乡村医生向执业助理医师过渡对策地研究

乡村医生向执业助理医师过渡对策地研究 独创性声明 本人郑重声明，本学位是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果的总结。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其 他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切 法律后果。 学位论文作者签名: 日期: 年 月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即:学校有 权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和 借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据 库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密? ，在_____年解密后适用本授权书。 本论文属于 不保密?。 (请在以上方框内打“?” ) 学位论文作者签名: 指导教师签名: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 华中科技大学硕士学位论文 乡村医生向执业(助理)医师过渡的对策研究 研究生:赵楠 导 师:贾红英 中文摘要 目的 本研究在文献研究和政策分析的基础上，通过对抽样地区乡村医生现状的调查分 析，明确乡村医生向执业(助理)医师过渡过程中存在的主要问题及其影响因素，根 据调查结果，结合政策分析和其他政策经验启示，提出乡村医生向执业(助理)医师 过渡的对策建议，为乡村医生向执业(助理)医师过渡提供决策参考。 方法 本研究运用社会学、公共管理学、政策分析理论、卫生统计学等理论和方法，通 过理论分析和专家咨询对乡村医生向执业(助理)医师过渡的现状、政策进行了分析。 主要方法包括: (1)文献研究方法; )现场调查，包括问卷调查和现场访谈; (2 (3)政策分析方法:分析乡村医生执业过渡各项政策的时代背景、发展状况以 及发展趋势以及产生的问题; (4)统计学方法:主要应用描述统计分析方法，对乡村医生的基本情况，以及 执业考试意愿情况、考试情况等进行现况分析; (5)专家咨询法:主要是对访谈和小组讨论的资料进行整理，提取过渡存在的 主要问题，再针对各个问题就有关专家和相关人士进行咨询，得出解决问题的方法。 结果 相关法律法规及政策梳理结果:乡村医生向执业(助理)医师过渡时期，针对乡村 医生素质低下，执业不规范等问题，国家已制定了一系列的法律法规及政策。 1 华中科技大学硕士学位论文 (1)资格认定方面 国家颁布的《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》中对乡村医生资格认定 做了规定，这为我国乡村医生向执业(助理)医师过渡提供了法律依据。 (2)教育培训方面 《1991,2000 年全国乡村医生教育规划》的实施，标志着我国乡村医生从初等医 学教育已迈入了系统化、正规化的中等教育阶段;为了加强乡村医生学历教育，2001 年又颁布了第二个十年规划。两个十年规划使我国乡村医生的素质得到了很大的提 高，从而使其向执业(助理)医师过渡成为可能。 )财政补助及奖励政策 (3 为合理解决农村卫生人员待遇问题，1997 年《中共中央、国务院关于卫生改革与 发展的决定》中提出村集体卫生组织的乡村医生收入不得低于当地村干部的收入水 平;为进一步激励全国广大乡村医生更好地为农民提供基本医疗卫生服务,《乡村医 生从业管理条例》规定国家对在农村预防、保健、医疗服务和突发事件应急处理工作 中做出突出成绩的乡村医生，给予奖励。 另外，地方政府根据各地实际情况，也制定了一些促进乡村医生执业过渡的政策， 为我国乡村医生向执业(助理)医师过渡提供了理论依据和政策支持。 通过对六省(市)4160 位乡村医生的调查结果显示: (1)调查地区村卫生室基本情况 平均每个村拥有卫生室 1.04 个，基本实现村村拥有卫生室;村卫生室举办形式 以村办为主，占调查地区的 58,，其次是私人举办，占 20,;平均每个村卫生室拥 有乡村医生 2.06 人，执业(助理)医师 0.09 人,不足 0.1 人，甚至有的县没有执业 (助理)医师。 (2)调查地区乡村医生基本情况 有 47.13,的乡村医生年龄在 45 岁以上;从学历结构看，具有中专学历占 71.5 ,，本科及本科以上人员仅占 0.53,;目前具备执业(助理)医师资格的乡村医生仅 占总人数的 9.13,，从年龄、学历对比来看，年龄越大执业化程度越低，学历越高执 业化程度也就越高;乡村医生中享受津贴补助的人员只占 22.82,，有 24.97,的人 2 华中科技大学硕士学位论文 参加了养老保险，总体上东部参保率高，西部享受津贴补助比例较高。 (3)培训及其意愿调查情况 乡村医生对于国家执业(助理)医师考试的相关规定，知晓率高达 96.35,，但 是参加考试的人数很少，即使参加考试，通过率也很低。分析其原因，主要是考试难 度太大、年龄偏大。另外医学专业学历不符合考试条件要求是不能参加执业考试主要 原因之一。针对上述情况，69.62,的人希望政府给予一定政策性照顾，50.62,的人 希望得到具有针对性的培训。 结论 目前我国乡村医生仍然面临着“素质低下、资质难获取、养老靠自己、收入无保 障”的尴尬处境，要实现“到 2010 年全国大多数乡村医生具备执业(助理)医师及 以上资格”的目标，存在较大的困难。 现行政策讨论分析 (1)现有相关政策不完善阻碍医师执业化过渡; 2)现有相关政策之间的冲突导 ( 致新的问题出现;(3)政策落实不到位阻碍执业化过渡;(4)缺乏国家层面的社会 保障政策;(5)奖励措施不够。 调查结果讨论分析 (1)乡村医生结构不合理是过渡的难点;(2)资格考试方式和内容不符合农村 实际;(3)缺乏针对性的培训方式;(4)培训费用过高,乡村医生无力支付;(5) 老龄化严重，后继乏人;(6)乡村医生参保率低，养老得不到保障等。 建议 (1)完善现有的相关法律法规及政策，特别是《执业医师法》和《乡村医生从业 管理条例》中有关执业医师考试的相关规定，使其更好的促进医师执业过渡; (2)改革乡村医生人事制度，按照因地制宜，分类指导的原则制定相应政策，不 同经济发展水平地区采用不同标准; (3)继续加强在岗乡村医生的学历教育、在岗培训和继续教育，组建培训网络， 开展有针对性的分层培训; 3 华中科技大学硕士学位论文 (4)建立乡村医生保险福利基金，制定乡村医生离岗退养办法，妥善解决乡村医 生退休待遇; (5)通过乡村卫生服务一体化管理，解决乡村医生的身份问题; (6)以政府购买公共卫生服务的方式合理解决乡村医生报酬问题; (7)建立在岗人员的激励机制，鼓励医务人员留在农村; (8)制定乡村医生向全科医师转化的政策。 关键词:乡村医生 执业(助理)医师 过渡 4 华中科技大学硕士学位论文 Research on Transition from Rural Doctor to licensed physician Graduate: Zhao Nan Tutor: Vice Prof. Jia Hongying ABSTRACT Objective This study based on literature research and policy analysis, through surveying on the sampling areas, to find the main issues and their impact factors which hinder the process of transition from rural doctor to licensed physician in china.Then acoording to the issues, with the ellightenments of other policy experience, this paper will put forward policy proposals for the transition, which can make the goal by 2010 achieved as soon as possible. Methods The research used the methods and theory of sociology, public health management, and statistics, which aim is to analyze the status quo and policies of the transition from rural doctor to licensed physician. The main methods included: (1) Literature reasearch; (2) Spot investigation method including questionnaire and interview; (3) Policy analysis on the backgrounds, development and progressing tendency of the policies and strategies were analyzed in the research; (4) Statistical method: main use the descriptive statistics method to analyze rural doctors’ status quo and their willingness of examination; (5) Experts consultation method or Delphi, this method mainly on interviews and group discussions to collate the information, and then conclude the main issues and find the solutions. Results Related laws, regulations and policies: in order to solve the problems of low quality and nonstandard qualification of rural doctors, our country has set down a series of related laws, regulations and policies. (1) Policies on rural doctors’ qualification certification The government has make the qualifying standard by the "Law on Practicing Doctors 5 华中科技大学硕士学位论文 of the Peoples Rrepublic of China" and "Administrative Regulations for Rural Doctors’ Medical practice”, which has provide a legal basis for China's rural doctors’ transition. (2) Policies on Education and Training The implementation of“the Chinese rural doctors educational programming advanced by the Sanitation department from 1991 to 2000”, signify that China's rural doctors from the primary medical education has entered a systematic, and regularization of the secondary education stage. To further enhance the academic education of rural doctors, the government enacted the second decade planning by 2001. Two decades of China's rural doctors’ education plan not only make the quality greatly improved, but also make the transition possible. (3) The financial subsidy and awarding policy In order to solve the treatment of rural health workers with reason, the “Decision on the Health Reform and Development by the Party Central Committee and the State Council” proposed village collective income of rural doctors should not be lower than the local village cadres income levels; To further stimulate the nation's rural doctors based on rural areas, service peasants, and better for farmers to provide basic medical and health services, "Administrative Regulations for Rural Doctors’ Medical practice” regulate that give incentives to whom make outstanding acaievemment in the rural areas of prevention, health care, medical services and emergency handling of sudden events. Furthermore，According to their own situations, local government also has set down a series of policies which improve rural doctors obtain the qualification. All of above measures provide theoretic basis and policy support for the transition from rural doctors to licensed physician. The survey totally collected 4160 questionnaires from rural health rooms of six provinces，the results showed that: (1) Basic situation of village health posts in sample region: there are 1.04 clinics per village on average; the main form of village health posts is hold by village, accounting for 58, of the survey region, followed by private, accounting for 20,; there are 2.06 rural doctors per village health posts on average, 0.09 licensed physician, Less than 0.1, and even some counties have no licensed physician. 