导微螺钉种植体植入的牙槽骨安全区域研究

导微螺钉种植体植入的牙槽骨安全区域研究 山东大学 硕士学位论文指导微螺钉种植体植入的牙槽骨安全区域研究 姓名:柯华峰 申请学位级别:硕士 专业:口腔正畸学 指导教师:王春玲 20070510 山东大学硕士学位论文 原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任其他个人或集体已经发或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本承担。 论文作者签名:幽:， , 日 期:盏,:,:～: 关于学位论文使用授权的声明 本人同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的印刷件和电版，允许论文被查阅和借阅;本人授权山东大学可以将本学位论文的全或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制段保存论文和汇编本学位论文。论文作者签啭雌名:盈日期:驾也 (保密论文在解密后应遵守此规定) 山东丈学硕士学位论文 指导微螺钉种植体植入的牙槽骨安全区域研究 硕士研究生:柯华峰 专 业:口腔正畸学 导 师:王春玲教授 中文摘要目的: 利用,,层螺旋,,扫描并重建颅颌面图像测量上下颌牙槽骨不同高度的骨量，建立本地人群牙槽骨不同高度骨量的,,测量参考值，为帮助,临床医生在牙根之间的安全位置植入微螺钉种植体提供一个解剖图。材料与: 对,,个上颌和,,个下颌进行螺旋;,扫描并重建三维模型。从尖牙开始向远中的每一个根间区域，包括上颌结节，分别测量距牙槽嵴顶,(,,,、,,,、,(,,,和,,，砌处牙槽骨的近远中向和颊舌(腭)向的宽度，其中上颌第二前磨牙和第一磨牙之间，上颌第一磨牙和第二磨牙之间的近远中进行两次测量，分别是颊侧和腭侧。用,,,,,,(,统计学软件计算平均值和差。结果: ,(在上颌牙槽骨近远中测量中，最大骨量的部位为第二前磨牙和第一磨牙之间的腭侧，距牙槽嵴顶,(,,,处，值为,(,士,(,衄,;最小骨量的部位为上颌结节(距牙槽嵴顶,,,,处，值为,(,士,(, ,,。颊腭向测量中，最大骨量的部位为第一磨牙和第二磨牙之间，距牙槽嵴顶,(,咖处，值为,,(,士,(, ,,:最小骨量的部位为上颌结节，距牙槽嵴顶,,,,处，值为,(,士,(, ，，,，,。 由于上颌窦的存在，在距离牙槽嵴顶,,，砌的上颌后牙区域，近远中和颊舌向的牙槽骨量都很小。 ,(在下颌牙槽骨近远中测量中，具有最大骨量的部位为第一磨牙和第二磨牙之间，距牙槽嵴顶,(,,,处，值为,(钍,(,姗;最小骨量的部位为尖牙和第一前磨牙之间，距牙槽嵴顶,(,,,处，值为,(,士,(, ,,。颊舌向测量中，具有最大 山东大学硕士学位论文骨量的部位为在第一磨牙和第二磨牙之间，距牙槽嵴顶,(,砌处，值为,,(,士,(,姗;具有最小骨量的部位为在第一前磨牙和尖牙之间(,(,士,(,舢，距牙槽嵴顶,(,,,处)以及第一前磨牙和第二前磨牙之间(,(,士,(,衄，距牙槽嵴顶,(,,,处,。结论: ,(在上颌，近远中骨量最大的部位在第二前磨牙和第一磨牙的腭侧，最少的在上颌结节;颊腭向骨量最厚的部位在第一磨牙和第二磨牙之间，最薄的在上颌结节。 ? ,(在下颌，近远中骨量最大的部位在第一磨牙和第二磨牙之间，最少的在尖牙和第一前磨牙之间;颊腭向骨量最厚的部位在第一磨牙和第二磨牙之间，最薄的在尖牙和第一前磨牙以及第一前磨牙和第二前磨牙之间。