抗幽门螺杆菌感染治疗进展

抗幽门螺杆菌感染治疗进展 Hp 与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及MALT 淋巴瘤等疾病 [1,2]的发生发展相关, 但与食管疾病关系不明显。正是由于Hp 与胃炎、消化性溃疡及胃癌等疾病有着极为密切的联系, 因此, 抗Hp 感染对这些疾病的防治都具有重要的积极作用。2005 年3 月欧洲幽门螺杆菌研究小组发布了Maastricht 共识。2005 年我国在安徽桐城制定了幽门螺杆菌根除的共识。两个共识均明确了根除Hp 的临床指征。根除Hp 可从根本上改变消化性溃疡( PU) 的自然史, 使大多数PU 能得以彻底治愈, 治疗时间明显缩短, 复发率显著降低。根除HP 作为Hp 阳性PU 的治疗常规已在各国胃肠病学家中逐渐形成共识。我国的共识提出, 对消化性溃疡、早期胃癌术后、胃MALT 淋巴瘤及有明显异常的慢性胃炎患者必须根除Hp, 对长期使用NSAID 者、部分功能性消化不良、GERD、胃癌家族史者支持根除Hp, 对胃肠道外疾病是否根除Hp 目前尚不明确。 1 抗Hp 治疗的临床指征 世界胃肠病学术会议Hp 专题组列出如下几点, 可供参考。 ( 1) 难治性十二指肠溃疡, 需持续用药或有出血、穿孔并发症或考虑手术治疗者;( 2) Hp 相关性十二指肠溃疡, 排除非甾体类抗炎药物( NSAID) 所致者, 宜抗Hp 治疗, 不能排除者宜 用胃酸抑制剂或细胞保护剂治疗;( 3) 轻型溃疡患者应用抑酸剂或细胞保护剂疗效满意者, 一般不宜采用抗Hp 治疗;( 4) 非溃疡性消化不良( NUD) 和胃溃疡患者除做为研究外, 不建议抗Hp 治疗, 因其疗效尚不十分肯定;( 5) 克隆性十二指肠溃疡不宜抗Hp 治疗。 2 根除指征 2.1 欧洲Maastricht- 2005 共识推荐的Hp 根除指征 2.1.1 对消化不良的患者未经检查的消化不良患者检查后治疗; 非溃疡性消化不良确认有Hp 感染的患者, 需根除治疗; 易感人群中有功能性消化不良的成人患者, 检查后治疗; 非易感人群中患者, 检查治疗或性抑酸治疗。 2.1.2 对GERD 患者Hp 根除治疗并不引起GERD; 强烈抑酸治疗可能引起以胃体为主的胃炎和萎缩性胃炎; 对GERD 患者不推荐常规检测Hp; 对长期用PPI 维持治疗的患者应考虑检测Hp。 2.1.3 对NSAID 治疗的患者根除Hp 治疗对NSAID 相关溃疡有价值, 但不足以完全预防其发生; 对初次服用NSAID 者, 检查后治疗; 对长期服用阿司匹林者检查后治疗; 对长期服用NSAID并有消化性溃疡伴或不伴出血的患者可用PPI 维持治疗。 2.2 国内根除指征包括 2.2.1 国内清除清除( clear) 是指Hp 阳性病例抗菌治疗结束时Hp 消失, 但在停药4 周内又重新出现, 提示Hp 只是暂时被抑制, 而并非被全部杀死。 2.2.2 国内根除标准根除( eradication) 是指抗菌治疗停药4 周后Hp 仍保持阴性表明Hp 被杀灭, 若停药4 周后Hp 再次出现则称之为复发。抗菌治疗的目的是根除Hp, 防止复发。Hp 根除的最后证实必须建立在胃镜活检、实验室检查( 包括组织学检查和细菌学检查) 以及临床疗效观察的基础之上, 最近国际会议建议将根除改为治愈, 作为评价Hp 感染治疗效果的 [3]指标。 3 Hp 根除 判断一种根除方案是否理想而有价值, 只有当其根除率在到80%以上且不引起重要的临床或生化副作用和细菌的耐药性时, 才被临床认可而以采用。目前在根除Hp 治疗中, 根除率能达到80%以上的方案主要有二种:( 1) 铋盐+ 抗生素药物联合;( 2)质子泵抑制剂( PPI) + 抗生素联合。具体可有以下多种组合方式: 3.1 铋盐+ 抗微生物药物联合 胶态次枸橼酸铋( CBS) , 即三钾二枸橼酸铋, 已成为治疗Hp感染的核心药物。应用时可遵循以下3 个重要的治疗原则:( 1) 所有已发表的前瞻性临床试验的集成分析表明, 在根除Hp 感染上, 应用以铋剂为主的三种药( 成功率82.3%) 比二种药( 成功率48.2%) 好, 二种药又比单一药( 成功率18.6%) 好;( 2) 治疗方案中含甲硝唑、四环素和铋盐感染根除最好( > 90%) , 其次为甲硝唑、阿莫西林和铋盐( 79.1%) ;( 3) 疗程2 周比1 周效果好。 