Tightrope固定系统治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折

nullTightrope固定系统治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折Tightrope固定系统治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折深圳市第二人民医院 运动医学科 卫生部内镜深圳基地肩锁关节脱位肩锁关节脱位肩锁关节解剖 维持其稳定性的结构 1.关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带 2.三角肌及斜方肌的腱性附着部分 3. 喙锁韧带（斜方韧带和锥形韧带） 肩锁关节解剖损伤机制损伤机制肩锁关节脱位 肩部常见损伤，约占肩部损伤的12%,占全身关节脱位的3.2% 原因 直接暴力:直接撞击肩峰 间接暴力:过度牵引引起扭伤及脱位 多见于自行车、足球、体操、摔跤和排球等 Tossy分类法－－此分类目前少用Tossy分类法－－此分类目前少用Ⅰ型：锁骨轻度移位(肩锁韧带撕裂) Ⅱ型：锁骨外端直径一半上翘突出 (肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤) Ⅲ型：锁骨外端完全移位 (肩锁和喙锁韧带断裂)肩锁关节脱位分型Rockwood分型(6型)--目前最常用分类Rockwood分型(6型)--目前最常用分类Ⅰ型为肩锁关节挫伤, 喙锁韧带保持完整, 影像学无脱位现 Ⅱ型为肩锁关节囊破裂及肩锁韧带断裂，肩锁关节半脱位Ⅲ型: 喙锁间斜方韧带与圆锥韧带完全断裂, 肩锁关节完全分离, 锁骨外侧端浮动感(“琴键征”阳性)Ⅳ型:锁骨外端向后移位进入或穿过斜方肌,难以往下推压复位 Ⅴ型:三角肌与斜方肌附着部均从锁骨外侧半上完全分离 锁骨外端向上严重移位位于皮下Ⅵ型: 锁骨端往内、下脱位移位至喙突、联合肌腱与胸壁间 可伴有臂丛神经或腋血管损伤 (一) 非手术治疗(一) 非手术治疗Ⅰ 、Ⅱ型损伤：采用非手术疗法 ：“8”字绷带、三角巾悬吊、外固定架 优点：操作简单、价廉、创伤小 缺点： 固定时间长,影响日常生活 功能受限,肌肉萎缩治疗方法(二) 手术疗法：Ⅲ型及以上损伤(二) 手术疗法：Ⅲ型及以上损伤1).肩锁关节的修复、内固定及重建 2).喙锁韧带的修复、固定与重建 3).肌肉动力的转位 4).锁骨钩钢板内固定术 5).关节镜技术肩锁关节的修复、内固定及重建肩锁关节的修复、内固定及重建克氏针、钢丝张力带固定 优点：操作简便，固定牢固 缺点：再脱位发生率极高 锁骨钩钢板内固定 优点：固定牢固 缺点：创伤较大，需要二次手术，磨损肩袖 喙锁韧带的修复、固定与重建喙锁韧带的修复、固定与重建使用螺钉固定锁骨和喙突 优点：固定牢靠，疗效肯定 缺点：妨碍肩胛-锁骨的同步旋 转功能,取钉后易复发 阔筋膜重建喙锁韧带 优点：修复了肩锁关节的重要韧带 缺点：替代物退变，筋膜条松驰，创伤大，疗效不确定null生物材料、碳纤维人工韧带等重建喙锁韧带 优点：良好的生物相容性、柔韧性和强度 缺点：发展方向、价格较高 使用金属丝固定锁骨和喙突 优点：操作简便、适于经济不发达地区 缺点： 二次手术，固定强度不高 锁骨外侧端切除术优点：适于喙肩韧带完整者，三角肌前方部分失去锁骨的附丽 缺点：肌肉萎缩，肌力减弱 ，仍需常规外固定。现较少应用 锁骨外侧端切除术肌肉动力的转位将喙突尖部凿下，连同附着其上的肱二头肌短头、喙肱肌和部分胸小肌上移至锁骨用螺钉固定，形成动力性韧带 优点：稳定性好，恢复力学性能 缺点：技术要求较高、手术操作复杂，故而未得到广泛推广应用 肌肉动力的转位关节镜技术优点： 操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼 不需要二期取出内固定物 弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则，能达到较好的解剖复位 缺点：但是其在临床应用时间较短，随访时间有限关节镜技术应用Endobutton带袢钢板技术治疗肩锁关节脱位ENDOBUTTON CL 带绊钢板 ENDOBUTTON CL 带绊钢板 ENDOBUTTONnull手术 示意图 用4.5mm的ENDOBUTTON钻穿过锁骨和喙突,之前导针已经通过锁骨和喙突ENDOBUTTON穿过锁骨和喙突ENDOBUTTON在锁骨上放平以便系缝线 TightRope AC内固定示意图 TightRope AC内固定示意图A.TightRope 固定材料B.TightRope 固定示意图C.