关键词:微螺钉种植体;牙槽骨骨量;安全区域;螺旋;, , 山东大学硕士学位论文 , ,,，,, ,,, ,，,,,,,,,, ，,,,,,, ,,,，,，,,，,, ，, ,,, ,,,, ,,,, ,, ,,,,,,,, , ,,, ,,,,,,,,,,,,: ,, ,,,胁, ,,,;,,,够: ,,,,,,,,,;, ,,,,,: ,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,;,,,,,;,,,,: ,, ,;,,,,,让,, ,,,,优一,,,,，,,,,,,, ,,,,, ,,;,,,,,,孔,,, ,,,,, ,, ,,,,;,, ,, ,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,锄,, ;,,,,,,, ,,,,,断,, ,印,,疗,, ,,,,,,,, ;,,,, ,,,, ,,,,,, ,，,,，,,,,,,,;,, ,,, ,,勰,,,, ,,, ;,,，,,;,,,, ,, ,,，,,,;,,,,,,;,,,,,, ,,,;,,,, ,, , ,,,, ,,砌,,,,,( ?,,;,,,,, ,,,、,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,: ,,,,;,, ,, ,,,,,, ,, ,, ,,)【,,,,, ,，,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,; ,)【,,,,,,，,，,, 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关于对种植体植入的解剖部位的研究，有很多文献报道„,,之,,。,,,,,,,【,,,和,,,,,【,,】等人将微螺钉种植体(直径,(,,,和直径,(,,,,)放在根尖下基骨以防止损伤牙根。但由于其微螺钉种植体的植入位置太高，作用力的垂直向分力较大，在临床应用时受到很大的限制。,,,,,,,,,,】将微螺钉种植体(直径,(,,,)放置在后牙的牙根间牙槽骨来增加作用力的水平分力。，,嘶,四等人使用螺旋;,观察第二前磨牙和第一磨牙之间的牙槽骨间隔，分别测量距牙槽嵴顶,、,、,、,、,,和,,,,的牙槽骨量，通过评价牙根和上颌窦之间关系来选择合适的微螺旋种植体的植入位置，认为在距牙槽嵴顶,(,姗之间是最安全的植入部位。,,,,【,,】等人测量了上颌第二前磨牙到第二磨牙之间距牙槽嵴顶,—,,,处的皮质骨厚度、牙根之间的牙槽骨厚度，认为在上颌，近远中最大的骨量在第二前磨牙和第一磨牙的腭侧，颊腭向最厚的骨量在第一磨牙和第二磨牙之间。在下颌，近远中 , 山东大学硕士学位论文和颊舌向最大的骨量在第一磨牙和第二磨牙之间。 尽管国内外学者对微螺钉种植体用于临床支抗控制及特定部位的骨量评价有较多研究„,,(,,,，但仍缺少全面测量和评价上、下颌牙根间能安全植入微种植体的解剖位置的研究。 螺旋,,扫描结合三维重建软件可建立颌骨立体形态图像，影像清晰，真实立体，可允许选择各种观察的角度，如旋转、正面观、侧面观、上面观和底面观、任意斜面、任意曲面等，方便进行角度和距离的测量【,,,。目前该技术已被大量用于埋伏阻生牙定位、正颌外科手术设计及种植区域骨量，是一种更精确的影像学研究手段。 , 山东大学硕士学位论文 材料和方法,(样本的选择 所有的样本来自健康成人志愿者,名和山东大学口腔医学院正畸患者,,名，选择标准为:汉族人，年龄,,,,,岁，具有基本正常的上下颌骨关系(,(,。士,。)，排除存在严重拥挤，缺失牙或,线片上存在牙周疾病的牙弓，排除有影响骨代谢的全身性疾病的样本。,(螺旋;,检查方法 采用美国通用电器(,,，,,,,,,,;;砸;，,,，,,,,, ,,,,,,,,,，,,,,年)公司生产,,懵菪 茫曰 新 ?嫔 琛， 杼跫 保玻埃耄觯 玻担埃恚痢， 璺椒ǎ夯颊哐鑫裕 芳芄潭ㄍ仿 恢茫 茫茫阅,骞潭ㄉ舷买?奈恢茫 杌 呶 銎矫妫 璨愫瘢希 叮玻掉 亟 涓粑 埃 担恚恚 步 俣任 保罚 保福罚担碇荩螅 咳β菪 傥 玻 保螅 菥辔 保 常罚担海薄,常 枷裰亟?扫描结束后采用三维重建软件(,,,,,,“,,,,(,,,,,,,,(,(,,？)直接进行颅脑颌面三维重建，方法有骨最大密度投影法(,，,)、表面遮盖法(,,,)和多层面重建术法(,,,)等(图,)。成像后用软件功能切除颈椎，仅保留颌骨，使图像无重叠影，,,,,×,,,,像素矩阵获得图像数据，重建图像可沿,，,，,轴,,,。旋转，任意切割和放大，并运用其测量功能测出各参数的大小。,(测量项目 从尖牙的远中开始，在每个牙根间区域内，距离牙槽嵴顶的,个不同的高度，即,(,衄、,,,、,(,,,、,,,，,,,,， 分别测量近远中和颊舌(腭)向宽度。,(,近远中向测量项目 在上颌牙弓的后部区域，第二前磨牙的远中，使用两个参考平面进行近远中测量，分别为腭侧和颊侧，这是由上颌磨牙牙根的解剖形态决定的(图,)。而在上颌牙弓的前部区域，从右侧第二前磨牙到左侧第二前磨牙以及下颌牙弓，在测量邻近相邻牙根间近远中骨量的大小时，均保持一个参考平面(图,(,)。在相应参考平面重建的层面上进行近远中牙槽骨量的测量。,(,颊舌向测量项目 在通过每个测量的牙根间的重建层面上测量从距牙槽嵴顶,(,,,、,岫、 , 山东大学硕上学位论文,(,,,、, ,,,,,的颊舌(腭)向的厚度(图,)。 在每个上颌一共进行了,,处测量，在每个下颌一共进行了,,处测量。然后用,,,,,,(,计算平均值和标准差。,(测量的可靠性 分别计算上颌和下颌近远中及颊舌向测量的方法误差(,,)。选择,,个上颌和,,个下颌牙弓的三维图像进行两次测量，时间间隔为两周。使用,,,,,,,,,公式计算方法误差:,,,也,,,,。【,,】 山东大学硕士学位论文 结果 在上颌，近远中测量,,和颊腭向测量,,分别为,(,,(,,,,,)和,(,,(,,,,,)。在下颌，近远中测量,,和颊舌向测量,,分别为,(,,(,,,,,)和,(,,(,,,,,)。统计学差异不明显(,,,(,,)。 ， 上颌和下颌后部牙弓牙根间距测量结果如表,和表,。 表,上颌近远中(,)和颊腭向(,)牙弓间距的平均值和标准差 , 山东大学硕上学位论文 表,下颌近远中(,)和颊舌向(,)牙弓间距的平均值和标准差 在上颌腭侧，具有最大近远中骨量的部位为第一磨牙和第二前磨牙之间(,(,士,(,咖，距牙槽嵴顶,(,,,处)，具有最小近远中骨量的部位为上颌结节(,(,士,(, ,,，距牙槽嵴顶,,,曲处)。结果显示上颌结节区域骨量有限，这是由于在样本中有,,,的上颌骨都在该处显示有上颌窦或者阻生的智齿，这也解释了在该处的标准差较大的原因。 在上颌颊侧，具有最大近远中骨量的部位为第一磨牙和第二前磨牙之间(,(,士,(, ,,，距牙槽嵴顶,(,,,处)，其次是第一前磨牙和第二前磨牙之间(,(,士,(,,,,,,)。