3.1.1 标准三联疗法第九届世界胃肠病会议推存的三联方案: CBS 或次水杨酸铋( BSS) 120mg, 每日4 次加甲硝唑400mg 每日3 次, 再加四环素( 或阿莫西林) 500mg 每日4 次, 两周为1 疗程, Hp 根除率可达85%以上, 是目前比较有效的联合疗法, 为根除Hp 的首先治疗方案。但存在许多问题;( 1) 副作用较多, 发生率在30%以上;( 2) 患者依从性差;( 3) Hp 对甲硝唑易产生耐药。所以还不是最理想的治疗方案。 3.1.2 改良三联疗法在对标准三联疗法中某些药物耐受或过敏者可选择其他改良三联治疗方案, 虽然根除率达不到80% 以上, 但各自有其不同的优点, 仍不失为较为理想的抗Hp 治疗组合。( 1) 呋喃唑酮0.1g, 阿莫西林0.5g, 甲硝唑0.25g, 每日各服3次, 疗程5d, 其有效率可达75% 。该疗法的最大优点是疗程短,服药次数最少, 而且Hp 且感染发生率低。( 2) CBS120mg, 甲硝唑200mg, 每日各服4 次, 强力霉素0.1, 每日2 次, 疗程4 周, 其Hp根除率为15%, 该疗法中的优点是减少了标准三联疗法中的服药次数, 同时由于强力霉素是肾外排泄, 因而减轻了药物对肾脏的损害, 但是该疗法的胃肠副反应如恶心较标准三联法更为明显。 3.2 质子泵抑制剂( PPI) —抗生素联合 3.2.1 三联疗法为克服标准三联疗法中对治疗依从性和细菌耐药性的问题, 可用一个不含甲硝唑的二联用药方案: PPI, 包括奥美拉唑、兰索拉唑( Lanxoprzaole) 或潘托拉唑( Pantoprazole) 加一种适当抗生素, 如阿莫西林、克拉霉素( Clarithromycin) 或罗红霉素( roxithromycin) 的二联给药。所谓“新二联”系指奥美拉唑+阿莫西林( 或克拉霉素) , 二者合用不仅提高Hp 清除率( 可达85.9%) , 而且使症状迅状迅速缓解溃疡愈合快, 副反应小, 病人依从性好。所以目前认为“新二联”对Hp 相关性溃疡是较理想的治疗方案。 3.2.2 新三联疗法( 1) 奥美拉唑+ 铋剂+ 甲硝唑, 治疗1 周,结果Hp 根除率可达95% 。( 2) 奥美拉唑+ 阿莫西林+ 甲硝唑,其疗效与标准三联疗效相仿, 但疗程短, 副作用少。 3.2.3 四联疗法是在任何一种没有奥美拉唑三联疗法的基础上加用奥美拉唑的四联根除疗法, 可明显提高疗效, 但依从性差。 3.3 枸橼酸雷尼替丁( RBC) 疗法 RBC 是英国葛兰素( Glaxo) 公司最新研制出的一个新型化合物, 它是由雷尼替丁和枸橼酸铋形成的雷尼替丁的一种新盐。活体外研究表明。RBC 对Hp 具有抑菌和杀菌的双重活性, 与RBC并用的最佳单一抗生素是阿莫西林500mg, 每日4 次或克拉霉素250mg, 每日4 次, 根除率可分别达89% 和83% 。这种治疗由于只接受2 种药片, 依从未必比三联治疗好的多。 4 根除Hp 失败者 对初次根除Hp 失败者应联合更有效的抑酸制剂, 更换敏感、安全的抗生素, Hp 检测方法和根除方案, 降低继发耐药。PPI 加铋剂加2 种抗生素组成的四联疗法, 多用于治疗失败者, 应尽量选用患者未用过的抗生素。根治复发的耐药菌株, 可使用利福布汀( R) , 经三联疗法1,2 疗程仍Hp 阳性, 并对大环内酯耐药的经PPI- A- R 治疗1 周, 根治率达81%。但该方案价格昂贵, 可能诱导脊髓毒性。 如何避免Hp 耐药产生? 应严格幽门螺杆菌掌握Hp 根除治疗的适应证, 合理选择抗生素或联合用药, 或寻找新的不易耐药的抗生素, 运用二线疗法和补救疗法, 治疗疗程应规范化[4]。对多种抗生素耐药的Hp 感染者, 可用新的PPI 联合两种抗生素( 呋喃唑酮、左氧氟沙星) , 补救疗法中可选用利福布汀, 但应注意其脊髓毒性。PPI 加两种抗生素治疗方案如下: PPI 20mg、1 次/d,左氧氟沙星0.5g、1 次/d, 阿莫西林1.0 g、2 次/d, 连用7d, 根除率为92%; 若PPI 20mg、1 次/d, 加左氧氟沙星0.5g、1 次/d, 甲硝唑0.5g、2 次/d, 连用7d, 根除率达90%。 Hp 根治失败的原因多见患者依从性差, 不能按照要求服完所有的药, 不规则服药; 或治疗方案药物组成、剂量、疗程有问题。临床医师需根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案, [5]提高患者对治疗的依从性。