文档子宫内膜诊刮标本的病理诊断与临床联系

文档子宫内膜诊刮标本的病理诊断与临床联系 子宫内膜诊刮标本的病理诊断与临床联系 解放军第174医院病理科主任医师 戚沛霖 一、正常宫内膜组织学复习 熟悉正常宫内膜有助于子宫内膜病变、尤其是由分泌功能失调性子宫出血,下称“功血”,的判断。 ,一,正常内膜的特点是: 1、子宫内膜分功能层和基底层～前者又分致密层和海绵层～随卵巢内分泌变化发生每月一次的周期性脱落～所以称功能层～基底层在正常月经中不受内分泌影响～但在妊娠期随着HCG增多可出现分泌改变。 2、对内分泌的特殊敏感性:卵巢成熟卵泡产生的卵泡素,雌激素,,引起子宫内膜增殖～卵泡破裂后～形成黄体～产生黄体素,孕激素,～促使内膜腺体产生分泌。如不排卵～没有黄体形成～腺体的分泌反应不明显,如内膜没有受到足够的雌激素刺激～单纯的黄体素也不能有明显的分泌。 子宫内膜的间质无纤维化～无浆细胞浸润～在育龄妇女的内膜可见淋巴细胞～甚至有淋巴滤泡形成～不要误诊为慢性子宫内膜炎。 子宫内膜的间质具有多能性～排卵前间质细胞小、呈短梭形、胞浆少～核圆形、深染,排卵后间质细胞增大～1/2逐渐变成前蜕膜细胞～1/2变成颗粒细胞。 3、送检诊刮标本～内膜失去正常层次关系。诊断时要结合间质和血管情况来分辨是功能层还是基底层:不要把基底层的腺体来判断卵巢内分泌的功能。 ,二,月经周期子宫内膜 l、增生期 ,1,增生早期,经期4,7天,:腺体小、少、直～上皮细胞低柱状～间质较致密～小梭形。 ,2,增生中期,经期8,10天,:腺体长而弯曲～细胞柱状～间质水肿～核分裂相易见～螺旋小动脉逐渐发育。 ,3,增生晚期,经期11—14天,:腺体弯曲明显～上皮细胞高柱状～增生呈假复层～其间有透明细胞～间质较致密。 2、分泌期 ,1,分泌早期,经期15-18天,:腺体弯曲明显、腔扩大～量多～核下空泡 ,2,分泌中期,经期19-23天,:腺体弯曲更明显、呈锯齿状～腔内有分泌物～间质水肿～螺旋动脉逐渐弯曲。 ,3,分泌晚期,经期24-28天,:腺体弯曲梅花状～细胞变大～核上空泡～间质呈蜕膜样变～螺旋动脉簇状增生。 3、月经期,经期第1-4天,:前2天分泌期腺体塌陷、断裂～第3天应全部脱落～间质出血伴大量粒细胞,后2天还可见早期增生腺体。 ,三,妊娠,早期,子宫内膜: 1、蜕膜: 受精卵在经期21,25天于子宫内膜种植～致密层的分泌期蜕膜变进一步移行为妊娠蜕膜～细胞变大呈多边形～铺砖状排列～胞浆丰富～核位于中央～核仁大。在孕卵着床的底蜕膜出现胎盘巨细胞:在胎盘绒毛滋养层细胞和蜕膜接触处～可见一层波浪状无定型红染的纤 1 维蛋白沉积。这四点对诊断宫内妊娠有重要参考价值。 在诊刮中只见蜕膜～不能片面诊断为妊娠～因宫外孕、避孕药、雌、孕激素药物以及肿瘤异位激素均可致蜕膜样变。 2、腺体:主要是海绵层腺体的变化。 ,1,裂隙状腺体:致密层腺体少～因受压～腺体呈裂隙状～上皮扁平～长轴常与面平行。 ,2,妊娠期腺体:海绵层腺体在分泌晚期的基础上～更肥大、更弯曲、呈乳头状～锯齿状或簇状～腺上皮细胞透明～核上移突出管腔面～胞核呈裸露状～腺体分泌物多 ,3,Arias,ste11a,A-S,反应:A-S反应见于正常和异常宫内妊娠、异位妊娠和妊娠滋养叶细胞病。子宫内膜腺体在滋养细胞分泌激素作用下～部分腺体呈腺瘤样异型增生。