腹股沟疝临床路径

腹股沟疝临床路径 （县医院版） 一、腹股沟疝临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。 1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。 2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。 3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）》（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）。 1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。 2.手术治疗： （1）疝囊高位结扎； （2）疝修补术； （3）疝成形术。 （四）标准住院日为5-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1-2天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图及正位胸片。 2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B超、前列腺彩超等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： （1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次； （2）儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药； （3）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； （4）使用本药前须进行皮试。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院第2-3天。 1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。  3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：通常无需输血。 （九）术后住院恢复2-4天。 1.必须复查的检查项目：血常规。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。 2.没有需要住院处理的手术并发症。 （十一）变异及原因。 1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径。 2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。 3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。 （十二）参考费用标准：2000-4000元（单侧）。 二、腹股沟疝临床路径表单  适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9） 行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1） 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：        住院号：        住院日期：  年  月  日    出院日期：  年  月  日    标准住院日：5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 病史询问与体格检查 □ 完成病历 □ 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 □ 伴随疾病会诊 □ 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 □ 完成术前准备 □ 签署手术知情同意书、自费/贵重用品 □ 向患者及其家属交待围手术期注意事项 □ 手术 □ 完成手术记录和术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 确定有无术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 外科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 心电图及正位胸片 □ 必要时行立位阴囊/腹股沟B超 长期医嘱： □ 外科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱 □ 拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 □ 术前禁食水 □ 常规皮肤准备 □ 青霉素及普鲁卡因皮试 □ 预防性抗菌药物应用 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱： □ 今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 □ 普通外科术后护理常规 □ 一级/二级护理 □ 饮食：根据病情 临时医嘱： □ 心电监护、吸氧（必要时） □ 切口处沙袋加压 □ 观察伤口情况 □ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 护理 □ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 □ 静脉取血（当天或此日晨） □ 宣教、备皮等术前准备 □ 手术前心理护理 □ 手术前物品准备 □ 提醒患者术前禁食、水 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者手术后活动 □ 夜间巡视 病情变异记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-4天 （术后第1天） 住院第4-5天 （术后第2天） 住院第5-7天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 □ 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 □ 完成病程、病历书写 □ 手术及伤口评估 □ 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 □ 完成常规病程、病历书写 □ 上级医师查房，明确是否出院 □ 通知患者及其家属今天出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 □ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 普通外科术后护理常规 □ 一级/二级护理 □ 普食（流食/半流食） 临时医嘱： □ 止痛 □ 伤口换药 □ 抗菌药物 长期医嘱： □ 普通外科术后护理常规 □ 一级/二级护理 □ 普食（流食/半流食） □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 临时医嘱： □ 伤口换药（酌情） 出院医嘱： □ 出院带药 主要护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者手术后活动 □ 夜间巡视 □ 观察患者病情变化 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者手术后活动 □ 夜间巡视 □ 指导患者术后康复锻炼 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情变异记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 急性阑尾炎临床路径 （县医院版） 一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003） 行阑尾切除术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。 2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验。 3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。 4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。 5.鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.诊断明确者，建议手术治疗。 2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。 3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。 2.有手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规+镜检； （2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图。 