产褥感染

nullnull《妇产科学》(第7版) 正常产褥正常产褥概 念*概 念从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期。 包括功能和形态的恢复，一般规定为6周 心血管功能、心理功能的恢复可能需要数月 第一节 产褥期母体变化*第一节 产褥期母体变化(一)生殖系统 1．子宫复旧 妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧，包括: ◆子宫体纤维的缩复—肌细胞体积的缩小 ◆子宫内膜的再生—层蜕膜变性、坏死、脱落，随恶露排出；深层的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，形成新的子宫内膜 ◆子宫颈复原—产前的圆形(未产型)变为产后的“一”字型横裂(已产型) ◆子宫血管变化—胎盘附着面开放的螺旋动脉和静脉窦被压缩变窄，止血；非胎盘部位的大血管发生玻璃样变，逐渐吸收。 null*产后1周，子宫颈内口恢复至未孕状态；产后4周子宫颈完全恢复至正常形态，外口呈“—”字型。子宫下段收缩，恢复至非孕时的子宫峡部。 产后3周子宫内膜基底层再生， 约6周胎盘附着部位的内膜完全修复。 产后6周子宫恢复至正常非妊娠大小。null*2．阴道 分娩后，阴道腔扩大，阴道壁松弛，肌张力低下，黏膜皱襞减少甚至消失。 以后，阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，黏膜皱襞约在产后3周重新出现， 但阴道于产褥结束时不能完全恢复至未孕时的紧张度。 3．外阴 分娩后的外阴轻度水肿，产后2～3天自行消退。 会阴部轻度的裂伤或会阴切口缝合后，3～5日能愈合。 处女膜形成残缺痕迹，称处女膜痕。 4．盆底组织 如盆底肌及其筋膜在分娩时发生严重的断裂造成骨盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动或剧烈运动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂等。产褥期母体变化 (生殖系统的变化)**产褥期母体变化 (生殖系统的变化)未产妇经产妇null**null*(二)乳房 —主要变化是泌乳。分娩后产妇血中的胎盘生乳素、雌激素、孕激素急剧下降，解除了对垂体生乳素功能的抑制，开始泌乳。以后乳汁的分泌主要依赖于哺乳时的吸吮刺激。 初乳(colostrum)：产后7天内分泌的乳汁。初乳中含有丰富的蛋白质，尤其是免疫球蛋白G(IgG)和分泌型免疫球蛋白A(SIgA)，脂肪和乳糖含量较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期的天然食物 过度乳：产后7～14天分泌的乳汁。蛋白质含量逐渐减少，脂肪和乳糖含量逐渐增多。 成熟乳：产后l4天以后分泌的乳汁，含有大量的免疫抗体，特别是SIgA可以保护新生儿的肠胃系统。 ◆由于多数药物可经母血渗入到乳汁中，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对婴儿的不良影响。产褥期母体变化(乳房的变化)**产褥期母体变化(乳房的变化)产褥期母体变化(乳房的变化)*产褥期母体变化(乳房的变化)母乳喂养对母儿均有益*母乳喂养对母儿均有益null*(三)血液及循环系统 产褥早期红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多，白细胞总数增加可达15×109／L～30×109／L，中性粒细胞和血小板数增多，淋巴细胞稍减少，一般于产后l～2周恢复至正常水平。 红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。 妊娠期血容量增加，产后72小时内，产妇循环血量↑15%～25%，于产后2～3周恢复至未孕状态。 产后最初3日内，特别是产后24小时，心脏负担加重，心脏病产妇此时极易发生心力衰竭。 血液于产后仍处于高凝状态，有利于减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2～4周降至正常。 null*(四)消化系统 妊娠期：胃肠道肌张力、蠕动减弱，产后2周恢复 胃液中盐酸少，产后1～2周恢复 产妇因卧床时间长，缺少运动，腹肌及盆底肌肉松弛，加之肠蠕动减弱，容易发生便秘和肠胀气。 (五)泌尿系统 产后最初1周尿量增多。 妊娠期发生的肾盂及输尿管生理性扩张，产后约需2～8周恢复正常。 分娩过程中，因膀胱受压，导致黏膜水肿、充血及肌张力降低，会阴伤口疼痛、不习惯卧床排尿等原因，产妇容易尿潴留。null*(六)内分泌系统 雌激素和孕激素水平急剧下降，至产后1周降至未孕水平。 垂体催乳素：有哺乳于产后数日降至60ug／L，但仍高于非孕水平；不哺乳者则于产后2周降至非孕水平。 产褥期恢复排卵的时间与月经复潮的时间受哺乳的影响。不哺乳者，产后6～10周恢复排卵，产后10周左右月经复潮。哺乳者，产后4～6月恢复排卵。 (七)腹壁 腹壁明显松弛，其紧张度约需产后6～8周恢复。 下腹正中线色素沉着消退。 妊娠纹变白。 第二节 产褥期临床表现*第二节 产褥期临床表现1．