细胞呈跳跃式的复层或乳头状增生～核巨大而深染、核膜厚、核仁清楚。A-S反应既要与晚期,或药物所致的,高度分泌反应鉴别～又要与透明细胞癌鉴别。A-S反应的腺体较规则、呈局灶性、背景为明显妊娠期变化,胎盘巨细胞和纤维蛋白沉积,～结合停经史、HCG及临床表现综合考虑。 A-S反应有分泌型和非分泌型: ,1,分泌型:带见于正常妊娠、流产和异位妊娠。 ,2,非分泌型:,少见,上皮细胞增生、异型性明显～唯分泌反应差。多见于葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌。 ,四,更年期和绝经后子宫内膜 1、更年期由于卵巢功能渐趋衰退～子宫内膜腺体可不规则增生～即使有排卵～因黄体功能不足腺体分泌不全,内膜局限性老化对性激素反应不正常。在切片中～大部分腺体呈增生期改变～部分腺体有分泌～但分泌欠佳。 2、绝经后内膜大多为单纯性萎缩～腺体少、小、直～间质细胞梭形～致密、纤维化～螺旋动脉缺失～与生育年龄的内膜基底层相似。另有囊性萎缩。绝经后两年内卵巢分泌激素并不完全停止～内膜可有增生反应～部分腺体呈囊性扩张。绝经后两年内偶有排卵～致阴道出血～不要误认为癌。 二、功能失调性子宫出血 原发于卵巢的病变或继发于丘脑下部-垂体-卵巢轴,H-P-O,的调节紊乱～均可导致卵泡的发育障碍～使发育中的卵泡停顿于某个阶段～从而引起雌、孕激素缺乏、不足或过量。受卵巢激素影响的各靶器官中～子宫内膜是最敏感的。因此～通过刮宫可了解内膜对卵巢激素的反应～从而较准确地判断功血的原因～为临床治疗提供依据。 ,一,无排卵性出血:常见于青春期和更年期～占功血80%-90%。由于卵泡发育障碍或不能排卵而无黄体形成～宫内膜只受到单一的雌激素刺激～当激素撤退时～宫内膜即脱落出血。刮宫时间在经前1-2天或12小时内。 l、雌激素分泌不足与静止内膜:由于卵巢发育不良或暂时性卵巢功能障碍或卵巢功能衰退～生长卵泡未能成熟～产生雌激素低下～使内膜周期变化不大～即使在月经前刮宫～内膜仍呈增生早期改变。临床上哺乳期、更年期较常见～表现为闭经或周期延长～月经稀少～内膜薄。镜下腺体小、直～单层低柱状上皮～间质细胞较丰富、呈小梭形。 2、雌激素过多与子宫内膜增生症:卵泡虽能成熟但不能排卵～因成熟卵泡持续存在～产生过量的雌激素～使腺体和间质增生明显超过正常增生期～当雌激素的量足以抑制垂体前叶促卵泡成熟激素,FSH,分泌时～雌激素的量下降～即发生撤退性内膜出血。若多次无 2 排卵性周期连续出现～则可引起子宫内膜增生症。临床上表现为间期40-50天不等～经期长短不一～血量多少不等,三不等,～刮宫时感内膜厚、量多～有光泽。 子宫内膜增生症～44岁以上者与卵巢功能衰退有关,而较年轻者与近期的精神刺激造成卵巢抑制有关。 子宫内膜增生症是指内膜腺体与间质增生～表现为腺体结构上、细胞学上异型性各不相同的形态学谱系～是界于正常增生期子宫内膜与分化良好的子宫内膜癌之间的一组病变。1994年WHO对分类作了修正～强调了有无腺上皮细胞的不典型增生作为分类基础。 1、单纯性增生:形态与增生期内膜相似。腺体形态单一～只是数量明显增多～如过去报的子宫反应性或轻度增生。如腺体形成大小不同的囊腔～则报腺囊性增生症～实为囊性单纯性增生。单纯性增生通常是单独存在～是良性病变～发展成癌的可能性极少。 