进展性脑梗死128例临床分析

进展性脑梗死128例临床分析 我们在临床上经常遇见许多脑梗死患者，虽经正规积极治疗，仍有20%,30% 出现病情恶化。最初48,72小时内出现的临床症状加重可能与缺血有关，而临 床症状延迟性加重则更可能与全身原因有关，这种神经功能的恶化可能导致致死 率、致残率增高。对此128例进展性脑梗死病例针对其病因、临床特点、治疗进 行临床分析，现报告如下 1 资料与 1.1一般资料 选择:符合1995年第四届全国脑血管病学术会议修订的诊断标准。经CT或MRI证实为脑梗死，并排除脑栓塞和可逆性卒中。临床神经功能缺损程度评分分别在入院时，病情进展后进行。二者相差4分，视为SIP(进展性脑梗死) 1.2病因 128例患者中高血压患者63例，糖尿病患者36例，冠心病患者29例。 1.3 检查方法与结果 1.3.1 CT病灶部位:基底节区49例，额、颞、顶、枕各脑叶的皮层、皮层下单、多发不规则小片状脑梗死53例，腔隙性梗死26例。 1.3.2 MRI21例行MRA，结果为29例有颈内、椎基底动脉及主要分支狭窄或闭塞。 1.4 临床现 1.4.1进展发生时间从脑梗死发病至病情进展时间最短16小时，最长7天。其中0,72小时内86例，72小时,7天42例。 1.4.2神经功能缺损程度中型89例，轻型39例。 1.4.3症状特征:发病时临床表现为头痛43例，旋晕呕吐28例，精神障碍8例，偏瘫82例，四肢瘫痪3例，舌瘫56例，失语36例，偏盲13例，偏身感觉障碍39例，抽搐19例，假性球麻痹6例，病理征阳性67例。 1(5 治疗方法 1(5(1综合治疗组86例，20%甘露醇125 ml静滴bid,生理盐水250ml+丹参0.4g,静滴qd,吡拉西坦50ml静滴bid,阿司匹林0.1g qn 口服， 辛伐他汀20mg qn口服。高血压患者血压控制在160/90mmHg左右，糖尿病患者血糖控制在7,8mmol/L. 1.5.2扩溶治疗组22例在综合治疗基础上，加低分子右旋糖酐500ml静滴qd,2,3周。 1.5.3 降纤组20例，应用降纤酶10u加生理盐水100ml静滴qd,共四天。 2 结果 疗效判定标准以治疗3周后的病情为准。痊愈:NIHSS减少91%,100%;显效: NIHSS 减少46%,90%;有效:减少18%,45%;总有效率=痊愈+显效+有效。 本资料综合治疗组总有效率82%，扩溶组79%，降纤组73%。 3 讨论 根据病理学观点，进展性卒中意味着通过组织坏死的扩展或凋亡使病变体积增加。在脑梗死最初数小时内，半暗带体积可占最初缺血损伤量的50%。根据闭塞血管的大小、侧支循环的程度，该区有不同的转变，如存在足够的侧支血液供给和早期自发性再通则出现早期临床改善，相反则导致梗死进展。有证据表明，高血压、糖尿病的患者合并颅内外狭窄的比率远较正常人为高。本组病例合并高血压、糖尿病的比例明显增高，影响学检查亦证实有颅内外血管狭窄，包括大动脉狭窄和小血管闭塞。因此认为这是SIP的主要病因。由此导致脑缺血区的血流严重下降，而慢性高血压、高血糖等因素降低微血管向缺血区提供侧支循环的能力，即可在这些部位发生梗死。 最近采用的磁供振技术进行的研究也表明MRI表现为灌注加权成像受累面积比弥散加权成像更大，磁供振血管成像显示有血管闭塞性病变且不能再灌注的患者，脑梗死范围更大，是恶化性脑梗死的影像学标志。 因此首当其冲的治疗应是缺血区获得更多血流。包括开放动脉、增加侧支循环血流。因为病情及许多客观因素影响，目前我们使 rtPA等溶栓治疗的机会很少。本组病例应用降纤酶治疗有效，SIP时血液高凝状态，血栓再形成，故降纤处理治疗有效。本组另外26例腔隙性脑梗死患者应用低分子右旋糖酐治疗，而无降纤等措施也取得了满意疗效。证实了通过改 善全身血流而开通循环的有效性。本组治疗选择腔隙性脑梗死病例，认为绝大多数腔隙性梗死都是脂肪透明变性或动脉粥样化分支血管疾病等闭塞性疾病引起的，这类闭塞性疾病使供给小的深部梗死区的穿支动脉受累。这些穿支动脉一般来说是终末动脉，几乎没有侧支循环的可能，导致脑缺血区的低灌注和血管远端栓塞。当灌注充分时，微栓子常能有效清除。血液能达到缺血区，达到那里的神经保护药就可能达到有效剂量。同时，本组腔隙性梗死病例病情较轻，无脑水肿，故治疗有效。 其他许多因素，包括脑水肿、代谢、电解质紊乱及发热等全身状态，目前认为是临床症状延迟加重的常见原因，而本组病情进展时大部分在早期，有近一半发生在72小时内，仍可发现许多临床因素的影响。另外临床上常可观察到低血压使病情加重的现象，低血压通过降低缺血半暗带的脑血流量，扩大梗死面积。高血压也可增加梗死后出血危险性，加重脑血管进一步损害。 本组病例的治疗均做到迅速给卒中患者以关注，针对与神经功能恶化有关的一切可逆因素，采取个体化治疗原则，尽快控制病情进展以减轻早期神经功能损害的程度，并在适当的时候给予康复治疗，故取得了满意的疗效。