生命体征 产后体温多数在正常范围，有些产妇产后24小时内体温稍升高，但不超过38℃。可有泌乳热(breast fever)，一般持续4～16小时后降至正常。 产后脉搏略缓慢，60～70次／分，约于产后1周恢复正常 产妇由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸，呼吸深慢，14～16次／分。 血压在产褥期平稳，无明显变化。 null*2．子宫复旧 胎盘娩出后：宫底在脐下一横指 产后第一日：宫底在平脐 之后每日下降1～2cm 产后10日降入骨盆腔，腹部摸不到 3．产后宫缩痛 产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛称产后宫缩痛(afterpains)。 产后1～2天出现 持续2～3天消失 多见于经产妇 哺乳时反射性加重 不需特殊用药 4．恶露 （Lochia）*4．恶露 （Lochia）产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露null*5．会阴伤口 产后3天内可出现局部水肿、疼痛，拆线后症状自然消失。 6．褥汗 产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量的汗液，以夜间睡眠和初醒时尤为明显，于产后l周自行好转。 7．排尿困难及便秘 产后2～3天内产妇往往多尿，并且容易发生排尿困难，容易发生尿潴留及尿路感染。 产妇常发生便秘。 8．乳房胀痛 乳腺管不通所致。第三节 产褥期处理及保健*第三节 产褥期处理及保健产褥期母体各系统变化很大，处理不当易发生感染和其他病理情况。 产褥期保健的目的是防止产后出血、感染等并发症产生，促进产后生理功能恢复。产褥期处理*产褥期处理产后2小时内：极易出现严重并发症，如产后出血、子痫、心衰，需在产房内严密观察 生命体征（BP、P等） 子宫收缩及出血情况 协助产妇早接触，首 次哺乳产褥期处理*产褥期处理饮食 自然分娩：产后1小时进流食或清淡饮食、半流食 剖宫产后：8小时后进全流食，次日半流食，排便后进普通饮食 注意营养、热量、水分 排尿与排便 排尿：产后4小时内应让产妇排尿 排尿困难用热水熏洗外阴、肌注新斯的明、留置导尿 防便秘：多吃蔬菜、早下地、润肠 便秘：口服缓泻剂产褥期处理*产褥期处理观察子宫、 观察恶露 会阴处理 每日检查：会阴伤口有无红肿，硬结及分泌物 会阴擦洗2次，产后24小时后可外阴照射 会阴水肿时50%硫酸镁湿热敷 产后3～5日拆线，若伤口感染，应提前拆线引流，定时换药 观察情绪变化产褥期处理*产褥期处理乳房护理 推荐母乳喂养，按需哺乳。母婴同室，早接触，早吸吮。 指导正确哺乳方法。 每次哺乳前柔和地按摩乳房，刺激泌乳反射。 避免乳汁淤积影响乳汁分泌， 哺乳期使用棉质乳罩，大小适中，避免过松或过紧。 哺乳期以10个月至1年为宜。 乳汁确实不足时，应及时补充按比例稀释的牛奶。产褥期处理*产褥期处理乳房护理产褥期保健*产褥期保健1．一般指导：产妇居室应清洁通风，合理饮食保证充足的营养。注意休息，合理安排家务及婴儿护理，注意个人卫生和会阴部清洁，保持良好的心境，适应新的家庭生活方式。 2．适当活动及做产后健身操 产褥期保健操有利于排尿、排便，避免或减少静脉栓塞的发生，可促进腹壁、盆底肌肉张力的恢复，避免腹壁皮肤过度松弛，预防尿失禁、膀胱直肠膨出及子宫脱垂。要求运动量由小到大，由弱到强循序渐进练习。null*4．指导生育 产后42天内禁止性交。 产后42天起应采取避孕。一般哺乳者宜选用工具避孕，不哺乳者可选用药物避孕（正常分娩者产后3个月，剖宫产者产后6个月可放置宫内节育器） 5.产后检查 产后访视-三次（出院后3日内、产后14日和产后28日），发现异常给予及时指导 产后健康检查-产后42天 预 防*预 防加强孕期的卫生宣传 治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症 避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血 严格无菌操作，正确掌握手术产指征 产后严密观察，预防性应用抗生素第二十三章 产褥感染 Puerperal Infection第二十三章 产褥感染 Puerperal Infection概 述*概 述产褥感染(puerperal infection)： 指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。 发病率为6%。 产褥病率（puerperal morbidity）： 是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃ 。 造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。诱 因*诱 因产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活 胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病 产科手术操作、产程延长 产前产后出血过多病原体种类*病原体种类孕期和产褥期以厌氧菌为主 需氧性链球菌 厌氧性革兰阳性球菌 大肠杆菌属 葡萄球菌 类杆菌属 厌氧芽孢梭菌 支原体和衣原体 感染途径*感染途径内源性感染（更重要）： 正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病。 