2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予； ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ⑤使用本药前须进行皮试。 （2）可加用甲硝唑静脉滴注：0.5g/次，一日三次。 （八）手术日为住院当天。 1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。 3.病理：术后标本送病理检查。 4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 （九）术后住院恢复≤9天。 1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗。 2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食。 3.术后用药：应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，可根据具体情况使用抗菌药物。 4.术后2-3天切口换药，如发现切口感染，及时进行局部处理。 5.术后复查血常规。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，恢复正常饮食。 2.体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。 3.切口愈合良好（可在门诊拆线）。 （十一）变异及原因分析。 1.对于阑尾周围脓肿形成者，先予抗炎治疗，如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术，必要时行Ⅱ期阑尾切除术，术前准备同前。 2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。 3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 （十二）参考费用标准：2000-4000元。 二、急性阑尾炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902／K35.101／K35.003） 行阑尾切除术 患者姓名：            性别：    年龄：    门诊号：        住院号：          住院日期：    年  月  日  出院日期：    年  月  日  标准住院日：≤7-10天 时间 住院第1天 （急诊手术） 住院第2天 （术后第1天） 住院第3天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史，体格检查 □ 书写病历 □ 上级医师、术者查房 □ 制定治疗方案 □ 完善相关检查和术前准备 □ 向患者或家属交代病情、签署手术知情同意书 □ 通知手术室，急诊手术 □ 完成手术记录和术后病程记录 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 上级医师查房 □ 汇总辅助检查结果 □ 完成术后第1天病程记录 □ 观察肠功能恢复情况，酌情开始进食 □ 观察切口情况 □ 切口换药 □ 完成术后第2天病程记录 □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 一级护理 临时医嘱： □ 术前禁食水 □ 手术医嘱 □ 急查血、尿常规（如门诊未查） □ 急查凝血功能 □ 肝功能、肾功能 □ 感染性疾病筛查 □ 心电图 □ 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片（必要时） 长期医嘱： □ 二级护理 □ 术后半流食 长期医嘱： □ 二级护理 □ 术后半流食 临时医嘱： □ 根据患者情况决定检查项目 主要 护理 工作 □ 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 □ 术前准备 □ 术前宣教 □ 观察患者病情变化 □ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复 □ 观察患者一般状况、切口情况 □ 患者下床活动，观察患者是否排气 □ 饮食指导 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4天 （术后第3天） 住院第5天 （术后第4天） 住院第6-10天 （术后第5-9天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 复查血常规及相关生化指标 □ 完成术后第3天病程记录 □ 观察患者切口有无血肿、渗血 □ 观察患者进食情况、生命体征 □ 观察切口情况，有无感染 □ 检查及分析化验结果 □ 检查切口愈合情况与换药 □ 切口一期愈合，7天可拆线出院；继发切口感染的,可开放切口，局部换药并延长住院时间 □ 确定患者出院时间 □ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期 □ 开具出院诊断书 □ 完成出院记录 □ 通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 半流食 临时医嘱： □ 复查血常规及相关指标 长期医嘱： □ 三级护理 □ 普食 临时医嘱： □ 通知出院 主要 护理 工作 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 □ 观察患者一般状况及切口情况 □ 鼓励患者下床活动，促进肠功能恢复 □ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 下肢静脉曲张临床路径 （县医院版） 一、下肢静脉曲张临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83） 行手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。                                  1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 2.典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。 3.排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+抽剥/腔内激光烧灼术。 2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者意愿选择曲张静脉切除、环形缝扎、透光刨吸、电凝、激光闭锁等不同手术方式。 （四）标准住院日为8-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:I83下肢静脉曲张疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图、下肢静脉彩超。 2.根据患者病情选择：下肢深静脉造影、超声心动图和肺功能检查等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，建议使用第一、二代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。 2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。  3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复5-10天。 1.必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。 2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间2天。 （十）出院标准。 1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。 2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长。 （十二）参考费用标准。 单侧患肢手术3000-4000元，双侧患肢手术4000-5000元。 