6 华中科技大学硕士学位论文 (2) Basic situation of rural doctors in sampling regions: there are 47.13, of the rural doctors aged above 45; from the academic structure, 71.5, of which are secondary school education, 0.53, of which are undergraduate and postgraduate only; currently, only 9.13 , of rural doctors have the qualification to be a licensed physician, contrast from age and academic structure, the greater the age, the lower the level of practice; the higher education, the higher the degree of practice; only 22.82 , rural doctors enjoyed the benefits in the staff subsidies, 24.97,of them took part in old-age insurance, Overall, the eastern part had the high rate of participation in insurance，the Western staff enjoyed a higher proportion of grants allowances. (3) Results of training and willing: the rate of awareness of the practicing examination up to 96.35,, but there are a few to take part in the examination and pass it. For such phenomenon, the research found that the examination is difficult and their age is old. Low educational level is another main reason. 69.62, of the informants hope the government can give some policy support. 50.62, of the informants hope a targeted training. Conclusions According to the results of spot investigation and the related policy analysis, we can see that China's rural doctors are still faced with the embarrassing situation of "low quality, difficult access to quality, ageing, and no income security". So in the short trem, it is very difficult to achieve the goal, "by the year 2010 with the majority of rural doctors to become the qualified physicians.” The problems obtained from the survey (1) Irrational structure of rural doctors is one of main difficulties; (2) Form and content of the examination is not in line with rural realities; (3) Lack of specialized training targeted rural doctorS; (4) Rural doctors unable to pay the high training costs; (5) the phenomenon of ageing is serious; (6) the rate on medical insurance of rural doctor is very low. The problems obtained from the current policy (1) The imperfect systerm is also an important reason of the problems; (2) The conflict between relevant policies make the new problems; (3) Current policy is not on the point; (4) 7 华中科技大学硕士学位论文 Lack of social security policy; (5) Lake of incentive policy. Suggestions In order to achieve this transition goal as soon as possible, this paper made the follwing suggestions which comprehensively consider the national laws and regulations, and foreign policy experience on the basis of the survey results. The government should (1) Make the current relevant policies perfect, especially, "Law on Practicing Doctors of the Peoples Rrepublic of China" and "Administrative Regulations for Country Doctor’ Medical practice”; (2) Reform rural doctors’ personnel system, which should take different strategies for different regions; (3) Continue to strengthen the academic education, incumbency training and continuing education, establish training networks, and develop targeted training method and layered training method; (4) Establish rural doctors insurance benefits fund, properly solve the problem of retirement and endowment; (5) Establish the integrated management systerm about rural health services, which to resolve the status of rural doctor; (6) Purchase public health services to solve the problem of rural doctors’ compensation; (7) Establish the incentive mechanism to encourage medical personnel stay at rural areas; (8) Develop the policy that can change rural doctors to general practitioners. Key words: Rural doctor;Practicing doctor or assistant practicing; transition 8 华中科技大学硕士学位论文 前 言 研究背景与意义 1 农村卫生是中国卫生工作的重点，它关系到保护农村生产力，振兴农村经济，维 护农村社会发展和稳定的大局。建国以来，党和政府一直十分重视农村卫生工作，重 视初级卫生保健，我国的农村卫生事业也因此得到了很大发展。随着农村社会经济的 发展，农民生活水平的提高，人们对于卫生服务的需求也越来越高。乡村医生整体素 质和业务水平如何，直接关系到农村卫生事业的发展。加快提高乡村医生业务素质和 学历层次成为农村卫生工作的重点之一[1]。 近年来，为了提高我国乡村医生的素质，规范医疗服务行为，国家出台了许多相 关法律法规及政策。1998 年 6 月颁布的《中华人民共和国执业医师法》指出在医疗、 预防、保健机构从事执业的专业医务人员必须具备执业(助理)医师资格。要具备执 业资格必须具备考试条件并参加国家举行的考试，考试合格后进行注册。1999 年 7 月 16 日中华人民共和国卫生部令第 5 号发布的《医师执业注册暂行办法》中规定医 师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围， 从事相应的医疗、预防、保健活动。2003 年国务院颁布《乡村医生从业管理条例》， 按照《条例》，已取得乡村医生证书、并符合以下条件之一的，可以申请执业:已经 取得中等以上医学专业学历的;在医疗卫生机构连续工作 20 年以上的;按照省级人 民政府卫生行政主管部门制定的培训，接受培训取得合格证书的。2001 年国务院 体改办、国家计委、财政部、农业部、卫生部发布的《关于农村卫生改革与发展的指 导意见》指出要加强对现有乡村医生的学历教育，新进入村卫生室的人员应具备执业 助理医师资格，力争用 10 年时间在大部分农村地区完成乡村医生向执业助理医师的 转化。2002 年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出“到 2010 年,全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格”。同年，为了贯彻 落实此《决定》，加强农村卫生人才培养和队伍建设，卫生部、教育部、财政部、人 事部、农业部五部委联合制定了《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》， 9 华中科技大学硕士学位论文 再次强调此目标。从以上政策措施可以看出，农村人才培养的重要性已被提到空前的 高度，农村卫生人才工作正面临着良好的历史机遇，但也使农村卫生人力执业过渡研 究变得更加紧迫，毕竟现实情况与政策要求相差巨大。 通过对我国乡村医生的现状研究发现，目前乡村医生执业过渡存在着以下问题: 乡村医生的整体素质不高，其原因主要表现在乡村医生的产生背景特殊，政策与制度 不健全以及培训不到位等;其次，我国具备执业助理医师及以上资格的乡村医生人数 很少，并且考试通过率低;另外，目前国家出台的大多数政策只是对乡村医生执业过 渡提出要求，但在具体的实施方面，国家还没有出台有效可行的政策。这些问题的出 [2，3] 现严重阻碍了乡村医生向执业(助理)医师过渡 。 了解到目前有关乡村医生整体现状研究的文章较多，但是关于医师执业过渡研究 的文章很少。因此，本研究从分析乡村医生的现状和医师执业过渡现行法律法规及政 策入手，找出过渡中存在的问题及原因，探讨如何加快乡村医生向执业(助理)医师 过渡的策略，为提高乡村医生的素质，促进农村卫生事业发展贡献自己的一份力量。 2 研究目的 本研究在文献研究和政策分析的基础上，通过对抽样地区乡村医生现状的全面调 查分析，明确乡村医生向执业(助理)医师过渡过程中存在的主要问题及其影响因素， 根据调查结果和相关法律法规及政策分析，提出乡村医生向执业(助理)医师过渡的 对策建议，以达到提高乡村医生的整体素质，规范乡村医生的行医行为，保障广大农 村居民的基本医疗的目标。为国家相关部门制定乡村医生管理及乡村医生向执业(助 理)医师过渡的政策提供决策参考。 3 研究内容 3.1 结果与分析 3.1.1 乡村医生现行相关法律法规及政策梳理 3.1.1.1 乡村医生的历史发展及政策回顾 3.1.1.2 乡村医生执业过渡时期的国家法律法规与政策梳理 3.1.1.3 乡村医生执业过渡时期的地方法律法规与政策梳理 10 华中科技大学硕士学位论文 3.1.2 现场调查结果 3.1.2.1 调查地区村卫生室的基本情况 3.1.2.2 调查地区乡村医生的基本情况 3.1.2.3 培训及其意愿调查分析 3.2 问题讨论 3.2.1 现行相关政策讨论分析 政策不完善阻碍执业化过渡;相关政策之间的冲突;政策落实不到位;缺乏乡村 医生社会保障制度;国家对乡村医生的奖励措施不够。 3.2.2 现场调研结果讨论分析 乡村医生结构不合理是过渡的主要难点;考试方式和形式不符合农村实际;缺乏 有针对性的培训方式;教育培训费用负担不起;乡村医生年龄老化严重;乡村医生养 老得不到保障。 3.3 借鉴与建议 3.3.1 国外农村卫生人员培养政策启示 3.3.2 民办教师向公办教师过渡政策启示 3.2.3 提出乡村医生医师执业过渡政策的建议 完善现行的法律法规及政策;按分类指导原则制定人事制定;加强乡村医生的学 历教育、在岗培训和继续教育;妥善解决退休待遇;通过乡村卫生服务管理一体化解 决身份问题;以政府购买公共卫生服务方式解决报酬问题;建立在岗人员激励机制; 制定乡村医生向全科医师转变的政策。 11 华中科技大学硕士学位论文 资料来源与研究方法 1 资料来源 1.1 文献部分:本研究文献数据主要来源于中国卫生人力报告、全文期刊数据库 和其他项目资料。 1.2 现场调查部分:本研究现场数据来源于卫生部农卫司立项课题“乡村医生和 乡镇卫生院临床人员向执业(助理)医师过渡问题与对策研究”。 2 研究方法 本课题将综合采用文献研究与情报分析法、现场调查、个人深入访谈法及专题小 组讨论等方法收集资料，运用统计学方法、专家咨询法等进行资料分析。 2.1 文献研究方法 利用网络、书籍、期刊等手段，系统地进行文献检索和数据查询，详细收集国内 外有关乡村医生的法律、政策和先进经验。 现场收集的国内各地农村卫生领域对乡村医生的政策和经验，并对收集的资料进 行总结描述和分析，为本研究奠定理论基础。 2.2 现场调查方法 抽样方法:本研究采用典型抽样的方法，根据我国地理位置、经济发展水平以及 研究的可及性，选择东部(天津、江苏)、中部(河南、湖北)、西部(云南、甘肃) 共 6 个省(直辖市)，每个省抽取有代表性的 2 个县，每县按照经济发展的高、中、 低水平选择 3 个乡镇(共 36 个)，对所有乡村医生进行重点调查。 调查对象:抽样地区的所有乡村医生和县(市)、乡、村三级卫生行政部门相关 负责人。 2.2.1 问卷调查 根据不同调查对象，采取不同的问卷进行调查。 ? 针对县卫生局的问卷调查:全面了解调查县(市)的卫生人力资源的基本情 况，主要从整体上了解全县村卫生室的人力资源的现状，包括村卫生室卫生人员总数， 12 华中科技大学硕士学位论文 乡村医生和卫生员的人数，具有乡村医生执业证书的人数，获得执业助理医师和执业 医师的人数等。 ? 针对乡村医生的问卷调查:调查主要了解乡村医生的基本情况和意愿调查。 基本情况包括年龄、性别、职称、学历、专业、报酬、养老保险等;意愿调查包括参 加执业(助理)医师考试的意愿，学历教育与专业培训的意愿等方面。 