糖尿病周围神经病变临床研究进展
赵 飞① 毛季萍①
摘要 :糖尿病周围神经病变 (DPN)患者可无临床症状 ,通常结合症状、体症、10g 单尼龙丝、128HZ音叉检查、神经电生理学、
定量感觉检查、温度阈值、足底压力测定等检查判断。10g 单尼龙丝、128HZ音叉检查、神经电生理学检查是最常用的临床
检查。临床上经常应用一些简单的筛查性问卷调查来描述症状的严重性。近年来神经活检有创性检查 ,MRI、角膜共聚显
微镜等无创性检查 ,以及对自主神经病变的早期诊断进展较快。由于流行病学研究中多不同程度采用上述检查方法 ,对于
研究结果的一致性值得关注。
关键词 :糖尿病周围神经病变 ,并发症 ,进展
中图分类号 :R587. 1 文献标识码 :A 文章编号 :1002 - 0772(2006) 03 - 0021 - 04
The Clinical Research Progress of Diabetic Peripheral Neuropathy ZHA O Fei , MA O Ji2ping. Depart ment of Endocrinology ,
Xiangya 2 nd Hospital , Cent ral South U niversity , Changsha 410011 , China
Abstract :It was agreed that diabetic peripheral neuropathy (DPN) cannot be diagnosed without a careful clinical examination2ab2
sence of symptoms cannot be equated with absence of neuropathy , as asymptomatic neuropathy is common. For diagnosis of DPN ,
symptoms , signs , Semmes - Weinstein monofilament , tuning fork , and nerve conduction study , quantitative sensory testing ,ther2
mal thresholds and foot pressure testing are used. The most widely used devices in clinical practice are Semmes - Weinstein
monofilament , tuning fork , and Electrophysiology , a number of simple symptom/ screening questionnaires are available to record
symptom quality and severity. The minority the methods included in this section are relatively invasive , requiring biopsy of a whole
nerve or fascicle or a skin biopsy to assess small - fiber structure. More recent noninvasive techniques include magnetic resonance
imaging (MRI) , corneal confocal microscopy and autonomic testing device . Given the above considerations ,because epidemiologic
studies have used a variety of these assessments , singly or in combination , it is difficult to evaluate these studies for consistency of
findings and to draw firm conclusions.
Key Words :diabetic peripheral neuropathy ,complication ,progress
糖尿病周围神经病变 (DPN) 可见于 50 %的 2 型糖
尿病患者 ,随着年龄和病程进展更容易出现。50 %慢性
DPN 患者无症状 ,10 %~20 %的患者存在轻微的症状 ,
诊断 DPN 不能单凭一个简单的症状、体症 ,它是一种临
床诊断 ,至少需要两项不正常表现 (症状、体症、神经传
导异常、感觉和自主神经的定量检查异常) 。
慢性 DPN 是长期病变的过程 ,感觉神经病变常以
下肢对称性病变多见 ,严重可及手指及双上肢 ,临床上
表现为麻木或者感觉消失 ,这些症状间歇出现 ,一般不
如痛性神经病变明显。患者疼痛、感觉异常时进行检查
可能没有明显的病变 ,有些存在严重神经病变却没有任
何症状。感觉神经功能的评价和病情的判断困难 ,主观
诉说的差异很大 ,也给临床诊断评判带来差异。
临床上经常应用一些简单的筛查性问卷调查来描
述症状的严重性。欧洲预防研究会应用于临床的是简
化的神经症状评分系统[1 ] 。Michigen 神经病变调查研
