系统性红斑狼疮的治疗决策

null系统性红斑狼疮的治疗决策 Therapeutic strategy for systemic lupus erythematosus系统性红斑狼疮的治疗决策 Therapeutic strategy for systemic lupus erythematosus 治疗前准备治疗前准备首先必须明确下列问，然后确定治疗： 1.病人是否满足系统性红斑狼疮(SLE)诊断标准? a .如果不满足，病人活检标本满足盘状狼疮或亚急性皮肤狼疮吗? 如果不满足，能否临床拟诊为SLE? b.如果满足，是否排除了相关的疾病(如混合结缔组织病、硬皮病、 皮肌炎)? 2.如果病人为SLE，则重要器官是否有病变?如果无，则病人是否为 “轻型SLE”? 3.病人最符合何种亚型?是否有疾病的特殊表现(如抗磷脂综合征、 干燥综合征、癫痫、并发纤维肌瘤)? 4.判断疾病的炎症活动程度。 SLE治疗三原则SLE治疗三原则 SLE目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数病人达到病情的完全缓解。 1.强调早期诊断和早期治疗，因为组织脏器中 的活动性损害，经过治疗往往可以逆转，而慢 性病理损害则不可逆。 2.SLE是一种高度异质性的疾病，临床医生应 根据病情的轻重程度，实行个体化治疗方案。 3.掌握好风险与效益之比。既要明白药物给病 人带来的生机，又要清楚药物的毒副反应。 亚临床型SLE的治疗亚临床型SLE的治疗 仅有血清学检查异常，无SLE临床表现，尿常规无异常，或肾活检为I或II型改变者，不用激素等免疫抑制剂，应密切追踪病情发展。 轻型SLE的治疗 轻型SLE的治疗 一些轻型的SLE，虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度胸膜炎，而无明显内脏损害者。可用： 1 非甾体类抗炎药控制关节炎； 2 羟氯喹200mg，每日1-2次控制皮疹和减轻光敏感；必要时可加用反应停（小剂量开始） 3 可加用小剂量激素； 4 必要时在权衡利弊后才考虑使用硫唑嘌呤、甲氨喋呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。 轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。   重型SLE的治疗 重型SLE的治疗 已累及内脏的SLE需要积极治疗，分两个阶段:诱导缓解和巩固治疗。 诱导缓解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复） 注意过分免疫抑制的并发症，尤其是感染、性腺抑制等。 多数病人的诱导缓解期需要超过半年至1年才能达到缓解，不可急于求成。 重型SLE的治疗重型SLE的治疗 糖皮质激素 治疗SLE的基础药物，主要起抗炎作用，能缓解急性期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展。由于病情和病人对激素的敏感性有差异，临床用药一定要根据实际情况而确定。 一般地，泼尼松剂量1mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1-2周减10%的速度缓慢减量，减至每日泼尼松0.5mg/kg后，减药速度可按病情适当调慢，病情稳定后尽可能过度到隔日1次给药，如果病情允许，维持治疗的泼尼松剂量尽量每日小于10 mg。 重型SLE的治疗重型SLE的治疗环磷酰胺 是目前治疗重症SLE最有效的药物之一，它能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。 由于各人对环磷酰胺的敏感性存在个体差异，年龄、病情、病程和体质使其对药物的耐受性有所差别，所以治疗时应根据病人的具体情况，掌握好剂量和冲击间隔期。 重型SLE的治疗重型SLE的治疗 标准的环磷酰胺冲击疗法是：0.5 -1.0g /m2体表面积，加入生理盐水中静脉滴注，每月1次。多数病人6～12个月可以缓解病情而进入巩固治疗阶段。 也有学者主张每2周冲击治疗1次，虽然可提高疗效，但治疗风险也相应增高，主要针对病情危重者，并在专科医生的密切监视下方可采用。 重型SLE的治疗重型SLE的治疗 白细胞计数对指导治疗有重要意义，治疗中注意避免白细胞过低，一般要求白细胞计数低谷时不小于3.0×109 /L。 环磷酰胺冲击治疗对白细胞影响有一定规律，一次大剂量环磷酰胺进入体内，第3天左右白细胞开始下降，7～14天至低谷，21天左右恢复正常。 因此，对于间隔期少于3周者，应更密切注意血象监测。 重型SLE的治疗重型SLE的治疗 除白细胞减少和诱发感染外，环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括： 性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害。 少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）：Baltus等长期随访发现，当CTX总剂量超过30g时，CTX治疗病人恶性肿瘤的发生率对照组高10%，而总剂量10g以内者，则几乎是安全的，总剂量超过100g时，发生恶性肿瘤的机会更大。 