2.2.2 个人深入访谈 ?对调查地区县乡两级卫生行政部门相关负责人进行访谈，重点了解乡村医生向 执业(助理)医师过渡中乡村医生需要解决的主要问题等。 ?在调查地区的 36 个乡镇中，从每个乡镇选取有代表性的两个乡村医生进行个 人深入访谈，重点了解目前乡村医生的存在的问题和不报考执业(助理)医师考试的 原因。 2.2.3 专题小组讨论 邀请县(市)政府与卫生等相关部门的领导和相关部门负责人，进行各个专题的 讨论，讨论乡村医生(助理)医师过渡的相关政策、过渡过程中出现的主要问题(政 策问题、教育培训问题、保障问题等)。 2.3 资料分析方法 2.3.1 定量分析 本研究对调查表的资料主要采取的是描述性分析方法，对乡村医生的年龄结构、 学历结构、专业结构、收入情况、执业情况、考试情况等进行统计分析。 2.3.2 定性分析 本研究对现场访谈和专题小组讨论资料主要采取的是专家咨询法。对于访谈和小 组讨论的资料进行整理，提取过渡存在的主要问题，在针对各个问题就有关专家和相 关人士进行咨询，得出解决问题的方法。 13 华中科技大学硕士学位论文 结果与分析 根据全面建设小康社会和社会主义现代化建设第三步战略目标的总体要求，建立 具有较高专业素质的农村卫生服务队伍是我国农村卫生事业工作的重点，乡村医生整 体素质和业务水平如何，直接关系到农村卫生事业的发展。加快乡村医生向执业助理 执业(助理)医师过渡，提高乡村医生业务素质和学历层次成为目前农村卫生工作的 重中之重。 1 乡村医生现行相关法律法规与政策梳理 1.1 乡村医生的历史发展及政策回顾 1.1.1 乡村医生的历史发展阶段 我国乡村医生兴起于 20 世纪 60 年代，当时称为“赤脚医生” [4] 。一大批经过 选拔的农村知识青年，在接受卫生部门的短期培训后，加入了赤脚医生队伍。该队伍 70 年代达到鼎盛，人数达 500 多万，其中赤脚医生 180 万，卫生员 350 万，还有接生 员 70 多万。随着文化大革命结束，乡村医生数量急剧下降，80 年代中期，全国乡村 [5] 医生总数降为 240 万，其中一半为赤脚医生一半为卫生员 。80 年代中期至上世纪末 的 15 年间，中国农村的乡村医生转入平稳发展时期，乡村医生数量从 1986 年的 60 万增至 1998 年的 99 万，增长 50,左右，这一巨大变化是通过反复培训，使得大量卫 生员通过乡村医生资格考试，取得了乡村医生证书及颁发行医执照的结果，90 年代乡 村医生从数量稳定增加进入规范化管理阶段，从重视乡村医生的数量向重视质量转变 [6] 。进入到 20 世纪《执业医师法》出台，表明我国对乡村医生进入了法制化管理，之 后又专门出台了《乡村医生从业管理条例》，它标志着我国乡村医生的管理已经进入 了“乡村医生”执业注册阶段，标志着乡村医生的准入、教育培训和管理步入法制化 的轨道[7]。 1.1.2 国家关于乡村医生执业化的政策要求回顾 为了提高农村卫生服务队伍的专业素质，我国政府一直不遗余力的制定相关政 14 华中科技大学硕士学位论文 策。在建国初期就颁布了《医师暂行条例》和《中医师暂行条例》，但由于历史的原 因，在 50 年代中期停止了医师暂行条例的执行，并于 1956 年废除了医学界沿袭已久 的医师资格考试制度，建立了以人事制度为主的医师管理体制，致使医师的管理进入 无法可依的状态，乡村医生的管理缺乏相应的规范。1994 年《医疗机构管理条例》及 配套规章颁布后，从一定程度上规范了乡村医生的行为。随着我国农村经济的发展， 乡村医生的水平不能满足农村人民的需要，因此国家出台了许多政策要求加强提高乡 村医生执业水平。1991 年，国务院《批转卫生部等部门关于改革和加强农村医疗卫生 工作请示的通知》中提到“今后应争取做到村级卫生组织新补充的乡村医生必须经中 [8] 专或县卫校三年以上系统医学教育” 。同年，卫生部颁发了《1991~2000 年全国乡 村医生教育规划》，正式提出对乡村医生实行系统化、正规化中等医学教育。经过各 级政府以及卫生、教育等部门十年来的共同努力，我国乡村医生教育工作取得了很大 的成绩[9]。为了进一步加强对乡村医生教育工作，卫生部又颁发了第二个十年教育规 划，即《2001,2010 年全国乡村医生教育规划》其目标是:到 2010 年底，30,以上 的乡村医生接受专科以上高等医学教育，其余的应具有中专学历;基本完成乡村医生 要向执业(助理)医师转化。2001 年国务院五部委发布的《关于农村卫生改革与发展 的指导意见》指出要加强对现有乡村医生的学历教育，新进入村卫生室的人员应具备 执业助理医师及以上资格，力争用 10 年时间在大部分农村地区完成乡村医生向执业 (助理)医师的转化。2002 年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决 定》指出“到 2010 年，全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格”。 1.2 乡村医生执业过渡时期的国家法律法规与政策梳理 1.2.1 资格认定的相关法律政策规定 1998 年,全国人大常委会通过的《执业医师法》针对农村村级卫生人员的特点， 专门在附则第四十五条规定:“在乡村医疗卫生机构向村民提供预防、保健和一般医 疗服务的乡村医生，符合本法有关规定，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医 师资格;不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务 [10] 院另行制定管理办法。” 上述规定为乡村医生管理立法提供了法律依据，也为后来 15 华中科技大学硕士学位论文 的《乡村医生从业管理条例》的制定奠定了基础。2003 年国务院颁布《乡村医生从业 管理条例》，从此建立起了区别于执业医师的独特的乡村医生执业注册、执业规则与 考核培训的法律制度。《条例》也明确规定鼓励符合条件的乡村医生申请参加国家医 师资格考试。 《乡村医生从业管理办法》关于乡村医生考试和注册方面的具体规定:《乡村医 生从业管理条例》规定自《条例》公布之日(2003 年 8 月 5 日)起进入村医疗卫生机 构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。 不具备条件的地区，根据实际需要，可以允许具有中等医学专业学历的人员，或者经 培训达到中等医学专业水平的其他人员申请执业注册，进入村医疗卫生机构执业。 此外，1999 年颁布的《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》 规定传统医学师承和确有专长人员的考核分执业医师资格考试资格考核和执业助理 医师资格考试资格考核，从事乡村医生工作十年以上，并经省级中医(药)主管部门 确认医术有专长的人员可以申请考核。这也从另一渠道为乡村医生取得医师资格提供 了条件。传统医学师承和确有专长人员的医师资格考试是评价申请医师资格者是否具 备执业所必需的专业知识与技能的考试，每年举行一次，纳入全国统一的国家医师资 格考试。考试方式分为实践技能考试和医学综合笔试，实践技能考试合格的才有资格 参加医学综合笔试。 1.2.2 教育培训的相关政策 九十年代初，为适应新时期卫生工作的改革和发展，满足广大农村居民医疗保健 需求，卫生部召开了全国首届乡村医生教育研讨会，会后颁发了《1991,2000 年全国 乡村医生教育规划》，提出了对全国乡村医生实施系统化、正规化中等医学教育的战 略目标，这标志着我国乡村医生从初等医学教育已迈入了系统化、正规化的中等教育 阶段，是我国乡村医生教育史上具有划时代意义的里程碑[11]。十年规划完成后，卫生 部又颁发了《2001,2010 年全国乡村医生教育规划》新的十年规划。 2002 年卫生部颁布了《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》，意见中 指出:目前，根据国家的规定鼓励已经取得执业资格的农村在职卫生人员按照专业对 口原则参加自学考试和各类高等学校远程教育举办的相关医学类、药学类专业学历教 16 华中科技大学硕士学位论文 育;鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育。并加强农村基层卫生技术人员培训， 建立终身教育制度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校要加强面向 农村需要的卫生专业人才培养，扩大定向招生试点。建立城市卫生支援农村的长效机 制，城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和 技术培训。高、中等医学院校应适应农村在职卫生人员和在岗乡村医生的教育需求， 实行弹性学制，允许农村卫生人员分阶段完成学业。 2003 年颁布的《乡村医生从业管理条例》对乡村医生的培训规定:省、自治区、 直辖市人民政府组织制定乡村医生培训规划，保证乡村医生至少每 2 年接受一次培训。 县级人民政府根据培训规划制定本地区乡村医生培训计划。对承担国家规定的预防、 保健等公共卫生服务的乡村医生，其培训所需经费列入县级财政预算。对边远贫困地 区，设区的市级以上地方人民政府应当给予适当经费支持。县级人民政府卫生行政主 管部门根据乡村医生培训计划，负责组织乡村医生的培训工作。乡、镇人民政府以及 村民委员会应当为乡村医生开展工作和学习提供条件，保证乡村医生接受培训和继续 教育。乡村医生应当按照培训规划的要求至少每 2 年接受一次培训，更新医学知识， 提高业务水平。 1.2.3 财政补助及奖励政策 为了巩固与提高农村基层卫生队伍，合理解决农村卫生人员待遇问题，1997 年《中 共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出村集体卫生组织的乡村医生收入 不得低于当地村干部的收入水平。 另外，为进一步激励全国广大乡村医生立足农村、服务农民，更好地为农民提供 基本医疗卫生服务。《乡村医生从业管理条例》规定国家对在农村预防、保健、医疗 服务和突发事件应急处理工作中做出突出成绩的乡村医生，给予奖励。例如，2006 年国家发布《卫生部关于开展 2006 年“全国优秀乡村医生”评选表彰活动的通知》， 通过表彰全国优秀乡村医生，树立一批乡村医生的先进典型。具有县级以上卫生行政 部门颁发的乡村医生证书，并连续在村医疗卫生机构从事预防、保健和基本医疗服务 工作十年以上，现仍在村医疗卫生机构工作，符合“全国优秀乡村医生”评选标准的 人员，经过地方卫生行政部门逐级推荐，卫生部审核认定，由卫生部授予“全国优秀 17 华中科技大学硕士学位论文 乡村医生”荣誉称号，授予奖牌和证书，并奖励每名优秀乡村医生 5000 元人民币。 1.3 乡村医生执业过渡时期的地方法律法规与政策梳理 1.3.1 执业考试方面的政策 从全国来看，许多地方都在根据自身的实际情况制定和执行着适合当地卫生 发展的相关政策。2006 年湘西土家族苗族自治州人民政府办公室制定的《关于进 一步加强村级卫生组织建设的意见》中规定到 2010 年，在职的乡村医生要全部取 得《中华人民共和国乡村医生执业证书》或执业助理医师及以上资格。鼓励乡村医生 通过医学教育取得医学专业学历;鼓励符合条件的乡村医生申请参加国家医师资格考 试;不具备报考资格的乡村医生，要在 2008 年前取得中专以上或经省有关部门认可 的相应学历，参加乡村医生资格考试。经县级卫生行政部门连续 3 次考核不合格的， [12] 予以解聘 。 1.3.2 教育培训方面的政策 根据卫生部、教育部等五部委《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》 和国家中医药管理局《乡村医生中医专业中专学历教育项目管理》，结合实际， 各地正逐步制定乡村医生中专学历教育教学管理方案，使现有在岗无学历的乡村医生 接受中专学历教育，系统掌握医学知识和临床技能，不断提高卫生服务能力和水平， 获得普通中专学历，具备参加执业助理医师考试资格，并通过考试取得执业助理医师 资格。 2006 年福建省泉州市人民政府出台了《关于加快推进社会主义新农村建设的实施 意见》中指出:以泉州医学高等专科学校为依托，面向农村培养实用型卫生技术人才， 建立卫生技术人员在职分级培训制度。“十一五”期间分期、分批、分层次对全市乡 镇卫生院卫技人员和村卫生所乡村医生进行系统的理论和业务进修培训。坚持城市卫 技人员晋升前到农村卫生院工作一年等制度，通过卫生下乡、对口支援、过渡托管、 乡村卫生服务管理一体化等形式，向农村推广新技术、新项目，帮助农村医疗卫生机 构提高服务水平。 湖北省卫生厅教育厅联合颁发《湖北省 2006,2010 年乡村医生教育培训规划》 18 华中科技大学硕士学位论文 规定到 2010 年，乡村医生要具备中专学历，不具备执业助理医师及以上执业资格的 乡村医生必须停止执业。到 2008 年底，80,以上的乡村医生具备中专及以上学历， 20,的乡村医生具备医学专科学历，所有乡村医生接受一次以上的在岗培训;到 2010 年底，95,以上的乡村医生具备中专以上学历，30,以上的乡村医生具备医学专科学 历，所有乡村医生接受两次以上的在岗培训。绝大多数乡村医生具备执业助理医师及 以上资格。据悉，乡村医生中专学历教育采取“不脱产、就近组织教学”的方式，实 行年度全省统一考核与考试。 《2005 年江苏省乡村医生中医专业中专学历教育项目管理实施方案》中规定在全 省选择 672 名 45 岁以下，初中以上文化程度、具有乡村医生执业资格的在岗无学历 的、以中医药知识与技能为主及应用中西医两法的乡村医生，开展中医专业中专学历 教育。除学生个人负担部分费用外，中央和省财政按既定标准予以补助，市财政适当 补助。录取分数线由省卫生厅、省中医药局根据考生成绩和全省招生计划数划定。在 符合招生报名条件、考试成绩达到录取分数线的考生中，由招生学校根据各市招生计 划，按照“从高分到低分择优录取”的原则，决定录取新生名单，并报市卫生局和市 教育局审核。 1.3.3 财政补助及奖励政策 漳州市具体做法有:对依法取得乡村医生证书、执业助理医师或执业医师资格， 经县卫生行政部门注册后在村卫生所执业的、并承担国家规定的公共卫生服务的乡村 医生，其津贴遵循重点扶持，兼顾一般的原则，重点向边远山区倾斜。根据服务人口 和服务范围，原则上每个行政村可配置 1,3 名乡村医生。以县为单位，每个行政村 平均按 2 名乡村医生核定津贴。从 2005 年 1 月开始，享受政府津贴待遇的乡村医生， 每月按不低于 60 元的标准给予补助。省级补助资金通过转移支付形式补助给各县 (市)。 湘西土家族苗族自治州规定各级人民政府要增加对村级卫生组织的投入，重点向 村级公共卫生倾斜，合理解决村级卫生人员履行公共卫生职能的劳务报酬。从 2006 年起，州、县市财政按照每年每村安排 1000 元乡村医生报酬列入财政预算，州、县 市财政各分担 50,，专款专用，封闭运行。财政部门把村医生的劳务报酬纳入年度预 19 华中科技大学硕士学位论文 算，并确保及时到位。村医生的劳务报酬由县市卫生局统一管理，视村卫生室服务人 口和服务质量考核发放。原则上人口在 1200 人以下的村，村医生每月按 80 元标准补 贴;人口在 1200 人以上的村，每月按 100 元标准补贴。 1.3.4 社会保障方面的政策 中央财政应对农村卫生人才培养给予专项补助，用于提高农村基层医务人员待 [12] 遇，各地也根据本地区的实际情况对乡村医生制定相应的福利政策 。例如湖北省建 始县建立了养老保险制，解决了乡村医生的后顾之忧，并且建立了乡村医生医疗责任 保险制，合理分担乡村医生医疗风险。2006 年湖北省竹山县人民政府制定的《关于进 一步加强农村卫生工作的决定》中指出对乡级公共卫生和基本医疗服务实行定项补 助，并逐步建立职工基本养老保险制度，有条件的乡镇投入一定的资金，探索建立乡 村医生养老保险和基本医疗保险等制度。2000 年《河南省乡(镇)村卫生组织一体化 管理暂行办法》中提出对做出优异成绩的村卫生所(室)和乡村医生，应给予精神或 物质奖励。