2、复杂性增生:腺体明显增多～腺体结构复杂～形态多样～呈明显丛状～背靠背。核假复层～核分裂常见～核仁不明显～无异型性。间质少。 3、不典型增生:以上两类中不典型增生可以有～也可以没有。有者报“伴有不典型性单纯性增生”和“伴有不典型性复杂性增生”。 在实际工作中～腺瘤样增生和不典型增生很难区分～因腺瘤样增生一般伴有程度不等的不典型增生～它是癌前病变。这种复杂性增生如果是卵巢功能失调引起的～经内分泌治疗可恢复排卵功能。这一认识对年轻妇女很有意义。 据Norris等,1986年,报告～各类型增生的癌变率分别为:不典型增生为23%,随访11年,、复杂性增生为3%-4%,随访13年,、单纯性增生为2%-3%,随访15年,～子宫内膜增生新分类有助于预后的判断和治疗的选择。 不典型增生除腺体结构复杂外～细胞有异型性～按病变程度分轻、中、重度。 ,1,轻度:腺体稍不规则～上皮假复层～极向不乱～核长圆形～核仁不明显。 ,2,中度:腺体较不规则～腺体出芽～分枝和乳头生长～腺上皮细胞异型性较明显～核仁明显。 ,3,重度,腺体明显不规则～腺体结构复杂甚至成筛状、共壁～但不形成实性团～间质少。 另外～要说明的～宫内膜不典型增生不只是“功血”中遇到～它可与增生过长或雌激素刺激有关～不管育龄期妇女～还是绝经后妇女～也不管月经史和诊刮时间～只要有阴道不规则出血～镜下表现有不典型增生就可直接报。 ,二,排卵性出血:多见于育龄妇女～成熟卵泡虽能排卵并形成黄体～但有黄体发育障碍。诊刮时间在经前1-2天或经期12小时内。 1、子宫内膜分泌不足:排卵后黄体不能正常发育或过早退化～产生的孕激素水平低于正常～使内膜不能进展到分泌晚期～只停留在分泌中期或早期状态。腺体和间质的变化不协调～腺体有分泌而间质无蜕膜样变化,螺旋动脉也不发育。 2、子宫内膜高度分泌反应,持续性黄体子宫内膜,:少数病人黄体发育良好而持久地呈现分泌反应,有的病人闭经～临床上疑为妊娠～长期以孕酮“保胎”也可导致内膜高度分泌反应。刮宫时感内膜厚～水肿而软。镜下见腺体分泌显著～间质呈蜕膜样变～和早孕内膜相似～但无A-S反应。 3、内膜分泌反应不同步:由于卵巢分泌雌-孕激素的比例失调所致。多见于更年期～也可见于体内残存HCG～如流产或宫外孕长时间流血。避孕药也可引起这类变化。镜下见内膜 3 腺体与间质反应不一致～即腺体小但腺上皮有顶浆分泌～间质细胞肥大～呈蜕膜样反应。 4、子宫内膜不规则脱卸:少见。多见于产后和流产后。常为发育不佳的黄体衰退缓慢～持续分泌孕激素～使分泌期超过14天。临床表现为周期正常～但经期延长。使内膜不能同时退化而是逐渐脱落。大部分腺体呈增生早期图像～但也夹杂有晚期分泌的腺体。间质细胞既有小圆形细胞也有肥大的细胞。诊刮需在来潮后5-6天。 子宫内膜不规则脱卸的原因较多～流产和宫外孕由于体内有HCG存在也能使黄体持续分泌,另外～子宫内膜炎、息肉和肌瘤～妨碍内膜脱落也可使内膜不规则脱卸。因此～看到此类内膜不要单纯认为是卵巢激素失调。 三、妊娠与妊娠有关疾病 育龄期妇女有阴道不规则出血～首先应考虑与妊娠有关的疾病。 ,一,治疗性流产: 1、胚胎组织 2、蜕膜+绒毛 3、蜕膜+滋养层细胞 ,二,自然性流产,流产后子宫内膜, 1、底脱膜组织:即成片蜕膜组织中有蜕膜多核巨细胞及纤维素沉着～可作为宫内膜妊娠的间接依据。 