出血性膀胱炎、膀胱纤维化和膀胱癌在长期口服环磷酰胺治疗者常见，而间歇环磷酰胺冲击治疗罕见。 重型SLE的治疗重型SLE的治疗硫唑嘌呤 疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统损害、皮疹等较好。还可起到激素递减剂的作用。 每日口服50～150mg。 副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在2-3周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。 重型SLE的治疗重型SLE的治疗甲氨蝶呤 疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE。 剂量10-15mg，每周1次。 主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤肺炎。 重型SLE的治疗重型SLE的治疗其它免疫抑制剂 MMF（骁悉）：没有性腺抑制 环孢素A：显著的降尿蛋白作用，单独应用 时容易复发 来氟米特：重型SLE的治疗重型SLE的治疗巩固治疗 目的在于用最少的药物防止疾病复发，尽可能使病人维持在无病状态，此期间每三个月复查一次是必要的。 激素以尽量少的剂量隔日一次，部分病人泼尼松5～10mg，隔日一次维持一段时间后可试停药。还有些病人可能需要隔日口服泼尼松15～20mg和每日口服硫唑嘌呤50～100mg才能维持。重症和顽固的SLE在缓解后还常需要用环磷酰胺冲击治疗每3个月或6个月一次维持数年。 SLE必须强调长期随访，这是治疗SLE成功的关键 狼疮危象的治疗 狼疮危象的治疗 狼疮危象是指SLE出现严重的系统损害，危及生命，如急进性狼疮性肾炎、严重中枢神经系统损害、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。 此时的治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。 在病人度过狼疮危象后的治疗，可按照重型SLE的治疗，继续诱导缓解和继之的维持巩固治疗。 狼疮危象的治疗狼疮危象的治疗甲基泼尼松龙冲击疗法 剂量0.5～1g，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1～2小时，每日1次，连续3天为一个疗程。 疗程间隔期5天以上，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5～1mg/kg，或静脉注射等效剂量的甲基泼尼松龙。 甲基泼尼松龙冲击疗法对狼疮危象常具有立杆见影的效果，疗程多少和间隔期长短应视病情而定，避免过分用药。 狼疮危象的治疗狼疮危象的治疗 甲基泼尼松龙冲击疗法常见副作用包括：脸红、 失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高； 严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠 潴留、诱发高血压危象、诱发癫痫大发作、精神症状、 心律失常，有因注射速度过快导致突然死亡的报道， 所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分 钟以上；用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。 甲基泼尼松龙冲击疗法只能解决急性期的症状， 疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用， 否则病情容易反复。 狼疮危象的治疗狼疮危象的治疗 静脉输注大剂量人体免疫球蛋白(IVIG)   可以明显提高狼疮危象治疗的成功率。 大剂量免疫球蛋白，一方面对SLE本身具有免疫 治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用。 标准的静脉输注大剂量免疫球蛋白疗法是：每 日剂量0.4g/kg体重，静脉滴注，连续3-5天为1个 疗程。 特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ）特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ）神经精神性狼疮 见于10％～80％的SLE病人，过上认为是中枢神经系统严重的不可逆的损害，一旦明确诊断，应立即给予大剂量激素冲击治疗，但目前认为此举并非必需。 神经系统最常见的表现癫痫、脑血管病变、头痛和周围神经病。 特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ）特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ） 神经精神性狼疮的治疗方案亦讲究个体化。 