对连续三年受县及县以上人民政府卫生行政部门表彰的乡村医生，在职称 晋升、工资晋级等方面给予优先照顾。另外，河南省长葛市推行了乡村卫生组织一体 化管理，从 1999 年元月起按照“以收定支、略有节余、留有部分积累”的原则由市 卫管会统一筹集乡医养老保险金，乡医养老保险金来源于村卫生所的营业收入，使乡 医老有所养。 现场调查结果 2 2.1 调查地区村卫生室的基本情况 2.1.1 村卫生室分布情况 根据 12 个县的调查数据显示，在调查的 2529 个行政村共有村卫生室 2632 个， 平均每个村拥有村卫生室 1.04 个，基本实现村村拥有卫生室，以每万人口计算，平 均每万人口拥有村卫生室 6.7 个。总体来说，我国村卫生室分布比较均匀。而从所调 查的具体省份来看，湖北省每万农业人口拥有卫生室数最高达 13.85 个，云南省每万 农业人口拥有卫生室数最低仅为 3.37 个. 20 华中科技大学硕士学位论文 各县村卫生室平均拥有量(单位:个) 表 1 项 目 天津 江苏 湖北 河南 甘肃 云南 合计 全县农业人口数 409509 1031478 379100 934283 645509 528746 3928614 行政村数 356 560 368 657 397 191 2529 全县现有村卫生室数 326 475 525 639 489 178 2632 平均每个村拥有卫生室数 0.92 0.85 1.43 0.97 1.23 0.93 1.04 每万农业人口拥有卫生室数 9.70 4.61 13.85 6.84 7.58 3.37 6.70 2.1.2 村卫生室举办主体 在调查的所有行政村中，村卫生室的举办主体还是以村办为主，在所有的 2632 个村卫生室中，有 1520 个卫生室为村办占 58,，乡卫生院设点占 3,，联合办村卫 生室占 5,，私人办村卫生室占 20,，其他性质 1.2,，共有 2065 个村卫生室具有公 办或集体举办性质，占整个村卫生室的 78,。虽然大部分地区村卫生室以公办为主体， 但是有些地区私人开办的卫生室发展势头较快，如天津，甘肃地区。需要说明的是， 上海、江苏等地区推行城乡卫生服务一体化，村卫生室被社区为生服务站所取代，乡 村医生和卫生员将逐渐被执业(助理)医师所取代。 各县村卫生室的分类和数量(单位:个) 表 2 项 目 天津 江苏 湖北 河南 甘肃 云南 合计 全县卫生机构数 48 495 187 47 215 38 1030 全县现有村卫生室数 326 475 525 639 489 178 2632 村办 213 352 111 639 71 134 1520 乡卫生院设点 8 , , 18 , 41 67 联合办 , , , , , , 123 私人办 105 , — 12 418 — 535 其他 — — , 29 , 3 32 全县乡、村区域内 12 14 51 49 156 62 344 注:表中“-”表示没有此数据。 2.1.3 村卫生室人员分布 在所调查的 12 个县中，平均每个县村卫生室拥有卫生人员 2.2 人，拥有乡村医 21 华中科技大学硕士学位论文 生 2.06 人，执业(助理)医师 0.09 人，卫生员，0.03 人。另外，从各县填报的数据 来看，平均每千农业人口拥有医生 2.29 人，其中天津大港最多，为 3.69 人。云南香 格里拉最少，平均拥有 1.12 人。如果以执业(助理)医师计算，12 个县平均每千农 业人口拥有执业(助理)医师为 0.81 人，不足 1 人。如果按乡村分类统计，在乡镇 卫生院平均每千农业人口拥有执业(助理)医师为 0.75 人，而在村卫生室平均每千 农业人口拥有执业(助理)医师为 0.06 人，平均每个卫生室拥有执业(助理)医师 不足 0.1 人，甚至有的县没有执业(助理)医师，如江苏金坛和云南香格里拉县。 2.2 调查地区乡村医生的基本情况 本次调查共收回村卫生室工作人员有效问卷 5297 份，其中乡村医生问卷 4160 份，占总人数的 78.54,。结果显示，乡村医生中男性 2921 人，占 71.19,，女性 1182 人，占 28.81,1;其中汉族 3761 人，占 96.81,，其他民族 124 人，占 3.19,。 2.2.1 年龄结构 本次抽样调查地区 4160 名乡村医生的平均年龄为 43.41 岁，年龄最大的 83 岁， 最小的 18 岁，其中，45 岁以上占到 47.13,，55 岁以上占到 22.04,;从医年限平 均 22 年，最长的达到 60 年。江苏乡村医生平均从医年限最高，达 24 年，云南最低， 为 18 年。乡村医生男女比例不平衡严重，年龄老化的情况也十分突出，应该引起各 级卫生行政部门的关注。 2.2.2 学历结构 在调查中发现，从接受医学专业学历教育情况看，全国超过 40,的乡村医生没有 接受过医学专业学历教育。其中尤以江苏、湖北和甘肃最为严重。而从各省提供的数 据来看，也证实此次调查的结果。如云南省村卫生室现有卫生人员 32698 人，其中乡 村医生 29479 人，卫生员 3474 人占人员总数的 10.62,。乡村医生中具有中专及以上 学历的 10493 人占总人员的 32.09,，中专以下学历的乡村医生占 68,。 1 注:缺失 57 人，以下各部分数据之和与总人数不符合都是缺失导致，但不影响调查结论 22 华中科技大学硕士学位论文 43.45 12县 50.40 甘肃 20.73 云南 46.51 接受 湖北 未接受 19.51 河南 71.94 江苏 26.28 天津 0% 20% 40% 60% 80% 100% 抽样省(市)乡村医生接受医学专业学历教育情况图 图 1 从学历结构看，在调查的乡村医生中，有 2842 人具有中专或相当中专水平学历， 占总人数的 71.55,;具备大专学历的乡村医生为 282 人，占 7.10,，本科及本科以 上人员 21 人，仅占 0.53,。分类指标显示，在所有人员中有 29.24,的人员属于成 人教育学历2。无学历人数为 574 人，加上传统医学师承或确有所长人员 253 人，共有 827 人不具有医学专业学历，占乡村医生人数的 20.82,。 构成比(,) 0.2 0.33 14.45 7.1 6.37 本科以上 大学本科 大专 中专或相当水平 传统医学师承或确有所长 无学历 71.55 抽样省(市)乡村医生学历构成图 图 2 2 这与前面的结果不符，结合现场调查结果分析，一个原因是部分乡村医生把高中学历错当成医学学历填写;另 外一个重要原因是卫生部在 1991 年颁发了《1991,2000 年全国乡村医生教育规划》，其中，45 岁及以上者接受逐 项培训(计 5 门课程)，卫生行政部门认可这部分培训合格的乡村医生具备中专相当水平。 23 华中科技大学硕士学位论文 2.2.3 专业结构 调查结果显示，大部分的乡村医生主要从事临床和护理专业，分别占 28.91,， 25.28,;中医依然是乡村医生主要具备的专业，占 31.15,。另外，有 18.72,的乡 村医生承担公共卫生的职能。虽然在调查表格中，所填写的专业类别不同，但大多数 乡村医生都同时承担了公共卫生和一般医疗服务，这也是乡村医生的特殊所在。 2.2.4 执业情况 此次抽样地区执业调查结果显示，有 86.83,的乡村医生目前已经拿到乡村医生 执业证书，具备乡村医生从业资格，但具备执业(助理)医师资格的人员仅占总人数 9.13,。到目前为止尚未取得执业(助理)医师资格的乡村医生高达 90.87,，另 的 外还有 3.94,的卫生人员没有取得任何执业资格，具体见表 3。各省乡村医生考取执 业证书情况相差不多。较之其他省份，河南和云南的乡村医生取得执业(助理)医师 资格证书的比例稍高，但形势同样也不容乐观。 各省乡村医生取得执业(助理)医师资格证书对比(单位:,) 表 3 云南 甘肃 执业情况 天津 江苏 河南 湖北 合计 尚未取得职业资格证书 4.23 0.73 2.6 5.08 15.88 5.87 3.94 执业医师资格证书 1.88 0.36 11.14 1.02 7.22 4.46 4.41 3.55 7.22 6.34 执业助理医师资格证书 8.31 4.74 1.95 4.72 乡村医生执业证书 85.58 94.17 84.31 90.19 68.59 83.33 86.83 , 其他卫生技术执业资格证书 , , , 0.17 1.08 0.10 100 合计 100 100 100 100 100 100 注:表中“-”表示没有此数据。 乡村医生中取得执业(助理)医师资格证书的人员和未取得执业(助理)医师资 格证书的人员的年龄、学历对比来看(详见图 3、图 4):在未取得执业(助理)医师 资格证书的乡村医生中，45 岁以上人员所占比重稍大;而在取得执业(助理)医师资 格证书的乡村医生中，明显是年轻医生居多，将近 40,是 25,34 岁年龄段的乡村医 生。学历对比更显现出差别，学历越高，执业化程度也就越高，在未取得执业(助理) 医师资格证书的乡村医生中主要是中专及以下学历的人员(占 93.47,)。 24 华中科技大学硕士学位论文 18, B 25, 35, 45, A 55,83 构成比(%) 0% 20% 40% 60% 80% 100% 注:A 为未取得医师执业资格证书的乡村医生，B 为取得医师执业资 格证书的乡村医生 乡村医生执业情况的年龄构成图 图 3 B 本科以上 大学本科 大专 中专或相当水平 A 传统师承或确有所长 无学历 0% 20% 40% 60% 80% 100% 构成比(%) 注:A 为未取得医师执业资格证书的乡村医生，B 为取得医师执业资 格证书的乡村医生 乡村医生执业情况的医学专业学历构成图 图 4 2.2.5 收入情况 调查结果显示，乡村医生月平均业务收入为 543.60 元，东部为 708.42 元、中 部为 442.32 元、西部为 457.62 元; 所调查的乡村医生中 81.45,的人有土地，但 81.14,的乡村医生认为，其医疗服务收入是家庭的主要经济来源。除天津外，其他 抽样调查地区乡村医生月收入在 500 元以下的占到了 50,以上。 2.2.6 保障情况 25 华中科技大学硕士学位论文 所调查的乡村医生中 81.42,的人还有土地，但只有 24.97,的人参加了养老保 险。各省参加养老保险的情况都不相同，江苏省参加养老保险的比例最高占 56.69,， (%) 最低的是甘肃省占 0.79,。综合比较，东部地区有明显优势占 44.59,，中西部地区 参保比例过低，分别为 11.03,和 1.05,。 此外，乡村医生中享受津贴补助的人员只占 22.82,。从调查中可见，江苏、湖 北两省基本就没有落实乡村医生的津贴补助政策，河南的乡村医生中享受津贴补助的 比例也很低。相对应的是属于欠发达西部地区的云南、甘肃两省的乡村医生享受津贴 补助的比例较高。 从享受津贴补助的乡村医生调查情况看，享受津贴补助最高金额为 4000 元/年， 享受津贴补助平均费用为 684.41 元/年。乡村医生享受津贴补助的额度受经济发展水 平限制较大，全国东、中、西部地区差别明显，东部地区较之中西部地区有明显优势， 例如，云南省祥云县乡村医生补助为 50 元/月。 60 56.69 50 44.59 40 30 24.97 (%) 17.72 20 15.64 11.03 10 2.39 1.58 0.79 1.05 0 2005 12县 天津 江苏 东部 河南 湖北 中部 云南 甘肃 西部 2001 2002 2003 2004 抽样省(市)乡村医生养老保险比例构成图 图 5 2.2.7 业务用房性质 此次调查显示，60.82,的乡村医生业务用房是由村集体提供，但其中 29.98,的 业务用房，村委会要收取一定的租金。还有 16.84,的村卫生室是靠乡村医生自己出 钱租赁，利用自家房屋见室的也占 5.48,。 26 ，例如在澳大利亚， 满意度。此外，努力改善全科医生的待遇，使他们的收入基本上与专科医生持平 华中科技大学硕士学位论文 2.3 培训及其意愿调查分析 2.3.1 政策知晓程度分析 此次调查结果表明，乡村医生对于中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生 工作的决定》中有关乡村两级临床服务人员要求执业化的政策基本上都知道，知晓率 达 95.56,，对于国家执业(助理)医师考试的相关规定，知晓率也高达 96.35,。 尽管有部分乡村医生没有填写，但并不影响最终的结论，由此结果，可以看出乡村医 生对于国家政策知晓程度较高。 2.3.2 参加执业医师考试情况 调查六省乡村医生参加执业(助理)医师考试的次数平均达到 0.33 次。最多达 到 10 次。通过考试的乡村医生考试次数最多达到 6 次，平均次数为 1.5 次。 分析乡村医生参加医师执业考试没有通过的原因，结果显示，考试难度太大是造 成乡村医生考试不能通过最主要原因，其中认为理论考试难太大的占 40.85,，技能 考试难度太大的占 31.42,。其次，乡村医生年龄偏大也是造成其不能通过的主要原 因占 44.50,;另外，也有 31.42,的乡村医生认为没有接受有针对性的培训是造成 通不过的原因。 此次调查中我们发现有许多乡村医生根本没有参加过医师执业考试，对此我们也 进行了调查，根据调查结果，分析其中原因，表现在以下几个方面。其中医学专业学 历不够是最主要原因占调查人数的 44.32,，根据现场调查的结果，主要原因是乡村 医生中很多取得的中专及以上的医学学历是国家不予承认的教育学历，因此很多乡村 医生连考试资格都没有，更谈不上通过考上了;也有一部分是因为年龄偏大的原因占 35.48,，此结果与乡村医生年龄分布相符合;其次考试难度偏大也是导致乡村医生 没有参加执业医师资格考试的主要原因。 27 华中科技大学硕士学位论文 44.32 占 50 回 34.91 35.48 40 答 人 30 数 20 13.07 的 百 10 3.32 2.28 1.37 1.81 分 0 比 (,) 过 要 大 贵 够 试 够 他 不 不 其 考 太 考 有 龄 格 个 ， 资 这 名 学 ， 报 有 专 度 作 学 知 加 认 刚 未参加考试的原因分析图 未参加考试的原因分析图 图 6 2.3.3 考试培训意愿分析 乡村医生在多次没有通过执业医师考试情形下，69.62,的人希望政府给予一定 政策性照顾，其中又以 45 岁以上人为多;希望继续考试的占 29.53,，这部分乡村医 生以 25-45 岁为多，自寻出路的占 0.84,。 28.16 44 55,83 5.26 16.25 30.54 16 45, 继续考试 34.91 22.54 12 35, 希望给予照顾 44.69 16.63 28 25, 自行寻找出路 7.31 2.13 0 18, 0% 100% 50% 不能通过考试后意愿反馈的年龄分布情况 图 7 针对培训的内容，82.04,的没有通过执业医师考试的乡村医生认为理论培训和 实践操作技能培训都需要。只需要理论培训的占 9.68,，只需要实践操作技能培训的 占 8.28,。因此，乡村医生需要在理论和实践两个方面得到培训，以提高其业务能力。 28 华中科技大学硕士学位论文 而当前乡村医生接受继续教育和培训的情况并不乐观。 另外，在对乡村医生培训方式的调查结果中显示，最适合乡村医生的培训方式还 是以专门的培训为主，占 50.62,的乡村医生希望得到针对执业考试的专门培训。 2.3.4 培训费用意愿调查 在所调查的乡村医生中，认为能够承担的最高培训(包括所有类型的培训方式) 费用为 10000 元，最低为 0 元，平均培训费用为 469 元。能够承担的费用 72.96,认 为在 100-800 元之间。 29 华中科技大学硕士学位论文 问题讨论 现行相关政策讨论分析 1 1.1 政策不完善阻碍执业化过渡 《乡村医生从业管理条例》有关执业注册方面的条款规定过于宽泛，对新进乡村 医生没有严格规范。《乡村医生从业管理条例》第十二条第一款规定本条例公布之日 起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或 者执业助理医师资格，对新进人员设置了门槛。但第二款又规定，不具备前款规定条 件的地区，根据实际需要，可以允许具有中等医学专业学历的人员，或者经培训达到 中等医学专业水平的其他人员申请执业注册，进入村医疗卫生机构执业。