2、蜕膜+A-S反应: ,l,只有蜕膜+A-S反应～而无绒毛、滋养叶细胞及底蜕膜时～还要多考虑宫外孕的可能。 ,2,如对A-S反应病变的局限性、跳跃性及核的异型性掌握不严～可能将子宫内膜蜕膜变伴腺体呈高度分泌反应的持续黄体、孕酮过高的病例误诊为妊娠。 ,三,陈旧性流产 以上两种流产后。腺上皮见高度分泌反应～血凝块中见退变绒毛～呈云朵状～间质淡染或结构不清～多数已玻璃样变～周边可见一些退变的滋养叶细胞或代以伊红均匀的外圈。 ,四,宫外孕子宫内膜:见蜕膜和A-S反应～但绝不含有中间型滋养细胞。此可与宫外孕鉴别～偶尔～蜕膜组织从宫腔内完整排出蜕膜管型。 ,五,产后的宫内膜: 1、产后子宫出血大多为胎盘残留,退变绒毛,, 2、子宫内膜复旧不良～可见处于不复旧状态的血管～其中有的血管极度扩张充血～内膜组织极少～平滑肌纤维较大。 ,六,葡萄胎:葡萄胎排出后～阴道仍有不规则出血～清宫标本中见有结构完整的水泡状胎块或增生滋养层细胞团块～则说明有残留。如4-5周仍存在～HCG仍阳性或由阴转阳或葡萄胎流产后半年内～有不规则子宫出血～均提示有侵袭性葡萄胎可能。 ,七,绒毛膜癌:近期有过流产、产后或葡萄胎史。见大片排列紊乱的细胞滋养细胞浸润。虽为诊刮标本～见不到肌层侵犯～结合临床也可以诊断～但要慎重。 ,八,胎盘床过度反应,EPSR,:旧称合体细胞性子宫内膜炎。见于流产后及葡萄胎病人。在胎盘底蜕膜处有二、三个中间型合体滋养层细胞或成群浸润子宫内膜及肌纤维间～背景有炎细胞反应～但无出血坏死。本病本质上为生理现象。血清HCG值数周可降至正常。 ,九,胎盘床滋养细胞肿瘤,PSTT,:常发生在流产、足月产或葡萄胎后的胎盘附着处～子宫如妊娠8-16周大小。HCG100-2575国际单位,IU,ml,。刮出物为黄白色软组织～有 4 出血灶。镜下见大量单一的中间型滋养细胞或成簇地穿插于肌束间。病理上易误诊为绒癌～但本病瘤细胞异型性不明显,似蜕膜样细胞,～也无出血坏死。PSTT有梭形细胞时～很像平滑肌细胞～核较大、常有核分裂～易误诊为平滑肌瘤。PSTT具有恶性潜能多为育龄妇女。妊娠试验阳性～临床上易误为流产。,中间型滋养细胞浆嗜伊红色～核不规则～常有核裂～呈分叶状～核仁较大～需与蜕膜细胞鉴别,。 四、炎症 ,一,慢性子宫内膜炎:严重者有不规则出血。镜下见有灶性淋巴细胞和浆细胞浸润伴有纤维母细胞增生～血管壁增厚～腺体大小不等、分期不一～甚至见有肉芽组织。在增生期发现有较多淋巴细胞浸润则可诊断炎症。在月经周期3-4天及分泌期有淋巴细胞出血～无诊断意义。 ,二,子宫内膜息肉:可有阴道不规则出血或绝经后出血～巨检中常见不到完整的息肉～送检物多为碎片状并常混有内膜～镜下诊断造成困难。主要依据内膜腺体和间质的增生、纤维化、成簇的厚壁血管、腺体常扩大～炎细胞浸润～做出符合诊断。有时可见较大碎块表面有单层柱状上皮被覆可作参考。 ,三,结核性子宫内膜炎由于子宫内膜周期性脱落～没有足够时间形成广泛的结核病变。因此～往往找不到典型的结核结节。在经期7天内～结核病变少见,7-14天可见淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞,经前1周最易发现病变。不完整的结核结节如多核巨细胞、上皮样细胞、破碎的干酪样坏死物、钙化或胆固醇结晶有助于诊断。 ,四,老年性子宫内膜炎:内膜萎缩变薄、腺体少～间质有大量淋巴细胞、浆细胞浸润(内膜鳞化或坏死～溃疡形成。 五、子宫肿瘤 ,一,子宫内膜癌:雌激素依赖性,型,内膜癌,60%-70%,:与雌激素过高有关。发病年龄较年轻～病人大多有内分泌紊乱～伴高血压-糖尿病-肥胖三联症以及不孕史或长期有雌激素刺激史～如长期无排卵月经或雌激素代替治疗。肿瘤分化好、进展慢、对孕激素治疗敏感～预后较好。非激素依赖性,型,内膜癌,30%-40%,～无雌激素过高、内分泌紊乱或月经异常等表现。与机体免疫系统功能低下有关。大多为低分化癌,如乳头状浆液性腺癌,～常侵犯深部肌层和血管～常有淋巴结转移～对孕激素治疗不敏感～多为晚期～预后较差。 WHO,2003,对子宫内膜癌作了最新的组织学分型。对子宫内膜样腺癌～增设了绒毛腺性变异型,绒毛管状型,～删除腺鳞癌外～依次为粘液性、浆液性、透明细胞癌、鳞癌～并增设了移行细胞癌、小细胞癌～仍保留未分化癌及其它。新近报道的图像酷似恶性的卵巢浆液性乳头状腺癌～细胞异型性明显～明显核仁～核分裂易见～由复杂乳头构成～1/3病例含砂粒体。日前多认为浆液性乳头状腺癌、鳞癌和透明细胞癌是高度危险性的三个亚型～预后差。 子宫内膜癌ER、PR阳性～CerbB-2阴性～提示对内分泌治疗反应好～生存期长,反之～ER、PR阴性～而CEA阳性～则预后差～也不宜作内分泌治疗。 ,二,子宫内膜下肌瘤常为本规则出血的原因, ,三,肉瘤:如子宫内膜间质肉瘤～恶性中胚叶混合瘤及腺肉瘤。当这些病变位于黏膜层或以息肉状突入宫腔～刮宫时才可获得标本。 六、医源性子宫内膜 5 ,一,应用性激素类药物后的子宫内膜～包括替代性治疗及避孕药等。 1、月经周期一开始就给雌激素可使增生延长～黄体发育受抑制～长时期单一雌激素刺激可使内膜出现增殖症。 2、在分泌期用雌激素～即推迟腺体和间质的分泌性转化。孕激素在增生期给予～可阻止子宫内膜增生～延迟或阻碍排卵,分泌期给予可使月经周期延长,如孕激素给药时间较久～可使腺体分泌性改变消失～内膜进行性腺体萎缩和间质蜕膜化～时间更长～甚至可导致不可逆的子宫内膜萎缩。 3、复方制剂能使最初几个月经周期缩短～腺体和间质发育不全～早期出现持续性分泌不足～处于各个不同成熟阶段的腺体和间质明显地混杂在一起～间质局限性水肿～有时可出现前蜕膜细胞,螺旋动脉不发育或发育很差。 ,二,放臵宫内避孕器,IUD,后的内膜: 1、在堕性发育器靠其周围的内膜可呈压力性萎缩甚至纤维化, 2、带孕酮的T形宫内节育器由于微量缓释可引起周围局灶性间质蜕膜样反应和浅表腺体的萎缩～其下功能层的组织图像仍与月经周期相适应。长时期大剂量释放也可致内膜全面萎缩而闭经。 ,三,刮宫后的子宫内膜:刮宫的创伤不会引起卵巢激素周期改变～即使是完全性彻底刮宫～宫体和宫角仍有残留功能层内膜～病人在刮宫后第一次月经比前一次提早几天。当刮宫过度可使基底层刮掉～造成宫腔粘连～导致继发性闭经和不孕。此种子宫只能刮出少量内膜～且主要是疤痕组织和肌碎片。 七、子宫出血的临床与病理小结: ,一,年龄: 1、婴幼儿多为性索间质肿瘤或恶性肿瘤。 2、20岁以下～多为功能性。 3、育龄期～与妊娠有关的疾病多～尤其是滋养细胞疾患。 4、更年期一般为功血～但应排除良性或恶性器质性病变。 5、绝经后考虑:首先为子宫内膜癌、子宫肉瘤。 6、绝经后考虑:性索间质肿瘤。 ,二,无排卵型功血多发生在青春期或更年期～表现为月经周期性紊乱～经期长短不一～出血前可能有短期闭经～血量多少不定～一般不伴腹痛。 ,三,排卵型功血多为育龄妇女～表现周期缩短～经期延长或经量稍多～常伴有不孕或流产。 ,四,肿瘤性出血均为不规则性～量时多时少～但子宫肌瘤量多～周期正常。 ,五,子宫内膜异位常有子宫粘连～表现月经不规则或经量过多。 附:功能失调性子宫出血 一、“功血”的原因与分类: 功血分无排卵型功血,80%-90%,和排卵型功血,少数,。前者多发生在青春期和更年期～后者多发生在育龄妇女。 “功血”包括卵巢在发育、生长或衰退过程中调节异常引起的子宫出血。青春期的丘脑-垂体-卵巢轴,H-P-O,不成熟～反馈机制不完善～促卵泡成熟激素,FSH,水平相对过高～ 6 刺激卵泡发育、持续分泌雌激素～但达不到高峰,黄体生成激素,LH,水平正常～亦缺乏高峰～故无排卵。雌激素持续刺激～内膜呈各型增生。一旦雌激素水平完全下降～内膜撤退性出血。 更年期由于卵巢趋于衰退～失去对H-P-O的反馈作用～垂体分泌FSH、LH先后增加～但不能形成LH高峰～卵泡虽有发育～但不能排卵～产生无排卵型功血～分泌一定量的雌激素～使子宫内膜呈各型增生及萎缩型改变。后者因内膜脱落～雌激素水平低落～不能修复内膜创面～而发生少量持续性出血。但更年期子宫异常出血～多由器质性病变造成～故需分段刮宫。 育龄期功血少见～有功血者多属排卵型～多发生于产后或流产后的恢复期中。主要是子宫对性激素或卵巢对促性腺激素的反应异常～虽有排卵～但LH相对不足～造成黄体发育不全或萎缩不全。一般来说～育龄妇女H-P-O轴功能是处于较稳定状态～异常子宫出血多由器质性病变所致～如炎症、息肉、肌瘤或宫内膜异位等。育龄妇女无排卵型相对少见～如有～应排除多囊性卵巢。 二、临床上易误诊为“功血”的一些疾病: 1、异常妊娠: ,1,流产:接近更年期的妇女其流产易误诊为功血, ,2,宫外孕:部分宫外孕患者并无停经史而以不规则阴道出血为主要表现～则以“功血”给予雌激素治疗～直到输卵管妊娠破裂。宣武曾报告7/24例, ,3,滋养叶细胞肿瘤:近更年期妇女葡萄胎和绒癌容易忽略妊娠的可能性而按“功血”治疗。 2、肿瘤: ,1,子宫黏膜下小肌瘤, ,2,宫颈癌、宫内膜癌:40岁以下者易误诊为“功血”。不典型增生也易误诊为“功血”, ,3,卵巢功能性肿瘤:卵泡膜瘤、颗粒细胞瘤, ,4,子宫平滑肌瘤。 3、生殖器官器质性疾病:子宫内膜异位、内膜息肉、结核、盆腔炎等, 4、全身性疾病:急性感染、血小板减少、再障、白血病、肝硬化、抗凝血治疗等的一段时间内的出血, 5、宫内节育器的副反应。 三、诊断“功血”: l、妇科医师要提供详细病史～如年龄、月经史、末次月经日期、刮宫日期、新近有无妊娠和使用雌、孕激素类药物。 2、病理医师要结合临床、根据诊刮的时间、末次月经、月经史和相当于正常月经周期图像,着重看腺体,来下诊断。 3、以不孕、月经稀少、内膜增生症、黄体功能不足等病例～刮宫时间应选在经前1-2天或来潮12小时内或在止血20天后,疑为不规则脱卸应选在经期第5-7天,月经周期不准的病例应在月经前刮宫～刮宫后何时月经来潮～对诊断有意义。 4、基底层、峡部、宫体下段内膜对激素反应差～不要在这些部位刮,基底层内膜不要误认为内膜增生。 