ACEI的地位

nullACEI在高血压治疗中的地位ACEI在高血压治疗中的地位null50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75 mm Hg起，每增加20/10 mm Hg ，CVD的危险性增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90% 收缩压120--139 mm Hg或舒张压 80--89 mm Hg，为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVDJNC7新的特色和关键信息null高危因素是其它各类降压药物（ACEI、ARB、BB、CCB）的强适应症 多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（140/90mmHg以下，糖尿病或慢性肾病＜130/80mmHg） 如血压超过目标血压20/10 mm Hg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药 主治医生的决策最为重要，用药必须个体化新的特色和关键信息（续）null多数需2种药物联合使用（通常为噻嗪类利尿剂+ACEI,或ARB,或β受体阻滞剂,或CCB）是 或 >100 >160 2期高血压根据强适应证选用药物‡及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用是 或 90-99 140-159 1期高血压根据强适应证选用药物‡ 无使用降压药指征是 或 80-89120-139 高血压前期 鼓励 和 <80 <120 正常有强适应证没有强适应证初始药物治疗 生活方式 改变 舒张压* mmHg 收缩压* mmHg 血压分类*治疗按照最高血压的分类决定 †有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药 ‡慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应＜130/80mmHg成人血压的分类和治疗强适应证 --只有ACEI拥有全部6个强适应证强适应证 --只有ACEI拥有全部6个强适应证JAMA. 2003; 289: 2560-2572大量证据明ACEI对心衰益处明显大量证据表明ACEI对心衰益处明显迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者） 所有39项试验均证实，ACEI均能显著改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，使总死亡率平均下降24％ 亚组进一步表明，ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者 这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位《慢性收缩性心力衰竭治疗》Chin J Cardiol , January 2003,Vol. 30 No. 1ACEI降低急性心梗死亡率的荟萃分析结果ACEI降低急性心梗死亡率的荟萃分析结果0ACEI安慰剂每1000人拯救的病例数*ACEI组比安慰剂组减少的死亡人数死亡例数↓239*↓39*↓104 *↓96*40003000200010000-1天2-7天8-30天总计ACE Inhibitor MI Collaborative Group Circrlation.1998;97:2202-2212ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著ACEI对合并心衰的心梗后患者益处显著↓ 26%*↓ 20%+0-5-10-15-20-25-30死亡因心衰 再次住院再梗死危险度降低（％）↓ 27%** P<0.0001+ P<0.0057ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Flather MD,et al Lancet,2000;355:1575-1581.冠心病高危因素冠心病高危因素2000年美国心脏病协会（AHA）提出了冠心病高危因素（致病性）包括：吸烟、高血压、高胆固醇或高LDL-C、低HDL-C、高血糖 2001年5月发表的美国国家胆固醇教育计划（NCEP）第3次报告（ATPIII）中突出了除LDL外的另5类危险因素，包括吸烟、高血压、低HDL-C、早发冠心病家族史、年龄HOPE研究糖尿病亚组终点HOPE研究糖尿病亚组终点终点 ACEI组 安慰剂组 相对危险度下降 P 人数 1,808 1,769 主要终点 (%) 心梗、中风和 心血管死亡联合终点 15.3 19.8 25 % 0.0004 中风 4.2 6.01 33 % 0.0074 所有原因心血管死亡 6.2 9.7 37 % 0.00 心肌梗死 10.2 12.9 22% 0.01 次要终点 (%) 冠脉重建 14.0 16.4 17% 0.031 不稳定性心绞痛入院 11.8 11.7 0% NS 心绞痛恶化 20.1 22.4 13% 0.057HOPE and MICRO-HOPE Study. Lancet 355:253-253; 2000ACEI全面的靶器官保护作用 在大量循证医学证据中得以体现ACEI全面的靶器官保护作用 在大量循证医学证据中得以体现心力衰竭：包括SOLVD、CONSENSUS、V-HeFT II等39个临床试验结果一致证明，ACEI显著降低心力衰竭的总死亡率；亚组分析进一步表明ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展 心肌梗死后：SAVE、AIRE、TRACE等试验证实，ACEI可显著降低心肌梗死后患者的死亡率，防止心衰发生和心梗复发 冠心病高危因素：HOPE、ANBP2等的结果，确定了ACEI在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用 丰富的循证医学证据 使ACEI唯一拥有全部6个强适应证丰富的循证医学证据 使ACEI唯一拥有全部6个强适应证 糖尿病：UKPDS，ALLHAT，ABCD 、FACET等研究表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者ACEI可明显减少急性心肌梗死、心血管事件、总死亡率和中风 慢性肾病：AIPRI核心及延展试验证实贝那普利对多种原因的慢性肾功能不全患者可以明显降低终点事件——透析、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生 预防中风复发：PROGRESS证实中风后，无论患者血压是否升高，ACEI与利尿剂合用有益于预防中风复发钙拮抗剂 在JNC 7中有2个强适应证钙拮抗剂 在JNC 7中有2个强适应证由于钙拮抗剂（CCB）仅被证实对冠心病、糖尿病患者有益，因此仅被JNC 7推荐了2个强适应证，拥有的强适应证最少 循证医学证明，CCB不能降低心力衰竭、心肌梗死后、慢性肾病患者的死亡率、发病率，因此 JNC 7没有推荐CCB用于心力衰竭、心肌梗死后、慢性肾病 同样，CCB不能预防中风复发，故JNC 7甚至没有推荐CCB用于预防中风复发。null六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg 六大类降压药之间在降压幅度上相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用，10的法则（Rule of TENS）降压与靶器官保护，二者缺一不可降压与靶器官保护，二者缺一不可高血压防治的最终目的应该是控制危险因素，保护靶器官，提高患者的生存率 JNC 7对联合用药的强调表明了对控制血压的重视，而对强适应证的强调体现了保护靶器官是防治高血压的核心 JNC 7强调降压与靶器官保护并举，二者必须兼顾，缺一不可。这正是JNC 7的精髓！ACEI ----全面保护心脑肾 高血压治疗的核心用药ACEI ----全面保护心脑肾 高血压治疗的核心用药由于ACEI拥有包括治疗心力衰竭、心肌梗死后、冠心病危险因素、糖尿病、慢性肾病和预防中风复发的广泛的循证医学证据，因此，只有ACEI覆盖了上述所有的6个强适应证 ACEI已被证明安全有效，且具有超越降压以外的靶器官保护作用，是高血压治疗的核心用药组织RAAS 是RAAS系统的重要部分组织RAAS 是RAAS系统的重要部分null