第二款中“不 具备条件的地区”并没有一定的具体标准界定，各地都会根据自己的理解放宽新进人 员的资格要求，还有就是“经培训达到中等医学专业水平的其他人员申请执业注册”， 这部分人又不具备执业考试资格，那么可以预计又将会有一大批不具备执业(助理) 资格或者考试资格的人员进入村医疗卫生机构，这会直接导致条例第一款难以执行， 到 2010 年，全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格的目标难以达 到，故此款在此明显欠妥。 相关政策之间的冲突 1.2 卫生部 2006 年发布的《医师资格考试报名资格规定》与各省卫生行政部门制定 的培训政策之间有冲突，导致新的问题产生。比如各省出台了乡村医生中专学历教育 政策。招收对象主要是未取得中专以上学历的在职乡村医生(已注册人员)，具有学 籍的人员，完成教学计划，各门课程考试合格者，由学校按教育部门的规定颁发普通 中专毕业证书(卫生保健专业)。取得该学历证书的人员，准许参加执业助理医师资 格考试。然而，按照 2006 版的《医师资格考试报名资格规定》，卫生部不允许卫生 保健专业中专学历报考执业助理医师。这种相关政策之间的冲突使得乡村医生非常的 困惑，尽管交钱参加了学历教育，没想到到最后还是没有资格参加执业(助理)医师 考试，产生新的社会问题。例如，“好医生”网站的问题引起高度关注。目前，全国 大多数省(市)与“好医生”网站合作，开展了对乡村医生中专学历教育。如湖北省， 30 华中科技大学硕士学位论文 招收对象主要是未取得中专以上学历的已注册人员的乡村医生，按要求取得学历证书 的人员，准许参加执业助理医师资格考试。然而，按照《医师资格考试报名资格规定》， 这些人员都不能参加执业助理医师资格考试。这种相关政策之间的冲突使乡村医生感 到十分困惑，也导致了乡村医生队伍的不稳定。 政策落实不到位 1.3 乡村医生对我国农村卫生事业所作出的贡献是不可磨灭的,但在目前条件下，由 于乡以上卫生机构的卫生技术人员大多是吃“皇粮”的“正规军”，而很多地方的村 级卫生机构都已经是自己开业的“个体户”，卫生行政部门更多地从维护乡镇卫生机 构的利益为出发点,对乡村医生过多地管制，而不是管理，有些地方甚至是不公平地 限制乡村医生的合理服务[13]。此次调查中，我们了解到许多地区存在预防保健补贴不 落实，向乡村医生大量收取不合理费用，以至于乡村医生无法开业，同时也存在借“一 体化”之名，垄断乡村的医疗服务等现象在很多地方存在，严重地侵犯了乡村医生的 利益，打击了他们为群众提供服务的积极性。此类现象严重破坏了乡村医生向执业(助 理)医师过渡的外部环境，进而阻碍了执业化进程。 缺乏国家层面乡村医生社会保障制度 1.4 乡村医生多是半农半医，同时还要承担大量的公共卫生工作[14]。由于缺乏对乡村 医生保障方面的政策，加之国家对于乡村医生的投入太少，村医收入低，而且现在乡 村医生进修培训费用较高，财政支持力度甚微。此外，由于经济发展的不一致性，城 乡之间、地区之间、临床人员间的差距在逐渐拉大，这就导致了基层留人留不住心， 病人外流，发展缓慢。从各地的实际情况来看，“老龄化”已成为这支队伍的显著特 点之一。 国家对乡村医生的奖励措施不够 1.5 为进一步激励全国广大乡村医生立足农村、服务农民，更好地为农民提供基本医 疗卫生服务，国家制定一些奖励制度。例如《乡村医生从业管理条例》规定国家对在 农村预防、保健、医疗服务和突发事件应急处理工作中做出突出成绩的乡村医生，给 予奖励。虽然这些奖励在一定程度上推动了农村医疗事业的发展，对激发乡村医生工 31 华中科技大学硕士学位论文 作积极性了重要的也起到积极作用。但这些奖励对解决乡村医生的长期困难没有根本 的改变，大多数乡村医生依然得不到保障，执业化进程依然缓慢。 现场调研结果讨论分析 2 根据六省的现场调查结果，目前我国乡村医生仍然面临着“资质难获取、养老靠 自己、收入无保障”的尴尬处境，要实现“到 2010 年全国大多数乡村医生具备执业 助理医师及以上资格”的目标，存在较大的困难。 2.1 乡村医生队伍结构不合理是过渡的难点 从调查结果中我们可以看出，乡村医生队伍结构不合理。乡村医生普遍存在人才 职称比例不合理，初级职称占大多数，高级职称极少，比例结构失衡;专业知识结构 狭窄，专业知识落后;这些都是乡村医生向执业(助理)医师过渡的难点。 其中学历水平偏低是乡村医生执业过渡的主要难点。在抽样调查地区，有 39.26 ,的乡村医生没有接受过医学专业学历教育，其中，以江苏、湖北和甘肃最为严重。 由于乡村医生中专学历占到了 71.55,，其中，29.24,的人员又属于成人教育学历， 按《医师资格考试报名资格规定》的要求，这些人员均不具备参加执业医师(助理) 考试的资格。对乡村医生访谈和问卷分析的结果表明，因医学专业学历不够而未能参 加执业(助理)医师资格考试的乡村医生占到了 44.32,。 2.2 医师资格考试的方式和内容与农村实际不相符合 在此次考试意愿调查中显示，执业医师考试难度大是乡村医生不愿报考的主要原 因。由于我国乡村医生主要是在农村向村民提供预防、保健和基本医疗服务，因此， 大部分乡村医生都无法掌握实践技能考试中的许多技术设备操作。本次调查数据显 示，在乡村医生参加执业资格考试没有通过的原因中，有 40.85,的人觉得医学综合 笔试太难，有 31.42,的人觉得实践操作考试太难。例如很多人从未使用甚至从未见 过呼吸机，因此无法通过这项技能考试。 另外在现场访谈中时，我们发现许多乡村医生都是当地很有名的老中医，在谈到 资格考试时说，根据目前的卫生政策从医人员必须要有资格证，资格证的获取必须通 过考试，考试内容其中包括英语，而他们根本就不具备取得资格证的能力，因此这些 32 华中科技大学硕士学位论文 从医多年的老中医就成了无证行医的取缔对象。老中医们无奈地说，不知道资格重要 还是疗效重要，并说这样下去过不了几年，真正的中医将不复存在，存在的只是取得 西医资格证的中医。这种感叹似乎有些片面，但也有其中的道理，毕竟目前的资格证 是按西医的标准来制定的。 2.3 缺乏有针对性的培训方式 在此次调查六省的乡村医生中，报考参加考试没有通过的原因主要是:考试的难 度大、年龄偏大和没有针对性的培训。其中有 34.76,的乡村医生认为没有接受针对 性的培训是执业考试没有通过的主要原因。从上世纪 90 年代，对全国乡村医生实施 系统化、正规化中等医学教育的战略目标的提出，到第二个十年规划的提出。以及《乡 村医生从业管理条例》等规定中的教育培训大都是针对学历教育和在岗培训方面的要 求，经过十几年的努力，我国乡村医生教育工作得到了较快的发展，调查结果显示， 目前我国大部分的乡村医生具备了中专或相当学历水平，但是要想达到规划对乡村医 生执业医师的考试要求，目前教育内容和方式和执业医师的考试的内容和形式有所不 同，目前我国缺乏这方面的教育形式。 2.4 教育培训费用负担不起 国家规定:对承担国家规定的预防、保健等公共卫生服务的乡村医生，其培训所 需经费列入县级财政预算。对边远贫困地区，设区的市级以上地方人民政府应当给予 适当经费支持。在现场访谈中，大多数乡村医生表示希望有系统的学习机会，费用可 以自理一部分。根据问卷调查统计，能够承担的最大费用为 10000 元。最低的 0 元， 平均费用为 469 元。能够承担的费用大多数认为在 100-800 元之间。但是也有乡村医 生在访谈中反映按照当地的规定对于培训的费用原则上应该是个人出一部分，单位出 一部分，政府出一部分，但是最后全是个人自己掏，费用高，负担重。 2.5 乡村医生队伍年龄老化严重 乡村医生年龄老化现象严重。本次六省市调研的结果显示，乡村医生平均年龄为 43 岁。其他地区，如上海市南汇区 141 个村卫生所，24 个村卫生室共有 580 名乡村 医生，其中，50 岁以上的乡医占总人数的 66.38,。武邑地区的乡村医生最小的年近 33 华中科技大学硕士学位论文 50 岁，最大的已有 70 岁。显然，“老龄化”已成为这支队伍的显著特点。由于年龄较 大，其体力，精力有限，不能保质保量完成各项初保(防保)工作任务，同时，他们 的文化水平偏低，不能适应市场经济新形势下国家对乡村医生的一些要求。除此以外， 政府如果不针对我国乡村医生的待遇较差的现状制定合理的政策、措施以改善乡村医 生的待遇情况，很可能会造成这个队伍后继无人的局面。 另外，保障水平低是乡村医生队伍年龄老化的重要原因。村医生半农半医，承担 着公共卫生和一般医疗服务，工作十分辛苦，但收入却相对较低。有 81.14,被调查 的乡村医生认为，医疗服务收入是他们家庭的主要经济来源，其中，50.12,的乡村 0 元以下的占到了 52.67,。 医生表示他们没有其它的经济收入;乡村医生月收入在 50 在政府财政补贴十分有限的情况下，乡村医生往往还要承受村民欠费、交纳税费、无 养老保险等压力。因此，很多地方的年青人都不愿意到村卫生工作，特别是东部地区， 由于就业的渠道较多，乡村医生年龄老化的现象尤其突出，江苏 45 岁以上人员已超 过了 50,，一些地方已出现村卫生室无法正常运转的现象。 2.6 乡村医生参保率低，养老得不到保障 从政策梳理我们可以看出，我国缺乏国家层面乡村医生社会保障方面的政策。从 调查结果显示，事实也是如此，乡村医生养老保险的参与率很低，只有 23,的人参加 了养老保险，其中，江苏省参加养老保险的比例最高(56.57,)，湖北省最低(2.89 ,)。综合比较，东部地区(41.82,)有明显优势，中西部地区参加养老保险的比例 很低，分别为 10.3,、5.52,。 乡村医生中获得政府津贴补助的人员只占总人数的 23.98,，2006 年，江苏省政 府制定的农民健康工程中要求乡村医生的补贴达到人均每月 100，但是 2007 年此项专 用资金审计结果表明部分地区配套资金不到位，拨付不及时。湖北省基本没有落实乡 村医生的财政补贴政策，河南的乡村医生中享受补贴的比例也很低。目前，“老龄化” 已成为乡村医生队伍的显著特点，但大多数乡村医生还基本处于“养老靠自己”的状 况，因此，解决好乡村医生补贴和养老问题，已经成为稳定乡村医生队伍的重要措施。 34 华中科技大学硕士学位论文 借鉴与建议 国外关于农村卫生人力政策的启示 1 国外在农村卫生服务人员的准入体制、教育培训、保障体制等方面有许多成功的 经验，对我国乡村医生的管理和农村卫生人力可持续发展有很大的启示作用。 1.1 国外农村卫生人员的资格准入制度 鉴于医生职业对社会关系重大，许多国家都以严格的教育，考试和资格认证来保 证医生的质量。世界各发达国家医学生毕业，并在完成住院医师培训后，一般都授予 相应的资格。主要有全科医师证书(又叫家庭医师)，专科医师证书，会员资格等集 中形式。美国医学教育可以说是世界上最严格的教育体系，与世界上大部分地区不同， 其教育是研究生教育，与加拿大医学生一样，毕业后即取得博士学位[15]。德国医学教 育也非常严格，在校六年要经历三次国家统一考试，考试合格授予硕士学位证书。并 且学校实行严格的淘汰率。法国获得医学博士学位也需要 8,10 年[16]。 而在这些国家农村地区的初级卫生机构主要是社区服务中心，而社区卫生服务人 员主要是全科医师或家庭医师[17]，加拿大乡村医师协会的会长 Dr. Carol Rowntree 认 为乡村医师(Rural Physician)和家庭医师(Family Physician)没有什么区别[18]，只是 工作的地区不同，而在有些医学教育严格的国家，全科医师的教育培训比专科医生所 需的时间还要长，资格认定还要严格[19，20，21]。 1.2 开展有针对性的农村继续医学教育 对农村医生来说，继续医学教育(CME )是必需的，然而也是一项非常艰巨的工 作。澳大利亚在农村医生继续医学教育方面积累了比较丰富的经验，设有向农村医生 提供继续医学教育(CME)的项目。农村全科医师促进计划向农村的全科医师提供为 完成 1-12 个月产科学、麻醉学和其他领域强化训练所必需的经费。另外，澳大利亚建 立了农村医学教育卫星网，这一网络的培训项目由全科医师来设计，并为全科医师所 利用，培训项目常常由国际上著名的演讲者主讲，农村全科医师以小组形式集中到当 地的农村医院听讲，如有问题，还可通过电话或电传同网络中心联系[22]。 在加拿大，向农村医生提供的 CME，主要是以发展直接适用于农村医生的技能。 35 华中科技大学硕士学位论文 农村医生参加 CME 的费用，包括差旅费、业务收入补偿等可能是一个问题，有些资 助可由加拿大家庭医师学院和其他机构提供。另外，1993 年安大略省省政府和安大略 省医学会达成了有关经费安排的协议，协议规定政府将为在离城镇 80 公里以外农村 中行医的医生提供参加 CME 课程的费用，这一协议也适用于这些医生为完成 1 个月 或几个月进修课程所必需的费用[23]。加拿大政府为了更好的向农村医学教育提供讨论 和交流的场所，也正在筹建的加拿大农村医学合作网(The Canadian Rural Medicine Network，简称 CaRMeN)。 1.3 大力开展面向农村的医学教育 [19，24，25] 目前，许多国家的医学院校都开展面向农村的医学教育 ，例如在澳大利亚， 所有的医学院都为学生提供在某一农村医疗机构学习医疗实践的机会，为了更好的激 励此政策，澳大利亚把医学院是否实施面向农村的课程同资金分配联系起来，澳大利 亚联邦政府已为农村全科医师奖励计划提供了资助，以便开发医学院一级的农村医学 [23] 课程 。英国许多州也制定了类似的政策，同时医学院校也制定了相应的政策，将奖 学金与到农村实习的时间联系起来[20]。 在加拿大，设在纽芬兰省的纪念大学提供以农村定向的、纵向综合的医学教育。 这所大学让当地中学的高年级学生利用假期到医学院体验生活。纪念大学以农村定向 的医学已扩展到整个医学院，包括毕业后家庭医学住院医师培训，以及面向农村医生 的继续教育项目。西澳大利亚边区和农村医学中心附属于西澳大利亚大学，该中心为 [17] 本科生教育、毕业后教育和继续医学教育中的农村医学教育提供支持 。 1.4 医学院开展定向招收乡村医学生的制度 为解决农村和贫困地区卫生工作人员短缺问题，各国都做了大量的研究。例如， 英国亚拉巴马大学就针对这一现象实施开展旨在吸引年轻医师到乡村社区工作的一 系列措施，其中最为有效的措施是定向招收乡村医学生，毕业后在乡村社区至少工作 [26] 。美国大部分学者也认为解决此类问题最有效的措施就是招收定向生[27，28]，也 8 年 有学者则认为根据现在农村卫生人力紧缺的现象，扩大医学院校的招生范围是最快解 决此问题有效措施，但是实践证明此项措施只能暂时解决该问题[29，30]。在澳大利亚， 36 华中科技大学硕士学位论文 为引导农村的学生报考医学院，医学院校开展了诸如在学生中举办医学专业宣传日、 播放农村医学专题节目等活动。加拿大 Dalhousie 大学则是采取减免定向医学生的学 费来吸引其到农村地区工作[31]。 1.5 其他吸引卫生人才政策 澳大利亚为了更好的吸引卫生人才到农村地区工作，对农村卫生工作人员采取了 一些的激励政策包括:安置补助:每一名愿意到缺乏医生的农村和偏远地区执业行医 的医生可以获得 2 万元安置补助，而且一次性用于搬迁安置;培训补助:为了吸引全 科医生到农村工作，或者是已经到农村工作的医生需要提高技能,政府提供一定的培训 补助;偏远地区补助:为了帮助偏远社区吸引和留住全科医生,全科医生在这些社区服 务 3 年时间，就有资格获得每年 5 万元的补助[32]。 在马来西亚，随着私利医院的出现，针对卫生技术人员外流的现象，国家规定: 毕业分配的卫生官员，必须在单位工作 3 年以上、医生必须工作 5 年以上、护士工作 3 年以上方可申请外调如中途外调必须向政府交纳 3-5 万马币[33]。 在泰国，由于医生数量少，就业机会多，愿意在基层和社区工作的医生很少。留 住在社区卫生服务中心工作的医生与吸引医生来社区工作一样重要。留住医生的措施 主要是保持他们的工作满意度和动力。通过连续性服务，使医生和病人形成一种融洽、 和睦的关系，从而增强对病人和社区的感情和责任感，使医生充分认识到他的工作是 病人的需要。社区卫生服务中心接受医学院学生的培训任务，有利于增加医生的工作 [32] 。 