关键要鉴别出病变是免疫性还是非免疫性的 脑部血管病变通常可分为两大类： ①脑血管意外：包括栓塞和出血 ②弥漫性损伤者，首选激素和免疫抑制剂冲 击治疗 特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ）特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ） 癫痫 如无其他系统狼疮活动的表现，抗癫痫药可能是最合适的选择。大发作常用苯妥英钠和巴比妥酸盐治疗。 如果考虑与急性炎症反应有关的新发癫痫或者伴有狼疮活动者，应给激素和免疫抑制剂冲击治疗。 注意排除药物、外伤、感染等其他原因引起癫痫的可能性。 特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ）特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ） 头痛 偏头痛和紧张性头痛较常见， 一般对NSAlDs或对乙酰氨基酚有效，也可使三环类抗抑郁药，如阿米替林5～100mg／d。 除非有其他中枢神经系统狼疮的表现者，否则头痛通常不用特殊处理。 特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ）特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ） 横贯性脊髓炎 常在狼疮活动时发生，主要表现为突发的下肢无力和(或)感觉缺失，直肠和膀胱括约肌障碍。其病理基础是脊髓血管炎。 必须尽快积极治疗，通常需联用甲基泼尼松龙和CTX冲击治疗，必要时血浆置换。存活病人完全康复的很少。 特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ）特殊脏器受累的治疗（神经精神性狼疮 ） 狼疮性精神紊乱 主要包括精神病、认知缺陷和痴呆。对疑 为SLE性精神紊乱的病人要注意排除所有其他 可能的原因，如感染、电解质紊乱、肾衰竭、 药物、肿瘤、动脉栓塞和原发精神病。 治疗：除积极行免疫治疗外，还应与精神 科医生密切合作，共同治疗。 特殊脏器受累的治疗（APS）特殊脏器受累的治疗（APS）继发性抗磷脂抗体综合征 SLE病人常可继发抗磷脂抗体综合征(APS),其特征是动静脉血栓、习惯性流产、血小板减少，以及血清中存在抗磷脂抗体(aPL)。 高水平的IgG型抗心磷脂抗体更提示血栓发生的危险性。 特殊脏器受累的治疗（APS）特殊脏器受累的治疗（APS） 治疗原则：在治疗SLE的基础上，进行 对症处理，防止血栓和流产再发生。 抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓形成的病人，或aPL阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的aPL阳性病人不宜进行抗凝治疗。如有狼疮的病情活动，则根据病情加用激素或免疫抑制剂。 特殊脏器受累的治疗（APS）特殊脏器受累的治疗（APS） 常用的抗凝药物： 1.肝素和低分子量肝素； 2.华法令：通过抑制维生素K依赖的凝血因子的合成。一般要服12～24 h后才起作用，从小剂量开始，初期给子2.5-5mg/d ，维持剂量因人而异，一般小于7.5～10mg／d，平均4—6mg／d。华法林因过量可致出血，因此需监测凝血酶原时间(PT) 。 3.抗血小板药：阿司匹林（50-300mg/d），双嘧达膜、 培达等 4.羟氯喹：减少aPL生成，抗血小板聚集。 特殊脏器受累的治疗（APS）特殊脏器受累的治疗（APS） 血栓形成治疗 急性期 急性期血栓可行取栓术，静脉血栓在72 h内手术，动脉血栓在8-12 h内手术。尿激酶、链激酶等药物溶栓效果不好。 慢性期 以口服抗凝为主，以降低血栓的复发率，但要注意出血机会也增加。必要时加用羟氯喹。 特殊脏器受累的治疗（APS）特殊脏器受累的治疗（APS） 妊娠期治疗 1.既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产，通常以小剂量阿司匹林(75mg／d)治疗。 2.既往有妊娠10周后流产病史，在妊娠后，皮下注射低分子肝素，直至分娩前停用，必要时合用小剂量阿司匹林。 3.如果肝素和阿司匹林治疗不能预防流产，下次妊娠期应该试用丙种球蛋白[0.4g／(kg·d)，每月用5 d]。必要时使用泼尼松(20-30mg/d)和小剂量阿司匹林。 4.既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗。 5.产后治疗：由于产后的前3个月发生血栓的风险很大，故产后应该继续抗凝治疗6—12周。 特殊脏器受累的治疗（APS）特殊脏器受累的治疗（APS） 血小板减少的治疗 1.对血小板数大于50X109／L的轻度血小板减少而不合并血栓者，可以观察； 2.对有血栓形成而血小板数低于100X109／L者要慎用抗凝治疗，血小板数低于50X109／L者禁止抗凝，应用泼尼松1～2mg／(kg·d)和 (或)大剂量静脉注射丙种球蛋白，待血小板上升后再行抗凝治疗。 3.小剂量环孢素（50mg bid）对顽固性血小板减少有效。 特殊脏器受累的治疗（APS）特殊脏器受累的治疗（APS） 恶性APS （1）抗凝 （2）使用大剂量激素和免疫抑制治疗， （3）必要时联合使用血浆置换和静脉注 射大量免疫球蛋白。 null