二、下肢静脉曲张临床路径表单 适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）  行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59） 患者姓名：              性别：    年龄：  门诊号：      住院号：            住院日期：    年  月  日  出院日期：    年    月  日  标准住院日：8-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □ 病历书写 □ 开具化验和检查单 □ 上级医师查房及术前评估 □ 初步确定手术日期 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备及评估 □ 完成术前小结、上级医师查房记录等 □ 根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案 □ 必要的相关科室会诊 □ 签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件 □ 向患者及家属交代围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 外科疾病护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图、下肢血管彩超 □ 必要时下肢静脉造影 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 必要的会诊意见及处理 □ 明日准备于◎硬膜外麻醉◎硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 □ 术前禁食水 □ 备皮 □ 术前用药（鲁米那，阿托品） □ 准备预防性抗菌药物 □ 一次性导尿包（必要时） 主要护理工作 □ 介绍病房环境及设施 □ 告知手术相关注意事项 □ 告知医院规章制度 □ 入院护理评估 □ 宣传教育及心理护理 □ 执行术前医嘱 □ 心理护理 病情变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第3-4天 （手术日） 住院第4-5天 （术后第1天） 主要诊疗工作 □ 手术 □ 完成手术记录 □ 术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代术后注意事项 □ 上级医师查房 □ 完成术后病程记录 □ 查看患肢情况及伤口 □ 观察生命体征变化 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 今日在硬膜外麻醉◎腰硬联合麻醉下行◎大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术◎小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗 □ 下肢静脉曲张术后护理常规 □ 一级护理 □ 6小时后普食 □ 抬高患肢30度 □ 口服肠溶阿司匹林 □ 观察患肢血运情况 临时医嘱: □ 吸氧（酌情） □ 补液（酌情） □ 抗菌药物 长期医嘱: □ 普食 □ 二级护理 临时医嘱: □ 止呕、止痛药物 □ 根据情况决定是否补液 □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 主要护理工作 □ 观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复情况 □ 观察患肢情况 □ 伤口渗出情况 □ 心理和生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患肢情况 □ 伤口渗出情况 □ 心理和生活护理 病情变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 时间 住院第5-6天 （术后第2天） 住院第6-7天 （术后第3-4天） 住院第8-14天 （出院日） 主要 诊疗 工作 □ 上级医师查房 □ 术后病程记录 □ 查看患肢情况及伤口 □ 观察生命体征变化 □ 上级医师查房 □ 术后病程记录 □ 查看患肢情况及伤口 □ 观察生命体征变化 □ 上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明等文件 □ 交代出院后注意事项，如复查时间、出现疾病意外情况时的处理等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 普通饮食 临时医嘱： □ 伤口换药 长期医嘱： □ 二/三级护理 □ 根据患者情况治疗 临时医嘱： □ 视具体情况而定 临时医嘱： □ 拆线、换药 □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患肢情况 □ 伤口渗出情况 □ 心理和生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患肢情况 □ 伤口渗出情况 □ 心理和生活护理 □ 指导办理出院手续 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 胆总管结石临床路径 （县医院版） 一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5） 行胆总管切开取石+T管引流术。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。 ⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。 ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。 1.急诊手术：并发急性胆管炎的急诊行胆总管切开取石+T管引流术。 2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的可择期行胆总管切开取石+T管引流术或内镜下取石术。 （四）标准住院日为14-16天。 （五）进入路径标准。 ⒈第一诊断必须符合ICD-10:K80.5胆总管结石疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院第1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； （3）腹部超声、心电图、胸部X线平片、腹部X线平片。 2.根据患者病情可选择检查项目：腹部CT 、MRCP等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予； ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ⑤使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注； ②儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 3.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。            （八）手术治疗日为入院第1-3天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复13-15天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。 2.术后用药：应用覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。 3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。 （十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。 2.实验室检查基本正常。 3.胆总管造影，肝内外肝管通畅。 4.无需要住院治疗的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。 2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。 3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。 （十二）参考费用标准：5000-8000元。 二、胆总管结石临床路径表单 适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）    行胆总管切开取石术+T管引流术 患者姓名：        性别：  年龄：    门诊号：        住院号：                住院日期：      年    月  日  出院日期：      年  月  日 标准住院日14-16天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第1-3天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善检查 □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 确定诊断和初定手术日期 □ 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 □ 术前小结和上级医师查房记录 □ 向患者及其家属交待围手术期注意事项 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 麻醉师完成麻醉记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 □ 低脂半流食 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规+潜血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查 □ 腹部超声、心电图、胸片 □ 超声心动、腹部CT、MRCP（必要时） 