究所 (MNSI)通过包括 15 个问题问卷调查筛查神经病
变[2 ] ,其它类似的症状评分系统也可见于其它研究[3 ] 。
神经病变对患者生活质量 ( QOL ) 存在不利的影响。
NeuroQol 是近来发展的一种包括症状的评分有效的评
价 QOL 的方法[4 ] 。
Dyck 等[5 ]首先采用 NDS、N IS 综合评分评价临床
①中南大学湘雅二医院代谢内分泌研究所 湖南长沙 410011
体症。在一些大型的研究中采用的是修改过的
NDS[6 ] 。NDS 评分是足溃疡最好的预测指标[7 ] , NDS
最大值是 10 ,NDS ≥6 是预测高危足溃疡的指标。
1 10g 尼龙丝、128Hz 音叉检查
尽管 10g 尼龙丝 ,128Hz 音叉检查的敏感性不如
QST 设备的精细 ,它们用于临床有便宜、容易操作等特
点 ,在临床上广泛的使用。10g 尼龙丝在临床上应用最
广泛 ,它通过在足底表面尼龙丝充分弯曲轻度施压评价
压力觉[8 ] 。有许多不同型号的尼龙丝在临床上使用 ,
尼龙丝产生 10g 的压力值能预测糖尿病足压力的敏感
性 ,即通常所用的 5. 07 单尼龙丝 ,许多交叉性研究表明
10g 单尼龙丝检测高危足溃疡的敏感性在 86 %~
100 %[9 ] ,但目前对于检测位置的数目仍没有达成共
识 ,最常见为每侧足底检测四个点[10 ] 。Booth 等[11 ]研
究表明在使用 10g 尼龙丝时 ,有时并不能真正产生 10g
的压力 ,而不足 8g ,所以在选择尼龙丝供应的厂家时也
应该注意。美国糖尿病协会建议用 10g 单尼龙丝检查
预防早期高危足溃疡患者[12 ] 。研究表明 10 单尼龙丝、
128HZ音叉检查应用于对糖尿病足危险因素的筛查
中 ,相当一部分患者尼龙丝检查正常 ,而振动觉检查异
常。因此在临床上可结合两种检查早期筛查高危糖尿
病足患者[13 ] 。
2 定量感觉检查 (QST)
临床上采用评价神经病变的检查 ,例如神经电生理
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Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Mar 2006 ,Vol. 27 ,No. 3 ,Total No. 305 21
检查和半定量检查 ,不仅可以预测足溃疡的发生 ,还可
以预测死亡事件。许多研究表明 ,振动觉的消失可预测
糖尿病神经病变的进展 ,QST 系统检测振动阈值对诊
断轻度及亚临床 DN 非常敏感[14 ] 。Davis 等[15 ]表明诊
断阈值能检测青少年 1 型糖尿病患者的亚临床神经病
变在前瞻性的研究中 ,患者存在基础振动阈值升高存在
7 倍以上的足溃疡风险[16 ] 。认为检测振动阈值能很强
的预测不同年龄段和病程糖尿病足溃疡的发生。这个
结果由另外的研究证明 ,VPT 值的升高是预测足溃疡
最明显的因素[17 ] 。
3 温度阈值
尽管大多数机械刺激感受器及游离神经末端可受
温度觉的刺激 ,皮肤温度感受器对于温度的变化更为敏
感。几种温度感受器已经被证实及通常以小受体区域
为特征。温度觉通过细小的有髓鞘 A 纤维及脱髓鞘的
C纤维传导 ,在前外侧的脊髓束交叉转换。研究表明 ,
痛觉也可受温度感受器的高敏刺激 ,尤其是对热敏感的
温度感受器 ;这种激活能够达到热 - 痛振动阈值[18 ] 。
通过其它方法诊断的 DN 的温度阈值存在变化[19 ] 。阈
值的升高与神经病变的进展及足溃疡的发生相联系 ,
75 %中重度的 DPN 患者存在异常的温度阈值 ,其中
39 %的患者可检测到升高的热 - 痛阈值[20 ] 。一般说
来 ,在升高的温度阈值和振动阈值存在明显的相关性 ,
表明小纤维或大纤维神经病变在这些病人中占主要的
地位。研究表明 ,神经疼痛症状与温度阈值的改变相
关[21 ] 。研究表明 ,痛性神经病变可能包括小直径和大
直径神经元 ,DN 患者热 - 痛阈值的下降可能是预测远
端神经改变的高敏指标[22 ] 。同振动阈值测定相比 ,温
度阈值的测定在技术上仍有待于发展。
4 电生理学
整个神经电生理检查[神经传导速度 (NCV) 、F 波、感
觉或者运动神经电位]可以作为了解DPN 发生和进展的的
重要方式[23]。这些检查应用于明确神经病变的发生机制
及评价干预治疗高血糖机制的化学和基因模型。许多电
生理的试验可评价感觉和运动传导的速度 ,评价最大强度
神经刺激肌纤维的密度和同步性 ,以及神经肌肉转换的一
致性[23]。这些检查是客观的、非创伤性的、高度有效的方
法。国内刘明生等[24]研究电生理检测结果上下肢感觉和
运动神经传导 ,提示感觉和运动神经病变以轴索损害为
主 ,感觉神经较运动神经受累明显。
在常规的电生理检查时 ,神经传导所检测的主要为
大的有髓纤维 ,而对于和痛觉以及植物神经病变有关的
小纤维病变并不能检测出来 ,而在糖尿病患者早期往往
以小纤维受累为主[25 ] ,此时采用感觉定量测定有利于
发现这类小纤维的异常 , 随着病情的进展 ,大纤维也相
应受累 ,此时常规的电生理检测即可发现异常。然而 ,
最大 NCV 仅能反映少数大直径纤维及有髓鞘轴突的
小部分神经活动性。即使对于大直径纤维 ,NCV 对于
评价已知与 DPN 相关的病理改变也不敏感。
5 足底压力测定