满意度。此外，努力改善全科医生的待遇，使他们的收入基本上与专科医生持平 1.6 国外农村卫生人员的身份认定 马来西亚对卫生事业的财务实行条条管理，各级卫生医疗机构的支出均由国家预 算安排。国家卫生部门的卫生管理人员和医护人员(包括村卫生工作站的人员)均属国 [33] 家公务员;卫生防疫、妇幼事业的一切支出均由国家负担 。泰国农村社区卫生服务 体系结构层次分明，各级卫生机构的功能明确。农村社区卫生服务中心是一种乡级卫 生机构，服务人口 5000 人左右。村卫生室只是在比较偏僻的农村才设立，服务人口 5000,1000 人。村卫生站一般只配备一名社区卫生工作者，工资来自国家卫生部。农 37 华中科技大学硕士学位论文 村社区卫生服务的重要机构社区医院并不是由县卫生局主管，而是由县政府直接主 管，农村卫生人员的工资主要来自国家和地方政府，是农村卫生机构稳定和发展的根 本保证[32]。 2 民办教师向公办教师过渡的政策启示 “民办教师”和“乡村医生”的产生背景及其相似，都是在我国特殊历史条件下 形成的，是我国困难时期开展农村工作的产物[34]。在上个世纪末，我国成功的完成了 民办教师向公办教师的过渡，其中采取的各项措施以及各地经验对我国乡村医生向执 业(助理)医师过渡有很大的启示，特别是在解决乡村医生身份问题以及福利措施有 直接借鉴意义。 1997 年《国务院办公厅关于解决民办教师问题的通知》提出统筹解决民办教师问 题实行地方责任制，全面贯彻实施“关、转、招、辞、退”的方针，逐年减少民办教 师数量。国家承认的民办教师仅限于持有县级以上教育行政部门发放的“民办教师任 用证”，并在省级教育行政部门备案的民办教师。将具备教师资格符合“民转公”条 件的民办教师分期分批转为公办教师。转为公办教师后必须在原学校任教，原则上不 得调动工作。首先，《通知》中要求坚决关住新增民办教师的口子，任何地区、单位 都不得以任何理由新增民办教师。要建立健全民办教师档案，人事档案由县以上教育 [35] 行政部门管理;业务档案由乡(镇)政府教育部门或中心校管理 。 其次，“民转公”工作实行考核与考试相结合的办法，考核以思想品德、工作能 力、教学水平和对农村教育事业的贡献为主;对长期从事民办教师工作，在边远地区、 贫困地区任教多年，担任学校教学领导工作，以及教学成绩突出等的民办教师制定一 定的免试政策。 另外，针对民办教师的政治业务素质参差不齐，不适应教育事业发展和提高教育 质量的要求，对不同层次的民办教师提出不同的培训要求;在培训渠道上，充分发挥 教师进修学校、师范学校、函授教育、电视师范等机构培训民办教师的作用。多渠道、 多形式、多规格的培训措施，大大提高了民办教师的文化知识水平。逐年扩大中等师 范学校招收民办教师的比例。 38 华中科技大学硕士学位论文 对于不合格的民办教师由县教育行政部门批准辞退。对辞退人员，地方政府根据 [36] 。对他们，乡、村要予以妥善安排，解决好他们 教龄等情况给予一次性的生活补贴 的土地，安排好他们的生活。 在工资待遇方面，首先要做到民办教师与公办教师同工同酬;不得以任何理由和 形式拖欠，克扣民办教师工资和补贴[36]。民办教师享受公办教师的福利待遇、其家属、 [37] 子女与社员享受同等的口粮田、责任田、房宅地等待遇 。 最后，建立民办教师保险福利基金，用于解决民办教师的福利待遇、医疗保健和 退休后的“老有所养”问题。福利基金按物种资金管理，专款专用，年终结余不上缴， 可结转下年使用。对民办教师补助费，除按国家规定或从中提取福利基金外，各地不 准截留或挪用，要如数下拨，直接发给本人。健全民办教师离岗退养办法，进一步改 进和民办教师老有所养制度，使年老病残民办教师的生活得到保障。对从教时间长、 工作尽职尽责的老民办教师,在“民转公”年龄条件的掌握上应适当放宽。另外，有 条件的地区，对离岗退养的民办教师可参照公办教师退休的有关规定执行[38]。 3 政策建议 为了尽早实现“到 2010 年，全国大多数乡村医生具备执业助理医师及以上执业 资格”的目标，根据此次调查结果和国家相关法律法规及政策分析，结合民办教师身 份转变政策及国外经验的启示，提出以下建议: 3.1 完善现行法律法规及政策 3.1.1《乡村医生从业管理条例》具有现实意义，不宜废止 由于《乡村医生从业管理条例》没有制定该法规终止的年限，根据我国目前乡村 医生人力资源缺乏的实际，建议本着实事求是的态度，在采取积极有效措施的前提下， 逐步实现乡村医生向执业(助理)医师转化的目标。现阶段，我国农村卫生服务队伍 素质参差不齐，而且乡村医生人力资源缺乏，建议现在新进入乡村医生队伍的人员严 格按照《执业医师法》的相关规定进行执业注册，对于目前已经按照《乡村医生从业 管理条例》的规定通过乡村医生执业注册的人员可仍按照此规定执业，《乡村医生从 业管理条例》依然有其存在的现实意义，不宜废止[39]。 39 华中科技大学硕士学位论文 3.1.2 修改《乡村医生从业管理条例》有关条款 针对乡村医生年龄老化现象及我国乡村医生工作任务繁重、复杂的实际情况，建 议《乡村医生从业管理条例》第十四条不予注册的内容增加对乡村医生注册年龄的限 制，例如男性超过 60 岁，女性超过 55 岁或身体条件不能胜任乡村医生工作的情况不 再予以注册。此外，由于《乡村医生从业管理条例》第十二条第二款在施行中可能导 致到 2010 年，全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格的目标难以 完成。故此款可考虑删除，强调新进乡村医生一定要具备执业(助理)医师资格。 3.1.3 鼓励具备执业(助理)医师考试资格的乡村医生参加执业医师资格考试 对于《乡村医生从业管理条例》实施前已通过乡村医生执业注册并达到学历要求 可以参加执业医师资格考试或执业助理医师资格考试的人员应鼓励他们积极参加考 试;对于学历不符合参加考试要求的人员可采取男性超过 60 岁，女性超过 55 岁或身 体条件不能胜任乡村医生工作的情况不再予以注册的方式自然淘汰。 3.1.4 完善执业(助理)医师考试制度 建议修改《执业医师法》考试方面的规定，一是关于考试资格的要求，可以面对 乡村医生降低门槛，将成教中专和其他形式的中专列入考试资格范围，让近几年通过 乡村医生培训获得中专学历的人能参加执业助理医师考试，二是考试方式与内容的完 善。乡村医生工作在农村卫生服务系统的最基层，多是半农半医的形式，所以对他们 进行理论培训的机会较少，而他们往往又具有较强的临床实践技能，国家在进行医师 资格考试时应考虑到乡村医生的特殊情况，在不降低要求的情况下可以考虑实践技能 考试分数较高者在医学综合笔试中可以享受一定的优惠政策，有利于其获得执业医师 资格或者执业助理医师资格。资格证书可以用括号写上乡村医师，规定持这样执业证 书的人只能在村级医疗卫生机构执业。 3.2 按分类指导原则制定人事制度 建议根据我国目前乡村医生的实际，按照因地制宜，分类指导的原则，制定相应 制度，促进乡村医生向执业(助理)医师过渡[40]。 3.2.1 对经济欠发达地区降低标准 在经济欠发达的西部地区，地广人少，乡村医生的数量和技术水平相对较弱，这 40 华中科技大学硕士学位论文 支队伍还要在相当长的时间内存在，因此目前此类地区的主要任务是逐渐提高乡村医 生的技术水平和业务素质而不是完成执业过渡。所以在人事改革方面要结合实际，适 当对乡村医生的准入在严格执行标准的前提下，要更多地考虑当地群众的需要。对基 础理论较差，难以通过资格考试，但已经连续从事乡村医生工作，当地也确实需要, 同时无人能替代的乡村医生也可以适当放宽执业资格;允许乡村医生个体开业，并承 担预防、保健工作，接受乡镇卫生院的统筹管理，但一定要经过县卫生行政部门的认 [41，42] 定 。 3.2.2 对经济发达地区要严格要求 在经济发达地区,人事工作重点要落在严格控制乡村医生数量,提高乡村医生质量 上，逐步完成向执业(助理)医师过渡。 (1) 严格准入条件，新进入村卫生室的人员必须具有执业(助理)医师资格; (2) 对于不具备乡村医生资格的乡村医生坚决清退，对已在岗的乡村医生进行 重新进行资格认定,不能通过资格考试的不能再继续执业[43]; (3) 2010 年前已具有省级以上教育行政部门认可的各类中等专业学校医学专业 中专学历、年龄在 40 岁以上、已注册的乡村医生可以按照《执业医师法》第十条的 规定，允许其参加执业医师(助理)资格考试。不合格者，可以再继续参加 2,3 次 考试。 (4) 国家通过建立政府补贴部分学习费用的办法，鼓励已具有省级以上教育行 政部门认可的各类中等专业学校医学专业中专学历、年龄在 40 岁以下的乡村医生参 加大专以上学历教育，取得参加执业(助理)医师考试的资格; (5) 参照《会计师注册法》，限定乡村医生注册的年龄，以解决乡村医生年龄 老化，年青人因受到职位影响，不能进入村卫生室的问题。乡村医生的注册年龄由各 地自行确定，在缺乏乡村医生的地方可适当推迟注册年限。 3.3 加强乡村医生的学历教育、在岗培训和继续教育 3.3.1 组建完善的乡村医生培训网络 结合国外农村医生继续教育的网络培训政策，结合我国的实际情况，组建完善的 乡村医生培训网络。要求各地区要形成以省(区、市)培训中心为龙头，市、县、乡培 41 华中科技大学硕士学位论文 训基地为基础的培训网络。首先，要充分发挥高、中等医学院校的作用，拓宽办学渠 道，提高乡村医生的学历层次。乡村医生大专层次以上教育应由高等医学院校承担， 正规化中等医学教育由普通中等卫生学校承担。其次，利用乡村医生最为可及的培训 基地县医院和乡镇卫生院作为乡村医生的临床实习基地，加强实际操作的培训。但前 提是乡村医生在岗培训的基地必须经省级卫生行政部门认可。 3.3.2 实行分层培训,采取多种形式 根据调查结果显示，我国大部分乡村医生具备中专及中专以上学历，但是要想顺 利通过执业医师考试，还有一定的距离。另外考虑到乡村医生的年龄结构。目前制定 乡村医生学历教育的重点是制订农村卫生人员学历提升计划，分层制定提高卫生技术 人员学历结构的目标，整体上实现以中专学历为主到以大专学历及以上为主的转变。 (1) 加强乡村医生系统化培训:对年龄在 45 岁及以下未达到中专水平的在岗 乡村医生，分期分批参加系统化培训，考试考核合格者，发给由各省卫生厅验印的《乡 村医生中专水平考试合格证书》。 (2) 对年龄在 46 周岁及以上未达到中专水平的乡村医生，开展逐项业务知识 技能培训，考试考核合格者，发给由各省卫生厅验印的 《乡村医生逐项业务知识技 能培训合格证书》 (相当于中专水平证书)。 (3)对已获得中专水平证书的乡村医生，必须在规定期限内参加中专学历强化 教育，获取中专学历文凭。 (4)加强乡村医生正规化教育，鼓励有条件的乡村医生参加卫生职业中专招生 考试，对录取的乡村医生进行正规化普通卫生中专学历教育，考试考核合格者，由省 教育厅颁发中专学历证书。 (5) 已获得中专学历文凭的乡村医生，除参加执业助理医师资格考试外，应继 续参加大专学历教育，力争在规定年限内获得大专学历文凭。 建议卫生部应制定统一、科学、合理的乡村医生在职培训和学历教育规范，对已 获得乡村医生中专水平证书的乡村医生能顺利完成中专学历教育，经考试合格后，取 得医学专业中专学历证书，准许参加全国执业助理医师考试。 3.3.3 开展有针对性的教育培训 42 华中科技大学硕士学位论文 针对乡村医生考试意愿调查结果中，对培训方式的要求，建议在统一的乡村医生 教育基本要求指导下，结合各地实际情况和执业(助理)医师考试的特点，将乡村医 生的继续教育分为旨在提高技术水平的短期专业培训和能帮助他们获得执业(助理) 医师考试资格的学历教育两种形式。学历教育主要根据执业医师考试大纲，结合乡村 医生的实际情况，各地编写适应本地农村卫生工作需要、适合执业培训要求的科学、 规范的培训教材。同时以医院为基地，加强乡村医生实际工作能力的培训，提高其技 术水平和服务质量,避免低水平的重复培训。各级财政应设立乡村医生培训的专项基 金，中央财政可通过转移支付对中西部地区乡村医生的培训和学历教育给予适当的补 帖。 3.3.4 开展农村定向的高等医学教育 国外许多国家为了推进农村卫生人力工作向良性循环方向发展，都加大了农村医 学教育，主要表现在鼓励医学院校开展面向农村的医学教育，开展定向招收乡村医学 生的制定。结合国外的成功经验，制定我国的面向农村的医学教育制度。首先，建议 我国医学院校为学生提供在定点农村医疗机构学习医疗实践的机会，并且在农村实习 的时间与奖学金的评定联系起来。其次，鼓励各大医学院校或具有学历教育资格的医 学教育机构，定向招收乡村医学生，并针对农村卫生的实际需要，改革培养模式，调 整专业设置和教学内容，强化面向农村需要的医学教育，考虑到我国的实际情况建议 主要采取初中毕业后学习 5 年或高中毕业后(或具有中专学历)学习 3 年的高等专科 教育等方式，定向培养，定向就业，毕业后从事乡村医生工作。另外，对定向培养的 考生可给予适当降低录取分数，优先申请国家助学贷款、适当减免学费、优先获得勤 工助学机会等优惠条件。 3.4 妥善解决退休待遇 目前我国乡村医生向执业医师过渡的过程中面临一个最大的问题就是乡村医生 年龄结构不合理，老龄化老化严重。就其原因，其中保障水平低是乡村医生队伍年龄 老化的重要原因。由于乡村医生身份一直得不到解决，所以其退休就不能享受退休工 资待遇。对于解决此类问题，借鉴解决民办教师问题的办法，建立乡村医生保险福利 基金，目的是建立健全乡村医生离岗退养办法，使年老病残乡村医生的生活得到保障。 43 华中科技大学硕士学位论文 另外，也可以考虑以区县为单位，建立“乡村医生退休基金会”，其资金来源 80 , 由 村集体支付，20 , 由个人交纳，根据个人交纳款数的款式，限定交款年限，退休后 享受规定的待遇;在经济水平较好的乡镇，集体与个人合作投保参加商业养老保险; 在一体化管理的地方，乡村医生同乡镇卫生院医生参加同样的保险。在调整队伍过程 中，也可通过集体与个人补交退休养老金方式，妥善解决乡村医生退休待遇问题。 3.5 通过乡村卫生服务管理一体化解决身份问题 调查地区人事、财政、卫生等部门建议，国家应按照服务人口、工作项目等因素， 由卫生、财政和人事部门共同制定村卫生室建设规划和乡村医生编制标准，通过乡村 卫生服务管理一体化，逐步建立由乡(镇)卫生院按编制数统一招聘乡村医生的用人 机制，乡村医生的工资报酬、培训、考核等均由乡(镇)卫生院统一管理。由乡(镇) 卫生院统一招聘乡村医生，一是有利于吸引具有执业(助理)医师资格的人员或大专 以上毕业生到村卫生室工作;二是有利于加强对乡村医生的管理，规范乡村医生的执 业行为;三是乡村医生作为乡(镇)卫生院的招聘人员，就能按政策规定参加企业职 工养老保险，较好地解决老有所养的问题;四是乡(镇)卫生院可以通过下派卫生技 术人员到村卫生室工作，有利于乡(镇)卫生院的人事制度改革，提高村卫生室的服 务质量和服务水平[44，45]。 3.6 以政府购买公共卫生服务方式解决报酬问题 1997 年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》要求，“村集体组织的 乡村医生收入不低于当地村干部水平”。这是解决乡村医生报酬所遵循的标准。在具 体落实中，建议采取以下措施。 一是因地制宜，采取多种形式。在经济条件较好的村，乡村医生报酬可采取工资 形式，定期发放，现金结算，不拖欠。在经济条件较差的村，乡村医生报酬不能全部 现金兑现时，可采取减免以务工，或在责任田外再多承包些土地、荒地等，作为现金 不足部分的补充，确保乡村医生报酬总量不低于当地村干部的收入水平。但在实行此 建议时，要全面考虑，坚持实事求是、因地制宜、分类管理的指导原则，不能强求一 律。另外，考虑现在私人村卫生室大量出现，可以考虑采用竞争机制，将乡村医生报 44 华中科技大学硕士学位论文 酬实行服务质量与数量挂钩。 二是稳定报酬来源。要发展农村卫生事业，必须解决好乡村医生的报酬问题，而 解决乡村医生报酬又不能采取权益之计，必须解决好报酬来源。(1)要求对于乡村医 生报酬，一部分由村公益金抽取，比例各地制定，对于此款任何人不能以任何理由挪 ( 用。 2)由市县为生行政部门对私人开业的诊所和医院收取一定的社会卫生工作费用， ( 专用于承担社会卫生工作的乡村医生的报酬。 