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 改善肝脏储备功能的药物 临时医嘱： □ 术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：胆总管切开取石+T管引流术 □ 术前禁食水 □ 明晨留置胃管、尿管 □ 抗菌药物：术前30分钟使用 长期医嘱： □ 普通外科术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食水 □ 胃肠减压接负压吸引记量 □ 尿管接袋记量 □ T管引流腹腔引流管接袋记量 □ 记24小时出入量 □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 心电监护、吸氧（必要时）  □ 补液 □ 复查血常规、血氨、凝血功能（必要时） □ 其他特殊医嘱 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 护理计划 □ 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 □ 静脉取血（当天或次日晨） □ 宣教、备皮等术前准备 □ 手术前心理护理 □ 手术前物品准备 □ 提醒患者术前禁食、水 □ 观察患者病情变化 □ 观察T管引流情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者手术后活动 □ 夜间巡视 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2-4天 （术后第1天） 住院第3-8天 （术后第2-5天） 住院第8-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 □ 观察T管引流情况 □ 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 □ 完成常规病程、病历书写 □ 观察患者排气情况、腹部症状和体征变化 □ 观察T管引流情况 □ 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 □ 复查异常化验指标 □ 术后12天,闭T管2-3天后拨除,拨管前先行T管造影 □ 上级医师查房、确定能否出院 □ 通知患者及家属出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项 □ 准备出院带药 □ 通知出院处 □ 将出院记录副本交给患者 □ 如果患者不能出院，在病程记录中原因和继续治疗的方案。 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 普通外科术后护理常规 □ 一级/二级护理 □ 禁食水 临时医嘱： □ 止痛 □ 伤口换药 长期医嘱： □ 普通外科术后护理常规 □ 一级/二级护理 □ 普食（流食/半流食） 临时医嘱： □ 血常规、肝功能、电解质（必要时） □ 复查血淀粉酶 □ 腹部超声 长期医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 手术后心理与生活护理 □ 指导并监督患者手术后活动 □ 夜间巡视 □ 观察患者病情变化 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 □ 领取出院带药 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 良性前列腺增生临床路径 （县医院版） 一、良性前列腺增生临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40） 行经尿道前列腺电切术（TURP）（ICD-9-CM-3：60.2901） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）。 1.病史：IPSS、QOL评分。 2.体格检查。 3.实验室检查及影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）。 1.适合经尿道前列腺电切术（TURP）。 2.良性前列腺增生合并膀胱其他病变者（如结石）可行开放式前列腺切除术。 3.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤12-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N40良性前列腺增生疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规+镜检； （2）电解质、肝功能、肾功能、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、PSA检查； （3）胸片、心电图； （4）尿动力学检查、尿流率、残余尿量检查。 2.根据患者病情可选择：血脂、肺功能、前列腺穿刺检查等。    （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ③使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （3）推荐环丙沙星静脉滴注：100-200mg/次，一日2次，缓慢静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；清洁-污染手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 （八）手术日为入院≤3天。 1.麻醉方式：腰麻、硬膜外麻醉或全身麻醉。 2.手术方式：经尿道前列腺电切术（TURP）。 3.术中用药：麻醉用药，术前半小时用抗菌药物。 4.输血：根据出血情况决定。 （九）术后住院恢复≤9-11天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。 2.术后根据患者病情复查残余尿量、尿流率。 3.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.拔除尿管后，排尿通畅。 3.耻骨上造瘘口无漏尿。 （十一）变异及原因分析。 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后出现排尿功能异常，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 （十二）参考费用标准：6000-8500元。 二、良性前列腺增生临床路径表单 适用对象：第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40） 行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901） 患者姓名：        性别：    年龄：    门诊号：        住院号：        住院日期：    年  月  日      出院日期：    年  月  日  标准住院日：≤14天 时间 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4-6天 （术后第1-3天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史，体格检查 □ 完成病历及上级医师查房 □ 下达医嘱 □ 向患者及家属交代围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、输血同意书 □ 术前预防用抗菌药物 □ 手术 □ 术后标本送病理 □ 术后向患者及家属交待病情及注意事项 □ 完成术后病程记录及手术记录 □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 嘱患者下地活动，预防下肢静脉血栓 □ 嘱患者多饮水 □ 嘱患者保持大便通畅 □ 尿管水囊放水（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 泌尿外科疾病护理常规 □ 三级护理 □ 饮食 □ 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、电解质、血型 □ 感染筛查、凝血功能、PSA □ 胸片，心电图 □ 手术医嘱 □ 备血400ml（酌情） □ 准备术中预防用抗菌药物 □ 备术中使用三腔尿管 长期医嘱： □ TURP术后护理常规 □ 一级护理 □ 排气后恢复术前饮食 □ 6小时后恢复基础用药 □ 尿管或/及造瘘管接无菌盐水冲洗 临时医嘱： □ 输液 □ 抗菌药物 □ 必要时使用抑制膀胱痉挛药 □ 酌情使用止血药 □ 必要时使用抑酸剂 长期医嘱： □ 二级护理 □ 停冲洗 □ 如有耻骨上造瘘，酌情术后第7-10天拔出 临时医嘱： □ 输液 □ 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗 □ 必要时使用抑制膀胱痉挛药 □ 酌情使用止血药 □ 必要时使用抑酸剂 主要护理 工作 □ 入院介绍 □ 术前相关检查指导 □ 术前常规准备注意事项 □ 术后所带尿管及膀胱冲洗指导 □ 麻醉术后及膀胱冲洗注意事项 □ 术后引流管注意事项 □ 术后饮食饮水指导 □ 术后活动指导 □ 术后引流管注意事项 □ 