感染的促发因素有哪些, 答:主观因素:医务人员对医院感染及危害性认识不足;不能严格执行无菌和消毒隔离制度; 客观因素:(1)侵入性诊治手段增多;(2)使用可抑制免疫的治疗方法;(3)大量抗生素的开发和普及治疗; (4)易感病人增加;(5)环境污染严重。 51、何谓医源性感染, 答:主要是指因其他疾病住院的患者或医务人员，在进行正常的疾病诊疗过程中，因种种难以预料的原因而造成的感染。 52、易引起医源性感染的因素有哪些, 答:多次进行侵袭性操作;使用未经完全灭菌的各种医疗器械;环境污染严重，如医疗用具、空气、医务人员的手等;输入已被污染的药品、血液及血液制品等;医务人员的职业暴露等等。 53、何为5C策略, 答:手清洁(Clean hand)，物品清洁(Clean products)，执业清洁(Clean practices)，设备清洁(Clean equipment)，环境清洁(Clean environment)。 54、医疗废物的定义, 答:指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 55、医疗废物分哪五大类, 答:医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物五大类。 56、《医疗废物管理条例》对医院废物的储存有哪些规定, 答:(1)医疗卫生机构应当建立医疗废物的暂时储存设施、设备，不得露天存放医疗废物:医疗废物暂时储存的时间不超过2天。 (2)医疗废物的暂时储存设施、设备，应当远离医疗区、食品加工区和人员活动区 以及生活垃圾存放场所，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。 (3)医疗废物的暂时储存设施、设备应当定期消毒和清洁。 57、《医疗废物管理条例》对医疗废物的收集与内部运转有哪些规定, 答:医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。 医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。 医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。 《条例》规定，医疗卫生机构应当使用防渗漏、防遗撒的专用运送工具，按照本单位确定的内部医疗废物运送时间、路线，将医疗废物收集、运送至暂时贮存地点。 运送工具使用后应当在医疗卫生机构内指定的地点及时消毒和清洁。 58、《医疗废物管理条例》的主要原则是什么, 答:(1)全程管理原则(2)集中处置原则(3)强化监管原则 (4)分工负责原则 59、哪些是医疗不良事件, 答:药物不良反应、病员意外伤害、医疗失误或缺陷、发现特殊传染性疾病和院内感染事件。 60、建立医院“医疗安全文化”新概念的要求是什么, 答:加强职业教育，倡导早预防、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改。