3)从国家卫生扶贫资金中拿出一部分， 作为贫困地区承担社会卫生工作的乡村医生报酬。(4)结合新型农村合作医疗，提 高村一级就医报销比例，鼓励农民小病到基层卫生室就医，从而提高乡村医生的业务 量，增加其收入。 3.7 建立在岗人员激励机制 我国的医院和医务人员大都集中在大城市，供过于求;广大农村地区缺医少药， 现有的医务人员水平也比较低，大多数县乡医院条件差。农民得了病要到大城市看医 生，这是极不经济也不合理的体制。国外也同样存在农村卫生人力缺失现象，为了解 决此问题，制定了各自的农村卫生人力吸引政策。除了学历教育方面的优厚政策以外， 还加大对现有农村卫生人员奖励政策，借鉴其成功经验，制定我国在岗农村卫生人员 激励机制:(1)继续加强对在农村预防、保健、医疗服务和突发事件应急处理工作 中做出突出成绩乡村医生的奖励力度;(2)实施在岗培训补助，对工作表现突出， 又需要提高技能的乡村医生，政府提供一定的培训补助;(3)安置补助，每一名愿 意到缺乏医生的农村和偏远地区执业行医的医生可以获得一定的安置补助，而且一次 性用于搬迁安置 [32]。 3.8 制定乡村医生向全科医师转化的政策 我国有大量受过中等医学教育的人才储备，特别是目前我国约有上百万乡村医 生，他们都受过一定程度的医学教育并有相当的医疗卫生工作经验，但是，业务素质 不高，以他们为培养对象与国外的全科医生培养模式相似。可以用中等教育、自学考 试形式，将在职乡村医生培养成农村社区全科医生。将来的乡村医生培训应结合农村 的特点，按全科医学要求进行教学和考试。完成教学计划课程的学习并考试合格者， 45 华中科技大学硕士学位论文 发给中专学历的“社区医士”(相当于助理执业医师)证书[46,47,48]。 46 华中科技大学硕士学位论文 研究小结 目前我国乡村医生医师执业过渡缓慢，要使近百万的乡村医生在短短 2 年的时 间内具有执业助理医师及以上资格，是关系到农村卫生事业发展，农村社会稳定和广 大农村基层医疗卫生人员切身利益的大事，因此，该研究是一个政策性非常强的工作， 也是涉及到卫生、财政、教育、人事、社会保障等多个部门的浩大、复杂、艰巨的社 会系统工程。因本人理论水平和科研能力的限制，只是依托卫生部课题资料，针对过 渡中存在的问题，提出一些政策建议，为国家相关政策的制定提供参考，该研究仍有 许多不足之处: 首先，由于我国农村卫生状况地域差异很大，课题研究结果代表性可能不足，还 需要进行后续研究。 其次，在问题讨论中，主要采用了定性研究方法，不可避免地导致研究结果具有 较强主观性。 最后，本研究结果若能通过开展试点进行检验，将对乡村医生向执业(助理)医师过 渡相关政策的制定具有更好的意义。 47 华中科技大学硕士学位论文 致 谢 光阴荏苒，岁月如梭，两年的时间转眼即逝。在医药卫生管理学院的学习生活， 令人终身难忘，不仅学识上收获颇丰，还得到了院领导、老师和同学的关爱和友谊， 尤其是导师贾红英教授，不仅在学习上悉心指导，在生活上也给予我诸多照顾，她严 谨求实的工作作风，正直豁达、乐观向上的品格，为我个人的成长树立了榜样。 本论文是在导师悉心指导下完成的，从课题的设计、调查分析到论文的撰写，都 得到了导师的精心指点，在研究过程中，还得到了院内诸多老师、学友和师弟师妹的 热心帮助，在此即将毕业之际，对他们表示衷心的感谢～ 衷心感谢敬爱的恩师贾红英教授，这两年来，您既是我的导师，也是我的朋友， 在生活上您又像是我的母亲～无法忘怀您对学生的谆谆教诲和无私的爱～谢谢您，亲 爱的贾老师～ 衷心感谢敬爱的方鹏骞教授，您是一位造诣登峰、治学严谨但不乏幽默风趣的老 师，您对学生的帮助和教导，学生终身受益，谢谢您～ 衷心感谢敬爱的陈迎春老师，陶红兵老师，谢谢您们对学生的关心、勉励及教诲～ 衷心感谢敬爱的张文斌教授、方鹏骞教授、冯占春教授、陈迎春教授、陶红兵教 授、陈敏教授，谢谢你们对我论文撰写的指导和建议～ 衷心感谢敬爱的李薄山老师～李老师，您辛苦了～ 衷心感谢亲爱的左伶俐师姐和余瑶同学，她们总是出现在我最需要帮助的时候， 你们是我最好的朋友～ 衷心感谢敬爱的张太明主任～衷心感谢敬爱的周利峰书记～谢谢两位对学生的热 心帮助与支持～ 衷心感谢医管 05 硕的师兄师姐们和 06 硕的同学们～是你们让我的研究生生活充 满乐趣～ 再次感谢医药卫生管理学院的各位领导、老师和同学的关心和帮助～ 感谢生我养我的父母～感激之情，无以言表～ 48 华中科技大学硕士学位论文 参考文献 [1] 王文新.加强和改革农村卫生工作的思考[J].中国卫生事业管理, 2007,(7):425~426. 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[48] 刘凤芝,刘海波.21 世纪我国乡村医生教育初探[J].中国农村卫生事业管理杂 志,2001,21(3):23. 51 华中科技大学硕士学位论文 综述及参考文献 农村卫生是中国卫生工作的重点，它关系到保护农村生产力，振兴农村经济，维 护农村社会发展和稳定的大局。建国以来，党和政府一直十分重视农村卫生工作，重 视初级卫生保健，我国的农村卫生事业也因此得到了很大发展.随着农村社会经济的 发展，农民生活水平的提高，人们对于卫生服务的需求也越来越高。乡村医生整体素 质和业务水平如何,直接关系到农村卫生事业的发展。加快提高乡村医生业务素质和 学历层次成为农村卫生工作的重点之一。 2002 年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出“到 2010 年,全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上执业资格”,然而，现实情况与法 律法规及政策要求相差很大，要想在短短 3 年时间内使大多数的不具备执业(助理) 医师资格的乡村医生取得执业助理医师及以上执业资格难度很大。尽管目前国内学者 对乡村医生的现状做了大量的研究，但对乡村医生向执业(助理)医师过渡的研究还 是很少，本文即着眼于国内外对农村卫生人员工的资格认定、教育培训、保障、财政 政策等方面进行文献综述。 乡村医生的现状 1(基本情况 1.1 概念 [1] 乡村医生最初的名字叫“赤脚医生”，诞生于 20 世纪 50 年代 。1968 年正式出 现“赤脚医生”称号。1984 年开始，我国农村恢复乡、村两级建制，农村公社和生产 大队消失，“赤脚医生”随之取消。但对这部分人员进行培训，培训合格者由县卫生 局颁发“乡村医生”合格证书，其余成为“卫生员”。 1.2 主要任务 自 2004 年 1 月 1 日起施行的《乡村医生从业管理条例》第二条 指出:本条例适 用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预 防、保健和一般医疗服务的乡村医生。说明获得资格的乡村医生在法律上具有农村预 防、保健、一般医疗服务和突发事件应急处理的职能。 52 华中科技大学硕士学位论文 张建华等人指出乡村医生除了承担一般的医疗服务外，还要承担传染病防治、妇 [2] 幼保健、爱国卫生、健康教育、公共卫生等社会公共卫生服务职能 。 1.3 数量与质量 到 1980 年，全国有赤脚医生的生产大队已有 658.394 个，占全国生产大队总数 的 93.7,。赤脚医生总数已达到 1463406 人，平均每队人数 2.1 人。 1985 年 125 万赤脚医生只有一半通过资格考试，到 1986 年有 64 万被授予乡村 医生证书，另有 65 万卫生员未通过乡村医生考试，两者合计 129 万，总数比 1985 年 [2] 240 万村卫生人员减少大约一半 。 [3] 1990,1994 年，乡村医生和卫生员数量逐年增加(每年递增 2 万人) 。 根据卫生部印发的《2001,2010 年乡村医生教育规划》提供的数字，截止 2000 年底，全国已有乡村医生 1067269 人，平均每个应建村卫生室的行政村乡村医生数为 1.56 人，45 岁及以下的乡村医生“两化教育”合格者占其总数的 82.24,，46 岁及 以上的乡村医生中专水平、逐项技能培训合格者占其总数的 89.77,，22 个省、区、 市(占全国的 71,)完成了“前十年规划”目标;但还未达到《中共中央国务院关于 [4] 卫生改革与发展的决定》要求的在 2000 年使全国 80,的乡村医生通达到中专水平 。 据卫生部提供的数字，至 2001 年底全国有 102.2 万乡村医生，46 岁占总数的 33.47 ,，45 岁及以下的乡村医生接受正规化、系统化教育合格者比例为 82.24,，有 21 [5] ,的乡村医生通过多种途径参加教育培训，取得了中专学历证书 。 2005 年底，全国有行政村 62.9 万个，村卫生室 58.3 万个，乡村医生和卫生员 91.7 万人，其中:乡村医生 86.4 万人，94.2,，卫生员只占 5.8,。乡村医生和卫 [3] 生员中:东、中、西部地区分别占 36,、35,、29, 。 相关学者对各地乡村医生的现状也进行了大量的调查，虽然各地的现状发展趋势 不同，但总体来说我国的村卫生室、乡村医生和卫生员呈递减趋势。 1.4 乡村医生队伍存在的问题 通过查阅大量文献，对有关学者对全国各地的调查研究进行分析，目前乡村医生 存在着如下问题: 53 华中科技大学硕士学位论文 1.4.1 总体数量基本满足，但平均数量不足:我国平均每千人拥有的乡村医生为 [6] 1.19 人，低于发展中国家的最低标准 2.00，更是低于发达国家的标准 。 1.4.2 队伍老化，后继乏人:据上述的现状可以看出，大部分地区的 40 岁以上 的乡村医生所占的比例在一半以上，由于年龄较大，精力有限，不能保质保量完成各 项初保(防保)工作任务，同时，他们的文化水平偏低，不能适应市场经济新形势下 国家对乡村医生的一些要求。 1.4.3 性别比例失调:我国男性乡村医生多于女性，这使农村妇幼卫生保健工作 质量差，发展滞后。国外也存在乡村医生男女比例失调的现象，一项调查结果显示， 来自农村的医学生以及在农村进行住院医师培训的医生更有可能选择在农村行医，并 且乡村医生以男性居多，从总体上看，乡村医生的男女比例约为 5.4?1。 1.4.4 学历普遍偏低:从全国来看乡村医生学历水平普遍偏低，主要人员的学历 为中专学历或中专水平，大专及大专以上学历所占比例很少，高中及高中以下学历的 人员还占有一定的比例，没有经过正规培训的即上岗行医的仍有人在。 1.4.5 职称结构不合理:WHO 制定的中等发达国家高级、中级、初级卫生技术人 员比例分别为 20,、60,、20,。具调查发现，我国高级、中级数量偏低，初级过剩， [6] 无职称人数超重 。 1.4.6 专业配置不科学:中医和西医比例不合理，西医的比例普遍偏高，中西医 结合所占的比例有所提高，但中医和护理、预防专业的人员匮乏。张建华，邓文贵在 对山东省 24 个县的 235 名乡村医生进行调查，其中西医和中西医结合的分别占总人 数的 47.4,、39.9,，少数为中医和护理专业，只有 0.4,的乡村医生接受过预防医 [7] 学专业教育 。 1.4.7 医护比例也不合理，国家规定医院中医护的比例应为 1:2，而我国的乡村 [6] 卫生室中护士人数高于医生人数，医护比例严重倒置 。 总结上述，乡村医生的总体水平不高，张艳，袁玲称为“三偏现象”，及学历偏 低，年龄偏大、女性偏少，专业知识老化，知识结构不合理，为促进乡村医生的素质， [8] 加强教育培训使关键 。 54 华中科技大学硕士学位论文 乡村医生作为我国社会主义初级阶段的特有产物，是我国现阶段在执业医师数量 尚不能满足农村居民医疗卫生要求的一种过渡形式.其发展的必由之路是执业医师、 执业助理医师。 过渡的相关政策研究 1. 执业资格的相关法律政策 1998 年 6 月颁布的《中华人民共和国执业医师法》指出在医疗、预防、保健机构 从事执业的专业医务人员必须具备执业(助理)医师资格;要具备执业资格必须具备 考试条件并参加国家举行的考试，考试合格后进行注册。 7 月 16 日中华人民共和国卫生部令第 5 号发布的《医师执业注册暂行办 1999 年 法》中规定医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类 别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动;未经注册取得《医师执业证书》 者，不得从事医疗、预防、保健活动。 2001 年国务院体改办、国家计委、财政部、农业部、卫生部发布的《关于农村卫 生改革与发展的指导意见》指出要加强对现有乡村医生的学历教育,新进入村卫生室 的人员应具备执业助理医师资格,力争用 10 年时间在大部分农村地区完成乡村医生向 执业助理医师的转化;在农村卫生技术人员培训中,要加强中医药知识与技能的培训。 2003 年国务院颁布《乡村医生从业管理条例》按照《条例》,已取得乡村医生证 书、并符合以下条件之一的,可以申请执业:已经取得中等以上医学专业学历的或在医 疗卫生机构连续工作 20 年以上的，按照省级人民政府卫生行政主管部门制定的培训 计划,接受培训取得合格证书的。 2. 考试资格的相关法律政策 1998 年《执业医师法》详细规定了可以参加执业医师资格考试或执业助理医师资 格考试的条件，并规定医师资格考试成绩合格，才能取得医师资格。其中在立法过程 中针对农村村级卫生人员的特点，专门在附则第四十五条规定不具备本法规定的执业 (助理)医师资格的乡村医生,由国务院另行制定管理办法。 此外，1999 年国家卫生部颁布的《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考 试暂行办法》规定中对传统医学师承和确有专长人员以及从事乡村医生工作十年以 55 华中科技大学硕士学位论文 上，并经省级中医(药)主管部门确认医术有专长的人员可以申请考核。 关于医师的具体考试资格，卫生部于 1999 年制定了《医师资格考试暂行办法》， 2001 年有相继制定了《关于医师资格考试报名资格暂行规定》和《关于对医师资格考 试报名资格暂行规定的补充规定，其中 2001 年的补充规定中对取消成人医学学历和 中等卫校学历的人员报考医师资格。这其实对乡村医生的报考资格是一个很大的限 制。 3. 教育培训的相关法律政策 1998 年，《执业医师法》第四章专门规定了考核与培训，并将培训作为政府职责 与卫生技术人员的基本权利与义务规定出来。 2002 年卫生部关于《继续医学教育规定》中明确国家对卫生技术人员实行继续医 学教育制度，确立了卫技人员终身学习的目标。对继续教育组织与管理、方式方法进 行了具体规定规定。 《1991-2000 年全国乡村医生教育规划》，提出了对全国乡村医生实施系统化、正 规化中等医学教育的战略目标，这标志着我国乡村医生从初等医学教育已迈入了系统 化、正规化的中等教育阶段，是我国乡村医生教育史上具有划时代意义的里程碑。十 年规划完成后，卫生部又颁发了《2001,2010 年全国乡村医生教育规划》新的十年规 划。 根据卫生部、教育部等五部委《关于加强农村卫生人才培养和队伍建设的意见》 和国家中医药管理局《乡村医生中医专业中专学历教育项目管理方案》，结合实际， 制定乡村医生中专学历教育教学管理方案，不断提高卫生服务能力和水平，获得普通 中专学历，具备参加执业助理医师考试资格，并通过考试取得执业助理医师资格。 2003 年国务院颁布《乡村医生从业管理条例》，也指出地方各级人民政府要加强 乡村医生的培训工作,具有学历教育资格的医学教育机构应定向为农村培养适用的卫 生人才。 可见我国政府对乡村医生向执业医师过渡的制定很多政策优惠，特别要强调的是 2003 年国务院颁布《乡村医生从业管理条例》，从此建立起了区别于执业医师的独特 的乡村医生执业注册、执业规则与考核培训的法律制度。但是，这也是我国在过渡时 56 华中科技大学硕士学位论文 期制定的过渡性的条例，最终乡村医生是要纳入执业医师的。 4. 财政投入及补助的相关政策 为了巩固与提高农村基层卫生队伍，合理解决农村卫生人员待遇问题，1997 年《中 共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中提出村集体卫生组织的乡村医生收入 不得低于当地村干部的收入水平。 5. 