引入TightRope 固定材料D.TightRope 打结固定 A-清除肩袖间隙显露 B-充分显露喙突根部 A-清除肩袖间隙显露 B-充分显露喙突根部手术操作技术 C-置入ACL定位器 D-定位器置入喙突根部 G-引入牵引线 H- 放置钢板于喙突根部 J- 打结固定后 G-引入牵引线 H- 放置钢板于喙突根部 J- 打结固定后手术操作技术 E-钻入2.4mm钻头 F-钻入4.5mm钻头手术视频剪辑手术视频剪辑术前正位片可见AC关节脱位术前正位片可见AC关节脱位Case 1：术前术后对比照片术后复查可见肩锁关节解剖复位和两枚Endobutton术后3D-CT检查术后3D-CT检查术后切口照片术后切口照片后方入路 关节镜工作通道前方入路工作通道锁骨上方 入针通道术后3个月肩关节功能恢复照片术后3个月肩关节功能恢复照片Case 2：术前术后对比照片Case 2：术前术后对比照片术后3D-CT检查术后3D-CT检查术前 术后术前 术后Case 3： 术后胸部、锁骨正位片 case 4 关节脱位术后10年疼痛 畸形 case 4 关节脱位术后10年疼痛 畸形 术前 术后术前 术后锁骨远端骨折锁骨远端骨折锁骨的解剖12%-15%80%5%-6%锁骨的解剖锁骨远端骨折的分型 Neer把成人锁骨远端骨折分为五型 Ⅰ型：锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少 Ⅱ型：骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位 Ⅲ型：肩锁关节面骨折 Ⅳ型：骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠 Ⅴ型：粉碎性骨折，仅有下方皮质骨块附着于喙锁韧带锁骨远端骨折的分型1型1型2A型骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位肩锁关节面骨折3型 4型骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠5型粉碎性骨折，喙锁韧带仅与碎骨片相连2A型锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少(一) 传统手术方法—切开复位内固定(一) 传统手术方法—切开复位内固定 克氏针钢丝内固定 重建钢板或锁骨钢板内固定 螺钉经锁骨与喙突固定 治疗方法螺纹针（锁骨远端）：螺纹针（锁骨远端）：传统手术方法近年方法:锁骨钩钢板近年方法:锁骨钩钢板内固定内固定骨不连感染内固定断裂、游走并发症骨关节炎(二)我们的方法—关节镜技术(二)我们的方法—关节镜技术Tightrope固定系统(双Endobutton 带袢钢板内固定) 优点： 操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼 不需要二期取出内固定物 弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则 缺点：在临床应用时间较短，随访时间有限null锁骨外端骨折复位固定 示意图 手术体位、定位器定位、钻孔手术体位、定位器定位、钻孔定位器置入缘突根部与锁骨表面定位器指引下电钻钻 通锁骨与缘突根部A－清理肩袖间隙显露喙突 B－完全显露喙突后A－清理肩袖间隙显露喙突 B－完全显露喙突后C－定位器定位于喙突根部 D－电钻钻透锁骨至喙突根部手术操作G－通过钢丝牵引置入钢板 H－钢板置入固定后G－通过钢丝牵引置入钢板 H－钢板置入固定后手术操作流程手术视频剪辑手术视频剪辑Case 1：术前术后对比锁骨正位片Case 1：术前术后对比锁骨正位片术后3D-CT扫描片术前锁骨正位片 术后锁骨正位片术前锁骨正位片 术后锁骨正位片Case 2：术前术后对比照片术后3D-CT扫描片术后3D-CT扫描片Case 3：术前术后对比照片Case 3：术前术后对比照片术前锁骨正位片 术后锁骨正位片讨论讨论传统手术利与弊 种类繁多，较多的并发症(28%的失败率） 优点：操作简单，固定牢靠 缺点： 内固定松动、断裂 术后肩峰下撞击 肩关节活动受限 再脱位 二次手术取出内固定 传统手术利与弊关节镜下双Endobutton钢板固定技术优点 微创，切口小，美观 解剖重建，生物力学性能好 据文献报道，Endobutton 系统力学强度大，固定牢靠，可以耐受肩关节早期的功能锻炼 Steven Struhl MD. Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations.J Techniques in Shoulderg & Elbow Surgery,2007,8(4):175～179 不存在二次手术 没有韧带延长的并发症关节镜下双Endobutton钢板固定技术优点关节镜下双Endobutton钢板固定技术缺点 肩关节镜学习曲线较长，掌握镜下结构要准确 锁骨上有4.0mm 的骨道，弱化了锁骨，有锁骨应力骨折可能 定位器固定及定位困难，需改进器械 术中无法对关节软骨盘进行检查，如有损伤不能一起处理，术后残留疼痛关节镜下双Endobutton钢板固定技术缺点关节镜下与传统手术术后切口对比照片关节镜下与传统手术术后切口对比照片关节镜器械工作通道内固定及复位工作通道传统手术后是否还能拥有这样的美？ 锁骨骨折传统手术切口 手术技术要点手术技术要点 关键点：术中喙突的定位与暴露 暴露清楚，正确判断喙突的边缘，以便确认导针的进针方向 难点：定位器的使用 定位器难以正确固定（的缺憾） 防止伸入过深，沿着喙突下缘滑入，刮匙保护以防止损伤血管和神经 锁骨远端骨孔的位置：锁骨前中1/3 处 Baker 等研究了锁骨骨孔位置对于肩锁关节对合的影响，发现骨孔越靠近前方，肩锁关节的移位越小null 谢谢