5、诊刮内膜与临床: 7 ,1,取出内膜为增生反应～2-3天后来潮～则为无排卵月经。 ,2,取出内膜为增生反应～半个月后来潮～则可能是排卵延迟,不能误认为是无排卵月经。 ,3,取出内膜为早期分泌反应～2-3天后来潮～表示黄体期短～分泌不足。 ,4,取出内膜为早期分泌反应～10天后行经～黄体可能仍是健全的。 ,5,行经1-2天刮宫只有残留的分泌～则考虑不规则脱卸。 四、各类月经失调的临床与病理联系: ,一,闭经: 1、闭经多半是雌激素不足～根据其不足程度可分为: ,1,萎缩:子宫发育不全～绝经后内膜, ,2,增生反应差:不孕症, ,3,增生反应:不孕症、哺乳期和更年期。 2、闭经-阶段-持续性流血:子宫内膜增生症, 3、闭经～镜检有分泌反应:黄体囊肿、某些分泌孕激素的黄素化卵巢囊肿, 4、子宫粘连～使用避孕药后6个月内, ,二,月经量过少:月经基本正常～但经量减少: 1、无排卵月经:经前内膜呈增生反应或增生反应差, 2、内膜分泌反应不足:雌、孕激素失调～内膜本身病变～如内膜结核痊愈后对激素反应差, 3、很多月经量少的病人～内膜却是正常的分泌反应～由于内膜缺乏某些脱落因素～只有表层脱落～这种内膜并不影响受精卵的着床。 ,三,经后不净:患者在正常月经期后～仍有少数持续出血数天或长达一周以上～血色暗褐。经后新卵泡发育迟缓～或发育不佳致雌激素水平不足～内膜不能及时再生、修复。少数病人因子宫内膜炎～刮宫过度也可有经后不净。 ,四,月经过多:周期正常、经量多: l、分泌反应或高度分泌反应:由于激素过度分泌反应, 2、激素代谢紊乱:如肝功能不好～对雌激素的灭活功能受阻, 3、要摒除子宫肌瘤、血液病等。 ,五,不规则流血:周期不规则、经期延长、经量多: 1、常为子宫内膜增生症:由于子宫内膜增厚～流血往往多而时间持久。如流血时间过久～子宫内膜已脱完～在排出物中可找不到增生过长的表现～仅为一般性增生反应。 2、不规则流血而有子宫内膜分泌反应者: ,1, 首先要考虑器质性病变～如肿瘤、流产, ,2, 不规则脱卸:故以诊断“流血期子宫内膜分泌反应”较为客观。 ,六,绝经后流血: 1、生理性:绝经后无孕激素反应～但肾上腺、卵巢有少量雌激素分泌～积累刺激后～内膜可有增生反应或增生过长～可在绝经后2-3年内发生。偶有排卵～内膜呈分泌反应～这些属于生理范畴。 2、炎症:老年期菲薄的子宫内膜易受感染～形成慢性宫内膜炎或点状浅溃疡。 3、肿瘤:子宫内膜腺癌及其它恶性肿瘤～占绝经后出血的1/5-1/3。宫颈癌占76.7%、宫内膜癌占12.9%、恶性卵巢肿瘤占3.9%......子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫肉瘤也可致出血。 8 4、一些功能性肿瘤:绝经时间已久～年龄在60岁以上～如再出现有功能的内膜则属于不正常现象。 ,1,某些功能性肿瘤:粒层细胞瘤、卵泡膜细胞瘤致性早熟及功血。 ,2,一些非功能性卵巢肿瘤及转移癌:如浆液性、粘液性囊腺瘤和癌、Brenner氏瘤及转移性肿瘤等间质～都可以分泌雌激素～而使内膜呈活跃的增生反应或子宫内膜增生症。 ,3,如肿瘤有黄素化～分泌孕激素使内膜呈分泌反应。 5、有更年期症状的妇女～为缓解症状或预防绝经后雌激素分泌减少而致的骨质疏松～则间断性地应用少量雌激素～均可导致内膜增生而发生撤退性出血。 9