术后饮食饮水指导 □ 术后活动指导 □ 术后排尿问题（膀胱痉挛）指导 病情变异 记录 □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第7-8天 （术后第4-5天） 住院第9-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 观察病情 □ 观察排尿情况 □ 完成病程记录 □ 观察病情 □ 观察排尿情况 □ 上级医师查房 □ 出院 □ 向患者及家属交代出院后注意事项 □ 完成出院病程记录 □ 告知患者病理结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 酌情拔除尿管，夹闭膀胱造瘘管，酌情拔除膀胱造瘘管 临时医嘱 □ 输液 □ 必要时使用抑制膀胱痉挛药物 出院医嘱： □ 今日出院 □ 耻骨上造瘘伤口换药 □ 出院带药：抑制膀胱痉挛药（必要时）、基础药 □ 定期复查 主要 护理 工作 □ 拔管后排尿问题护理指导 □ 饮食饮水指导 □ 活动指导 □ 指导患者办理出院 □ 出院后活动饮食指导 □ 用药指导 □ 嘱出现发热、血尿急诊就诊 □ 遵医嘱定期复查 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 肾结石临床路径 （县医院版） 一、肾结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0, N13.201） 行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。 （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.病史。 2.体格检查。 3.实验室检查、影像学检查。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年） 1.适合行经皮肾镜碎石术（PCNL）； 2.能够耐受手术。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.0, N13.201肾结石疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）≤3天。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸部X线平片、心电图。 2.根据患者病情可选择项目：腹部X线平片、泌尿系静脉造影、顺行肾盂-输尿管造影、泌尿系超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，环丙沙星；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次； ②儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药； ③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ④使用本药前须进行皮试。 （2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次； ②儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予； ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次； ④对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用； ⑤使用本药前须进行皮试。 （3）推荐环丙沙星静脉滴注：100-200mg/次，一日2次，缓慢静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；清洁-污染手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 （八）手术日为入院第≤3天。 1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。 2.手术方式：经皮肾镜碎石术（PCNL）。 3.术中用药：麻醉用药，术前半小时应用抗菌药物。 4.输血：必要时。 （九）术后住院恢复≤7天。 1.必须复查的检查项目包括血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.肾造瘘无漏尿。 3.D-J管位置正常。 （十一）变异及原因分析 1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。 3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。 4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。 （十二）参考费用标准：8000-12000元。 二、肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单 适用对象：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0, N13.201） 行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402） 患者姓名：            性别：    年龄：    门诊号：          住院号：            住院日期：      年  月  日    出院日期：      年  月  日  标准住院日≤10天 时间 住院第1-2天 住院第3天 （手术日） 住院第4天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史，体格检查 □ 完成病历及上级医师查房 □ 完成医嘱 □ 向患者及家属交代围手术期注意事项 □ 签署手术知情同意书 □ 术前预防用抗菌药物 □ 手术 □ 术后标本送结石分析 □ 术后向患者及家属交待病情及注意事项 □ 完成术后病程记录及手术记录 □ 观察病情 □ 瞩患者下地活动，拍腹部平片 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 嘱患者多饮水 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 泌尿外科疾病护理常规 □ 三级护理 □ 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 □ 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规 □ 肝肾功能、电解质、血型 □ 感染筛查、凝血功能 □ 胸部X线平片、心电图 □ 手术医嘱 □ 手术用抗菌药物 □ 备术中使用尿管、D-J管 长期医嘱： □ PCNL术后护理常规 □ 一级护理 □ 6小时后恢复术前饮食 □ 6小时后恢复基础用药 □ 肾造瘘管接无菌袋 □ 尿管接无菌袋 临时医嘱： □ 输液 □ 静脉使用抗菌药物 □ 酌情使用止血药 □ 必要时使用抑酸剂 长期医嘱： □ 二级护理 □ 夹闭肾造瘘管 临时医嘱： □ 输液 □ 静脉使用抗菌药物 □ 酌情使用止血药 □ 必要时使用抑酸剂 主要 护理 工作 □ 入院介绍 □ 相关检查指导 □ 术前常规准备及注意实现 □ 手术体位练习指导 □ 麻醉后注意事项及病情观察 □ 术后引流管护理方法 □ 术后饮食饮水指导 □ 术后生活指导 □ 病情观察 □ 术后饮食饮水指导 □ 术后活动指导 □ 指导引流管护理方法 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第5-6天 （术后第2-3天） 住院第7-8天 （术后第4-5天） 住院第9-10天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 观察肾造瘘部位是否漏尿 □ 完成病程记录 □ 嘱患者多饮水 □ 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物 □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 完成病程记录 □ 嘱患者多饮水 □ 观察病情 □ 上级医师查房 □ 出院（不需二次手术） □ 向患者及家属交代出院后注意事项 □ 完成出院病程记录 □ 嘱患者1个月左右拔D-J管（如果留置） □ 待结石分析结果后告知患者，指导饮食 重 要 医 嘱 长期医嘱： □ 二级护理 □ 酌情拔肾造瘘管 临时医嘱： □ 输液 长期医嘱： □ 酌情拔肾造瘘管 □ 酌情拔尿管 出院医嘱： □ 今日出院 □ 出院带药：基础药 □ 酌情应用预防结石及排石药物 主要 护理 工作 □ 病情观察 □ 术后饮食饮水指导 □ 术后活动指导 □ 指导引流管护理方法 □ 病情观察 □ 术后饮食饮水指导 □ 术后活动指导 □ 观察病情变化 □ 指导引流管护理方法 □ 指导办理出院手续 □ 用药指导 □ 遵医嘱定期复查 病情 变异 记录 □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． □无  □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名