外源性感染： 由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。 临床表现*临床表现发热 疼痛 异常恶露病理及临床表现*病理及临床表现急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，表现为局部症状。若向深部蔓延，可引起盆腔结缔组织炎。 急性子宫内膜炎、子宫肌炎： 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫 蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫 肌炎。 病理及临床表现*病理及临床表现急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿子宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块，“冰冻骨盆”。 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜 ，出现全身中毒症状，肠粘连，脓肿 。 病理及临床表现*病理及临床表现血栓性静脉炎 厌氧菌是常见的致病菌 病变常为单侧性，患者多于产后1～2周 下肢持续性疼痛，出现“股白肿”。 彩色超声多普勒可协助诊断。 脓毒血症及败血症诊断及鉴别诊断*诊断及鉴别诊断详细询问病史及分娩经过： 排除引起产褥病率的其它疾病。 全身及局部体检： 仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度。 诊断及鉴别诊断*诊断及鉴别诊断辅助检查： B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段能对产褥感染形成的炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。血尿常规化验。 检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。 确定病原体： 病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异抗体检查。 治 疗*治 疗支持疗法： 加强营养，增强抵抗力，纠正贫血与电解质紊乱。 清除宫腔残留物，脓肿切开引流，半卧位以利于引流。 治 疗*治 疗抗生素的应用： 按药敏试验选用广谱高效抗生素。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。 对血栓性静脉炎者： 在应用大量抗生素的同时，加用肝素，尿激酶，用药期间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。 也可用活血化瘀中药。 预 防*预 防加强孕期的卫生宣传 治疗急性外阴阴道炎及宫颈炎等合并症 避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血 严格无菌操作，正确掌握手术产指征 产后严密观察，预防性应用抗生素外源性感染主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，可致败血症。*外源性感染主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，可致败血症。以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味。*以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味。 大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血症和感染性休克最常见的原因。*大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血症和感染性休克最常见的原因。 主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染。*主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染。有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成。*有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成。null*null*Thanks for Your AttentionThanks for Your Attention第七版《妇产科学》配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文*THANKS FOR YOUR ATTENTION《妇产科学》(第 7版)