在上颌后牙段，可用的颊侧近远中骨量与腭侧的相比要少，这表明在腭侧部位植入种植体比颊侧更安全。颊舌向测量中，具有最大骨量的部位是第一磨牙和第二磨牙之间(,,(,士,(, ,,，距牙槽嵴顶,(, ，,处)。 在上颌牙弓，距离牙槽嵴顶,,,,处，近远中和颊舌向距离都很小，这是因为上颌窦的存在使其骨量减少之故。这个结果对指导临床的应用意义重大，其表明了在距牙槽崤顶超过,(,,,的上颌后牙根间区域就不适宜植入种植体。 在下颌，具有近远中最大骨量的部位是第一磨牙和第二磨牙之间(,(钍,(, ,, 山东大学硕士学位论文,,，距牙槽嵴顶,(,，，,，,处)，其次是第一前磨牙和第二前磨牙之间(,(,土,(,,,，距牙槽嵴顶,,,,,,处)。最小骨量的部位是第一磨牙和第二前磨才之间(,(,士,(,,,，距牙槽嵴项,,,,处)，其次是尖牙和第一前磨牙之间(,(,士,(, ,,，距牙槽嵴顶,(,,,处,。在颊舌向测量中，具有最大骨量的位置是在第一磨矛和第二磨牙之间(,,(,士,(, ,,，距牙槽嵴顶,(,,,处)，具有最小骨量的位置是在第一前磨牙和尖牙之间(,(啦,(,,,，距牙槽嵴顶,(,,,处)以及第一前磨牙和第二前磨牙之间(,(,士,(,,,，距牙槽嵴顶,(,,,处)。 山东大学硕士学位论文 讨论,(,,层螺旋,,的优点及其在口腔正畸的应用 ,,层螺旋;,机采用先进的智能滤过技术、自动，, ,调制与设置技术、可变速扫描与期相选择性扫描技术、全自动心电延迟算法技术等的应用大大降低了扫描时,射线剂量，扫描速度大大提高，另外采用了多种最先进的成像技术，其空间分辨力、密度分辨力都是目前;,领域里极高的。图像后处理功能更强大，诊断正确率大大提高。 螺旋,,三维重建技术的几种扫描方式重建的图像，各有特点，联合应用，效果非常好。横轴位观察牙齿扭转，牙根间距效果好;三维重建,,,可观察牙齿与颌骨的整体形态。可观察牙齿的冠倾角、冠近远中倾斜度效果满意;三维重建,口可观察牙齿全貌与颌骨关系，对牙齿排列尤其各个牙根部之间关系、牙长轴倾斜情况，对埋伏牙的数目、形态、位置与邻牙关系等显示效果很好;二维,,,观察牙齿根尖部骨质、根尖与牙槽骨局部关系(如含牙囊肿)，切牙冠倾角等显示效果非常清晰。在图像中可以进行距离测量【,,】。 在植入种植体之前进行螺旋;,扫描并三维重建，可以观察拟种植部位附近的容易损伤的重要解剖结构，如上颌窦、下牙槽神经管、鼻腔底等。另外借助于,,图像的灰度值，还能观察牙槽骨的骨密度情况、骨质的分类情况。,(微螺钉种植体的临 部位的选择常是缺牙区或拔床应用,(,种植体植入部位及解剖的考虑 种植体种植 牙部位、腭中缝或侧腭部、磨牙后区、前鼻嵴、下颌骨联合、两颗牙齿牙根之间以及口外部位如颧骨等。临床医生通过触诊及术前放射检查确定植骨部位骨的质和量，通常有根尖片、头颅侧位片、全景片、,,等。 腭中缝的骨化程度和硬腭部骨板的厚度是影响腭部种植体使用和稳定性的主要因裂,,,。,;,,,,,,,对腭部种植体的解剖研究发现能提供最大的骨床的部位是第一前磨牙连线的后侧。他认为腭中缝完全的骨化很少发生在,,岁之前，腭中缝后部钙化程度高于前部，但从临床的角度来看，,(,,,的腭中缝裂隙相对于种植体的直径比较小，若谨慎的使用也许并不影响种植体的稳定性【卅。 在腭部植入种植体前必须评估腭部的垂直骨量，以避免种植体穿透鼻底，常 山东大学硕士学位论文用的方法包括头颅侧位片和计算机断层扫描。