糖尿病运动神经病变可能是导致足底压力增高的最
重要的原因 ,糖尿病患者足底压力异常分布是神经性足部
溃疡并发症的最重要的原因之一[26]。足底压力的检查方
法通常分为平板式足底压力检查和内置鞋垫式足底压力
检查 ,平板式装置所检查的是赤足和地面之间的足底压
力 ,常见的有 MatScan 足底分析系统。鞋垫式装置所检查
的是穿鞋状态下足与鞋的压力 ,如 F - scan 足底压力步态
分析系统。由于足底局部的反复高压可以加速并导致溃
疡的产生 ,因而对足底采取积极的减压
是非常重要
的 ,如全接触石膏、治疗鞋、发泡垫。Garrow 等[27]通过对糖
尿病周围神经病变患者采用专用预防性短袜 ,通过增加足
底与鞋的接触面积以缓解压力。
6 自主神经病变检查
细小纤维神经病变可在糖尿病早期发生 ,既无客观
神经损害体征亦无神经损害症状。[28 ]支配汗腺的细小
纤维神经损害会导致无汗症和足部皮肤干燥 ,因此足部
更容易发生皲裂并导致溃疡[29 ] 。糖尿病足神经病变早
期诊断膏贴用于汗腺功能的检测 ,及早检测自主神经的
病变 ,如欧米诺 neuropad。使用欧米诺进行临床评估 ,
发现相当一部分使用目前的检测工具显示足部正常的
患者中 ,都有自主神经异常[30 ] 。
7 神经活检
腓肠神经后侧踝的神经活检应用于周围神经病变
研究已经使用多年[31 ] 。在较好的技术水平前提下 ,这
种方法非常有诊断价值。但是这种有后遗症的侵入性
方法可引起活检局部持续性的疼痛 ,难以忍受的冷感 ,
以及腓肠神经分布区的感觉异常[32 ] 。因此随着精确的
QST 及电生理技术的普及 ,神经活检很少作为常规诊
断 DPN 的手段用神经活检的形态学改变作为评价药物
疗效的指标一直存在争议。ARIs 的几个临床试验已经
采用有髓鞘纤维密度及其他形态学指标方法[33 - 34 ] 。
周围神经学会 ( PNS) 关于 DPN 的报告表明 ,采用活检
技术评价治疗效果仍需要进一步证实[35 ] 。同时还表明
采用神经病理学方法预测神经病变的严重性和过程是
不充分的。认为在所有病理检查中 ,有髓鞘纤维密度是
与临床病变及电生理学最相关[36 ] 。除了评价疗效 ,神
经活检也可用于明确神经病变的病因学 ,这样的例子包
括研究糖尿病肌萎缩 ,及 DPN 血糖控制的重要性[37 ] 。
8 在体神经暴露检查
许多关于神经病变发病机理的研究采用不活检的
方法研究在体腓肠神经。研究者采用微电极的方法测
定神经末段氧压力[38 ] 。应用神经外膜血管造影和荧光
血管造影研究神经微血管病变。最近有学者应用全新
的微光引导微创技术检测腓肠神经血流和氧饱和
度[39 ] 。然而 ,这些技术仅在专门研究 DPN 的发病机制
时应用。
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9 角膜共聚焦显微镜
Malik 等[40 ] 报道采用角膜共聚焦显微镜评估
DPN ,这是一种可重复的、快速的、非侵入性的活体临床
检测技术 ,能精确的确定角膜神经受损及修复 ,作为躯
体神经病变的替代检查 ,能检测神经病变的严重性及评
价临床 DN 的治疗效果。研究表明用 MNSI 评分系统
评价周围神经病变的严重性与角膜神经纤维的数量相
关[41 ] 。对于遗传性感觉运动神经病变角膜去神经病变
引起的角膜营养不良的病人 ,腓肠神经活检显示小有髓
鞘纤维同大髓鞘纤维存在损害 ,表明周围神经损害的程
度和类型与角膜病变存在很紧密的联系[43 ] 。
10 皮肤活检
用免疫组化定量检查 DPN 神经形态学的方法的重
要性逐渐被认识。这种技术是有创的 ,但只需要 3mm
的活检皮肤就可检测小神经纤维的改变 ,而神经电生理
的方法难以检查这种病变。近来这种方法用于评价糖
耐量异常 ( IGT)及糖尿病 (DM)早期神经病变[42 ] 。
11 磁共振成像 (MRI)
MRI ( magnetic resonance imaging) 可用于鉴别骨
髓炎和急性、亚急性神经性骨关节[43 ] 。Eaton 等[44 ]应
用 MRI 检查脊髓以评价脊髓神经病变 ,周围神经病变
患者较正常人的脊髓神经在颈髓和咽喉区有所改变。
参 考 文 献
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属第一医院肿瘤科副主任医师 ,研究方向为非小细胞肺癌的内科治疗和
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收稿日期 :2006 - 02 - 16 (责任编辑 :王德顺)
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作者简介 :赵飞 (1977 - ) ,女 ,湖南邵阳人 ,硕士研究生 ,主要从事糖尿病
足防治方面的研究。
收稿日期 :2006 - 01 - 20
修回日期 :2006 - 03 - 09 (责任编辑 :王德顺)
医学与哲学 (临床决策论坛版) 2006 年 3 月第 27 卷第 3 期总第 305 期
Medicine and Philo sophy(Clinical Decision Making Forum Edition) ,Mar 2006 ,Vol. 27 ,No. 3 ,Total No. 305 27