批准文号：卫医准字（ ）第（ ）号

批准文号：卫医准字（ ）第（ ）号 批准文号:( )卫医准字( )第( )号 医疗机构设置申请书 设置单位(人): X X X X (盖章) 筹建负责人(代表人)签字: X X X 申请日期: 2011年9月25日 湖 北 省 卫 生 厅 制 —1— 医疗机构设置申请书 被申请机关: 设置单位(人): XXXX 地 址:武汉市XX区XX街XX号 联 系 人: XXX 联系方式:027-XXXXXXXX 类 别 政府办非营利性医疗机构 名 称 X X X 医院 选 址 武汉市XX区XX街XX号 所有制形式 全民 经营性质 政府办非营利性 床位(牙椅) 500(10张) 服务对象 社会 申 诊疗科目 XXXXXXXXXX 请 核 定 项 目 投资总额 50，000.000.00 其 他 提交文件目录: ? ? ? ? ? ? ? ? 设置单位(人): XXXX (章) 2011年9月25日 填写说明: 1、被申请机关:填写设置审批机关; 2、设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人; 3、地址:填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址; 4、类别:按照《医疗机构管理实施细则》第三条填报相应类别; 5、名称:填写申请的医疗机构名称; 6、选址:拟设医疗机构所在地的详细地址; 7、所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个) a(全民 b(集体 c(私人 d(中外合资(合作) e(其他 8、经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性; 9、床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数; 10、服务对象:(只能填报一个)a(社会 b(内部 11、诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目; 12、提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。 医疗机构诊疗科目申报表 请在( )中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ( )7(1 新生儿专业 ( )1( 预防保健科 ( )7(2 小儿传染病专业 ( )2( 全科医疗科 ( )7(3 小儿消化专业 ( )3( 内科 ( )7(4 小儿呼吸专业 ( )3(1 呼吸内科专业 ( )7(5 小儿心脏病专业 ( )3(2 消化内科专业 ( )7(6 小儿肾病专业 ( )3(3 神经内科专业 ( )7(7 小儿血液病专业 ( )3(4 心血管内科专业 ( )7(8 小儿神经病学专业 ( )3(5 血液内科专业 ( )7(9 小儿内分泌专业 ( )3(6 肾病学专业 ( )7(10 小儿遗传病专业 ( )3(7 内分泌专业 ( )7(11 小儿免疫专业 ( )3(8 免疫学专业 ( )7(12 其他 ( )3(9 变态反应专业 ( )8( 小儿外科 ( )3(10 老年病专业 ( )8(1 小儿普通外科专业 ( )3(11 其他 ( )8(2 小儿骨科专业 ( )4( 外科 ( )8(3 小儿泌尿外科专业 ( )4(1 普通外科专业 ( )8(4 小儿胸心外科专业 ( )4(1(1 肝脏移植项目 ( )8(5 小儿神经外科专业 ( )4(1(2 胰腺移植项目 ( )8(6 其他 ( )4(1(3 小肠移植项目 ( )9( 儿童保健科 ( )4(2 神经外科专业 ( )9(1 儿童生长发育专业 ( )4(3 骨科专业 ( )9(2 儿童营养专业 ( )4(4 泌尿外科专业 ( )9(3 儿童心理卫生专业 ( )4(4(1 肾脏移植项目 ( )9(4 儿童五官保健专业 ( )4(5 胸外科专业 ( )9(5 儿童康复专业 ( )4(5(1 肺脏移植项目 ( )9(6 其他 ( )4(6 心脏大血管外科专业 ( )10( 眼科 ( )4(6(1 心脏移植项目 ( )11( 耳鼻咽喉科 ( )4(7 烧伤科专业 ( )11(1 耳科专业 ( )4(8 整形外科专业 ( )11(2 鼻科专业 ( )4(9 其他 ( )11(3 咽喉科专业 ( )5( 妇产科 ( )11(4 其他 ( )5(1 妇科专业 ( )12( 口腔科 ( )5(2 产科专业 ( )12(1 牙体牙髓病专业 ( )5(3 计划生育专业 ( )12(2 牙周病专业 ( )5(4 优生学专业 ( )12(3 口腔粘膜病专业 ( )5(5 生殖健康与不孕症专业 ( )12(4 儿童口腔专业 ( )5(6 其他 ( )12(5 口腔颌面外科专业 ( )6( 妇女保健科 ( )12(6 口腔修复专业 ( )6(1 青春期保健专业 ( )12(7 口腔正畸专业 ( )6(2 围产期保健专业 ( )12(8 口腔种植专业 ( )6(3 更年期保健专业 ( )12(9 口腔麻醉专业 ( )6(4 妇女心理卫生专业 ( )12(10 口腔颌面医学影像专业 ( )6(5 妇女营养专业 ( )12(11 口腔病理专业 ( )6(6 其他 ( )12(12 预防口腔专业 ( )7( 儿科 ( )12(13 其他 医疗机构诊疗科目申报表 请在( )中划“?” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 ( )13( 皮肤科 ( )30(4 临床免疫、血清学专业 ( )13(1 皮肤病专业 ( )30(5 临床细胞分子遗传学专业 ( )13(2 性传播疾病专业 ( )30(6 其他 ( )13(3 其他 ( )31( 病理科 ( )14( 医疗美容科 ( )32( 医学影像科 ( )15( 精神科 ( )32(1 X线诊断专业 ( )15(1 精神病专业 ( )32(2 CT诊断专业 ( )15(2 精神卫生专业 ( )32(3 磁共振成像诊断专业 ( )15(3 药物依赖专业 ( )32(4 核医学专业 ( )15(4 精神康复专业 ( )32(5 超声诊断专业 ( )15(5 社区防治专业 ( )32(6 心电诊断专业 ( )15(6 临床心理专业 ( )32(7 脑电及脑血流图诊断专业 ( )15(7 司法精神专业 ( )32(8 神经肌肉电图专业 ( )15(8 其他 ( )32(9 介入放射学专业 ( )16( 传染科 ( )32(10 放射治疗专业 ( )16(1 肠道传染病专业 ( )32(11 其他 ( )16(2 呼吸道传染病专业 ( )50( 中医科 ( )16(3 肝炎专业 ( )50(1 内科专业 ( )16(4 虫媒传染病专业 ( )50(2 外科专业 ( )16(5 动物源性传染病专业 ( )50(3 妇产科专业 ( )16(6 蠕虫病专业 ( )50(4 儿科专业 ( )16(7 其它 ( )50(5 皮肤科专业 ( )17( 结核病科 ( )50(6 眼科专业 ( )18( 地方病科 ( )50(7 耳鼻咽喉科专业 ( )19( 肿瘤科 ( )50(8 口腔科专业 ( )20( 急诊医学科 ( )50(9 肿瘤科专业 ( )21( 康复医学科 ( )50(10 骨伤科专业 ( )22( 运动医学科 ( )50(11 肛肠科专业 ( )23( 职业病科 ( )50(12 老年病科专业 ( )23(1 职业中毒专业 ( )50(13 针灸科专业 ( )23(2 尘肺专业 ( )50(14 推拿科专业 ( )23(3 放射病专业 ( )50(15 康复医学专业 ( )23(4 物理因素损伤专业 ( )50(16 急诊科专业 ( )23(5 职业健康监护专业 ( )50(17 预防保健科专业 ( )23(6 其他 ( )50(18 其他 ( )24( 临终关怀科 ( )51( 民族医学科 ( )25( 特种医学与军事医学科 ( )51(1 维吾尔医学 ( )26( 麻醉科 ( )51(2 藏医学 ( )27( 疼痛科 ( )51(3 蒙医学 ( )28(重症医学科 ( )51(4 彝医学 ( )30( 医学检验科 ( )51(5 傣医学 ( )30(1 临床体液、血液专业 ( )51(6 其他 ( )30(2 临床微生物学专业 ( )52( 中西医结合科 ( )30(3 临床化学检验专业 拟配置仪器设备 名 称 规 格 数 量 备 注 申 请 设 置 提交的 文 件 证 件 资料等 核准主要事项 批准文号( )卫医准字( )第( )号 类 别: 名 称: 经营性质: 选 址: 床位(牙椅): 投资总额: 注册资金: 服务对象: 诊疗科目: 审 查 人 员 签字: 意 见 年 月 日 主 管 领 导 签字: 意 见 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 县(市、区 ) 卫生局 意 见 年 月 日 地(市、州 ) 卫生局 意 见 年 月 日 省 卫 生 厅 意 见 年 月 日 登 记 文 件 证 件 资 料 归 档 情 况 年 月 日 设置医疗机构审核表 名 称: 选 址: 床位(牙椅): 服务对象: 服务方式: 所有制形式: 经营性质: 诊疗科目: 法定代表人(主要负责人): 备注: 初审 部门 意见 签字: 年 月 日 主管 领导 意见 签字: 年 月 日 (厅)局长 核 批 签字: 年 月 日 设置医疗机构批准书 批准文号: 字〔 〕 号 : 经核准同意按照下列事项设置医疗机构: 类 别: 名 称: 选 址: 经营性质: 床位(牙椅): 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 其 他: 本批准书有效期至 年 月 日止。 批准机关: (章) 年 月 日 注:本批准书应向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门则有权在30日内纠正本批准书。 填写说明:“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。