,,,曲,,,【,,】经过临床和头颅侧位片的对比研究，证实从头颅侧位片得到的正中腭部垂直骨量比实际的高度少,,,，,,,,,,,,建议安全的植入高度至少在鼻窦下,,,。对于腭中缝未完全闭合的年轻患者，腭正中旁区是可选择的植入部位。,,,,,,【,,,应用于,,扫描的方法研究腭部垂直骨量，发现正中旁区最大骨量部位距正中线和切牙孔各,,,，平均高度,(,,,。但,,嘶,,,,,,,】指出前腭部应避免损伤切牙管，,姗的种植体是安全的，,咖的种植体植入应当小心。 ,,,,,【,,】认为在保证成功的前提下，种植体越小越好，植入部位应有足够的骨深度容纳螺丝的长度，至少,(,(,,,的宽度以保护相邻的牙根和相邻的组织。如果预测种植体植入后或者在正畸牙移动过程中可能出现固位不良，则必须插入较深，或者用一个较长的螺丝，达到对侧骨皮质。 ,”,一,,,根据经验，认为在保证安全的前提下，选择种植体的直径和长度应尽量大。,(,栅和,(,,,的种植体能抵抗,,,,大小的外力，当在牙根间有较大的问隙或者需要更大的正畸力时，可选用直径,(,(,(,,,的种植体。 根据,,,,,,,,,【,,】对后牙颊侧骨皮质厚度的解剖研究，高角病例下领第一磨牙颊侧骨皮质的厚度为,(,—,(,,,，而低角则为,(,(,(,,,。因此,,”,,,,【,,】建议，为保证微种植体和骨之间有足够机械结合力，低角及均角的病人下颌颊侧植入种植体可选择直径大于,(,,,的种植体，而高角病例应选择钛板支抗或者直径,(,,,以 上的种植体。 选择种植体的长度还应考虑牙龈粘膜的厚度，磨牙后区及上腭部有较厚的粘膜。腭侧植入直径为,(,(,(,,,的种植体,,(,,,,，在骨内的长度只有,，啪。粘膜厚度的测量可在种植体植入前打局部麻醉时用探针测量。,(,影响微螺钉种植体成功率的因素 正畸医生需对影响微螺钉种植支抗稳定性的因素有清晰的认识。,,,,,,【,,】等认为种植体植入时产生了较多的热量，初期稳定性差，局部骀干扰，加载过大等影响了正常的愈合是造成微种植体失败的部分原因。 ,,,,,,,(,【帅】认为后牙牙槽骨颊侧微种植体成功率和以下几种因素无关:种植体的长度、植入手术、即刻加载、植入部位、年龄、性别、牙齿拥挤度、前后颌骨基骨关系、可控制的牙周炎、弧村综合症等。而与种植体直径小于,(,,,,、 山东大学硕士学位论文种植体周围炎症、高角病例等因素和稳定性相关。然而，该回顾性研究比较的是不同的微螺钉种植体和迷你种植体，因此很难得到明确的结论。,,吼,【,,】认为种植体在附着龈处比游离龈处成功率高。 一般认为微螺钉种植体的稳定性涉及以下因素:?种植体设计:螺纹状种植体由于与骨的接触面积最大，机械稳定性最好。螺钉本身的形状、直径与长度不同，种植体骨界面的应力与应力分布也不同。刃状螺纹比矩状螺纹的应力值小，更适合作种植体用;改变螺纹间距、螺钉的顶角，界面的应力分布也发生变化。螺钉的直径、特别是颈部的直径对种植体周围的应力分布影响最大，一般认为，随螺钉(颈部)的直径增大，骨界面的应力降低、抗剪切力增加，因而较粗的螺钉的稳定性较好。此外，螺钉植入骨内部分的长度、穿出粘膜外部分的设计等对种植体的稳定性也都产生影响。?患者骨骼的生理条件与植入部位:从生物力学的观点看，颌骨是一种多相性、各相异性、非均质的多孔复合体。不同个体的颌骨密度、骨量不一样(低角病例颌骨骨质密度比高角病例大，骨量也较多;同一个体颌骨不同部位骨密度、骨量、血供也不一样。种植钉周围的软组织厚度与活动度也.