相关的奖励政策 为进一步激励全国广大乡村医生立足农村、服务农民，更好地为农民提供基本医 疗卫生服务。《乡村医生从业管理条例》规定国家对在农村预防、保健、医疗服务和 突发事件应急处理工作中做出突出成绩的乡村医生，给予奖励。例如，2006 年国家通 过表彰全国优秀乡村医生，树立一批乡村医生的先进典型。卫生部还将符合本规定的 乡村医生，授予“全国优秀乡村医生”荣誉称号，授予奖牌和证书，并奖励每名优秀 乡村医生 5000 元人民币。 上述谈到的都是国家的相关政策，根据国家政策各地也相继出台了地方性的政 策，使更有利于政策的实施。 国外研究概况 乡村医生是我国社会主义初级阶段的特殊产物，在国外的社区卫生服务中心多是 由全科医生提供基本医疗服务。下面主要介绍国外学者在农村卫生人力的准入、培训、 补偿机制和相关政策等方面的研究进展。 1. 国外农村卫生人员现状 全球普遍存在农村卫生人力不足的现象。例如在美国，农业人口大约占总人口的 20,，但只有 9,的医生在农村行医。1998 年 9 月，美国政府核定 1879 个地区为缺 少初级卫生保健医生的地区，这些地区需要 2370 位全科医生才能达到医生人数与服 务人数的最低配置标准;如要达到每 2000 人配备 1 名医生的比例，则需要 5355 位医 [9] 生 。Bryan Christie 认为由于医学的专业分工日益精细，加上医生们担心去偏远地 区会与专业隔绝，使得在这些地区招募新医生越来越困难。同时，对工作时间的法定 [10] 。 限制也威胁到乡村医院医疗服务的生存力 57 华中科技大学硕士学位论文 2. 国外医学教育和准入资格 鉴于医生职业对社会关系重大，许多国家都有严格的教育、考试和资格认定来保 证医生的质量。世界各发达国家的医学生先经过几年的本科教育，毕业后完成住院医 师培训后，一般都授予相应的资格。主要有全科医师证书，专科医师证书、会员资格 等几种形式。 美国具有严格的教育体系，医学教育在美国属于研究生教育，必须在修完大学本 科所需课程，并通过美国医学院入学考试(MCAT)后，才有资格申请医学院，医学院 四年毕业后获博士(M.D )学位。之后在通过医生执照考试(USMLE),还要经过专科训 练，训练结束后，经专科委员会考试合格，取得专科医师证书。在美国，全科医师只 [11][12] 是专科医师中的一种，没有任何特殊之处 。 加拿大和美国一样毕业后，取得博士学位，临床医师培训不搞研究学位制，毕业 [13] 后考试合格分别授予通科医师和专科医师的证书 . 在英国专科医师和全科医师分别各自独立的培养过程，英国医学制为 5 年，毕业 时获医学学士学位。大学毕业取得医学学士学位者还不是医生，必须做一年的注册前 医生，经考试合格，授予实习证书，由医学委员会给与注册。要成为一名全科医生， 需经三年培训，其中两年在医院内科、妇产科、儿科、急诊科各 6 个月，一年在全科 [14] 医生培训中心或基地接受培训，经考试合格授予全科医学学会会员 。 澳大利亚医采取的是，大学本科毕业后进入 4 年制医学教育，毕业取得医学本科 学士学位。皇家澳大利亚全科医师学院(RACGP)已经在 RACGP 培训计划中开设了农村 医学培训项目。农村医学培训项目的时间为 4 年，其重点是农村卫生和农村医疗，受 训者用于全科医学训练的时间至少为 12 个月。在培训的第 4 年，受训者可在某些领 [15] 域接受高级的训练 。 在马来西亚农村卫生中心和农村助产站供职的人员主要是各类辅助卫生人员和 农村护士。各类辅助卫生人员大多在中等卫生学校培养。其中一种重要的辅助卫生人 员称作医助，1980 年代开始，这类人员均在 3 所同医院建立附属关系的医助学校中培 训，学制为中学毕业后三年，每年有毕业生 200 名，毕业生少数在医院中供职，大多 58 华中科技大学硕士学位论文 数在农村卫生中心或卫生站供职。农村护士，这是一类新的以提供初级保健为目标的 卫生人员。农村护士从助产学校毕业的农村助产士中挑选，并在两所同农村卫生中心 [16][17] 建立联系的农村护士学校中接受为期半年的专门培训 。 泰国高等教育分为两层，即 6 年制和 2,3 年制。学生考入医学院接受 6 年连续 的医学教育，修完必修课、完成实习、通过考试及论文答拜，可获得医学博士学位， 成为执业医师。2,3 年的医学专科教育主要培养护理和卫生技术人员，毕业生不具备 [18] 执业医师资格 。 3. 继续医学教育 关于继续医学教育(CME)，美国提倡终身医学教育，现已过渡到法制化的强制 性参加;取得 CME 学分是参加再次资格认定考试的必要条件之一。全科医师每 3 年 必须获得 CME150 学分，每 6 年必须参加美国家庭医学委员会组织的全科医师资格再 认证，合格者方能再注册执业。 英国的 CME 是非强制性的，但仍有 99,的事宜自愿参加;政府每年对参加 CME 者 给予一定的奖励。要想成为全科医师至少需要 9 年的医学教育和岗位培训，取得全科 医师资格后，可选择在所需的社区服务，服务期间每年须提交工作报告，并接受检查 [19] 评估，注册后还要参加皇家全科医师学会组织的 CME 活动 。 澳大利亚在继续医学教育发面积累了比较丰富的经验。澳大利亚设有向农村医生 提供继续医学教育(CME)的项目。在澳大利亚，还有一个很大的发展是农村医学教 育卫星网的建立，这一网络的培训项目由全科医师来设计，并为全科医师所利用，农 村全科医师以小组形式集中到当地的农村医院听讲，如有问题，还可通过电话或电传 [20][21] 同网络中心联系 。 4. 农村卫生人员的补偿机制 卫生人员必须根据所从事的工作得到适当的报酬，这是保留农村卫生工作人员和 提高工作效率的重要措施。许多发达国家，大多采取以产出为基础的、与绩效挂钩的 支付方式。 美国是按服务项目或者按人头支付医生报酬的，其余的是两种方式的结合。 59 华中科技大学硕士学位论文 在英国全科医生不是公务员，而是制雇员。全科医生除了获得人均保险费外， 在不发达的农村地区开业，集体行医和提供培训等，还可以获得奖励性报酬对夜里出 诊、首次接诊和提供医学咨询等，也可获得额外的报酬，病人每次就诊需付 25,50 美元。 在德国，每年医疗保险基金组织和医学会对全科医生，专科医生制定总预算费用。 私人开业医生按照服务项目收费的原则。按服务项目收费的全科医生比收取人均医疗 保险费的医生每天工作的时间长，工资也要高些。 另外，使用补助颁发也是补偿的一个重要方法，基本上在所有国家都存在。例如 报销与工作有关的费用。例如美国，吸引护士的通常做法包括报销学费。 5. 改变农村卫生人力不足的措施 在这方面美国，澳大利亚、加拿大积累了比较丰富的经验。 美国采取的措施:(1)联邦或州政府直接主办项目，面向服务不足的地区。如 1970 年建立的国家卫生服务合作项目。 (2)还有 Medicare 激励支付项目向农村等卫生人 力缺乏的地区提个显著的经济刺激。(3) 老年医疗保险补偿策略的改变也在一定程度 上促进了乡村医生人数的增加。 (4)改变医学教育体系，从而选择、培训和分派更多 [22] 愿意去农村行医的卫生专业人员，是补救乡村医生短缺问题最有效的方法之一 。而 [23] 且美国还举办了农村定向型医学院，建立了农村医学教育系列 。 在澳大利亚，为引导农村的学生报考医学院，医学院校开展了诸如在学生中举办 [24] 医学专业宣传日、播放农村医学专题节目等活动 。同时对农村卫生工作人员采取了 一些的激励政策包括:(1)安置补助:每一名愿意到缺乏医生的农村和偏远地区执业行 医的医生可以获得 2 万元安置补助,而且一次性用于搬迁安置;(2)培训补助:为了吸 引全科医生到农村工作，或者是已经到农村工作的医生需要提高技能,政府提供一定 的培训补助;(3)偏远地区补助:为了帮助偏远社区吸引和留住全科医生,全科医生在 这些社区服务 3 年时间，就有资格获得每年 5 万元的补助。教育方面的奖励政策:据 澳大利亚农村大学生筹划指导委员会(The Rural Undergraduate Steering Committee) 报告，国家已把医学院是否实施面向农村的课程同资金分配联系起来，澳大利亚联邦 60 华中科技大学硕士学位论文 政府已为农村全科医师奖励计划提供了资助，以便开发医学院一级的农村医学课程 [20][25] 。 发展中国家也在这方面积累了经验。 马来西亚对卫生事业的财务实行条条管理，各级卫生医疗机构的支出均由国家预 算安排。卫生部门的卫生管理人员和医护人员(包括村卫生工作站的人员)均属国家公 务员，国家对公务员实行公费医疗(公务员配偶和子女也享受公费医疗);卫生防疫、 妇幼事业的一切支出均由国家负担;医院的经费支出由国家预算安排，医院业务收入 [26] 上缴或抵顶下年预算拨款 。 对于人才流失问题，其国家规定:毕业分配的卫生官员(指从事卫生防疫的人员) 必须在单位工作 3 年以上、医生必须工作 5 年以上、护士工作 3 年以上方可申请外调. 即我们讲的条条 如中途外调必须向政府交纳 3-5 万马币。人事管理也由生部门安排. 管理，如区卫生办公室主任(县卫生局长)由州卫生局委派，人员管理不受地方政府制 [27] 约 。 泰国农村社区卫生服务体系结构层次分明，各级卫生机构的功能明确。在农村 工作的职业医师的工资一般在其他卫生人员的数倍以上。村卫生站一般只配备一名社 区萎缩工作者，工资来自国家卫生部。农村社区卫生服务的重要机构社区医院并不是 由县卫生局主管，而是由县政府直接主管，农村卫生人员的工资只要来自国家和地方 政府，是农村卫生机构稳定和发展的根本保证。 国内研究概况 通过大量的文献研究可以看出,国内已有很多人士对乡村医生向执业医师过渡做 了大量的相关研究,主要表现在以下几方面: 1.人员 关于管理方面相关人士做了大量的研究，主要提出了，一是建立健全人员管理机 制,合理配置和有效利用卫生人力资源，建议乡镇卫生远部分卫生技术人员到村卫生 室工作;二是建立人员准入机制,逐步改善人才结构。今后禁止新近的非技术人员进 [28] 入农村卫生队伍 。郑周和殷晓梅指出要从严把握乡村医生的选拔、审批和聘用。乡 61 华中科技大学硕士学位论文 村医生的选拔、培养和使用，应由县(市)卫生主管部门制定几项硬性指标。如:文化 水平原则要求高中或职业中专毕业，通过县〔市)卫校乡村医生班正规培训并取得结 业证明，上岗实习工作一年经考核合格者方可录用为正式乡村医生。对现有不合格人 员实行淘汰制度。 推行乡村一体化管理，有利于对村卫生室进行有效的管理与指导，促使乡村医生 [29][30] 素质提高和政治生活待遇的提高 。 2.教育培训 2.1 学历教育 丁百林指出高等医学院校是培养德才兼备的高级卫生人才的主阵地，依托高等医 学院校,充分挖掘利用高等医学院校资源,培养大专以上学历乡村医生是非常理想、实 [361] 际、现实和可行的一项举措，并提出了一些方案建议 。高越明,陈增良等人提出了 发挥高等医学院校职能，培养高素质乡村医生，并提出了乡村医生连续统一体培养模 [32] 式，并对其进行了研究与实践 。 2.2 加强在岗乡村医生的在岗培训和继续教育 有关学者探索了多形式相结合的办学方式:学历教育、非学历教育，建立适合培 [8] 养乡村医生的教学模式和管理体系;加强教材建设、教师培养,保证培训质量 。 实行分层培训是适合乡村医生的培训模式:组建完善的乡村医生培训网络;实行 [33] 。李永生提出乡村医生继 分层培训,采取多种形式，提高乡村医生参加培训积极性 续教育的创新性研究指出根据乡村卫生人员不同岗位、不同层次的知识基础和实际需 [34] 要确定教育模式、教学内容、教学方式和方法 。 还有学者提出了根据培养目标,确立适宜的课程结构;结合培训对象特点,实行弹 性学制。主要是针对在岗人员的文化程度、从业时间长短不一，工学矛盾突出问题提 [35] 出的 。还有一些最新乡村的培养模式主要有:运用市场规律来实行“以需求为导向” [36] [37] 的培训 ;以及现在浙江省的做的比较成功的全科医学教育模式 。 开展全科医学知识培训是教育培训内容的重点，乡村医生在农村医疗保健的第一 62 华中科技大学硕士学位论文 线，即能治又能防;即会医又会护，即懂中又懂西，与国外的全科医生的服务性质相 [38] 似 。而且现在疾病谱的改变，农村居民的健康需求呈现出的多层次、多样化，全科 医学教育就显得尤为重要。但全科医学的重点又要以预防保健为重点，这也是乡村医 [39] 。 生工作的重点 2.3 优惠政策 吸引人才的政策:一要制定优惠政策,鼓励高等医学院校毕业生到农村从事乡村 医生工作，同时要针对我国农村卫生实际需要,开展一定的医学专科教育,面向农村定 向招生、定向培养、定向分配;对老、少、边、穷地区的考生可适当降低分数线;面 向贫困地区农村定向招收的学生可优先申请国家助学贷款、适当减免学费、优先获得 勤工助学机会;当地政府在学费上也可给予补贴;工作后可以提前定级,定级工资标 受相应的优惠 准可高于同类人员。考生与高等学校和当地卫生行政部门签订合同,享 条件,毕业后回原地区从事乡医工作,并服务一定年限。 二要明确乡村医生的社会地位、学术地位和经济地位,由各地统一制定乡村医生 的功能定位、职责任务、服务规范,建立技术职称评定系列,并在编制、经费、待遇和 [40] 继续教育方面给予相应的政策保证 。 建立合理的流动机制 鼓励城市医务人员到缺医少药的农村,支援乡村医生教育 或承担乡村医生工作。 2.4 保障制度 乡村医生的报酬模式:对乡村医生实行“工资加奖金”的报酬模式,实行有层次 的结构工资制,以医疗预防保健工作质量作为分发奖金的依据。最终建立以调整乡村 医生报酬结构、保证基本报酬和调控激励报酬的干预措施,使乡村医生的行医行为由 [41] 单纯医疗型逐步向医疗预防保键型转变 。 推行乡村医生退休制度:建立和逐步完善乡村医生的退休养老制度,对达到退休 年龄(男 60 周岁,女 55 周岁)的乡村医生一律办理退休手续,已退休的乡村医生除工作 [42] 确需返聘者外不得从事医疗事业 。 [43] 退休养老金可经以下途径筹措:一是成立乡村医生退休基金会 ，二是办理养老 63 华中科技大学硕士学位论文 [44] [45] 保险乡村医生养老保险 ，三是参照村干部和乡村企业退休人员享受退休待遇 。 综上所述，目前国内外专家学者对农村卫生人员的做了大量的研究，特别是国内 学者对我国特有的乡村医生各个方面都有很深的研究，特别是在准入、教育培训等方 面研究很多，但乡村医生向执业(助理)医师过渡性研究较少，并且不深入系统。因 此本研究在现有专家学者的基础上，着眼于乡村医生过渡中存在的主要问题及其影响 因素，提出乡村医生向执业(助理)医师过渡的对策建议，对我国农村卫生人力的提 高有一定的现实意义。 64 华中科技大学硕士学位论文 参考文献 [1] 王斌,龚幼龙,赵新平.《中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究》矛系列 报告之十中国乡村医生的演化[J].中国初级卫生保健,2000,14(11):12~13. 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年，乡村医生和卫生员数量逐年增加(每年递增 2 万人) 。 元) 卫生改革与发展的决定》要求的在 2000 年使全国 80,的乡村医生通达到中专水平 。 11.4 ,的乡村医生通过多种途径参加教育培训，取得了中专学历证书 。 生员中:东、中、西部地区分别占 36,、35,、29, 。 三、卫生机构基本状况 1.19 人，低于发展中国家的最低标准 2.00，更是低于发达国家的标准 。 (一)卫生机构数 无职称人数超重 。 学专业教育 。 12.全县卫生机构数(个) 卫生室中护士人数高于医生人数，医护比例严重倒置 。 13.全县现有乡镇卫生院数(个) 加强教育培训使关键 。 13.1其中:中心卫生院数(个) 生 。Bryan Christie 认为由于医学的专业分工日益精细，加上医生们担心去偏远地 。高越明,陈增良等人提出了 14.全县现有村卫生室数(个) 养乡村医生的教学模式和管理体系;加强教材建设、教师培养,保证培训质量 。 14.1其中:村办(个) 年 份 14.2乡卫生院设点(个) 14.3联合办(个) 14.4私人办(个) 14.5其他(个) 69 15.全县乡、村区域内私人诊所数 (个) 项目 2005 2001 年 2002 年 2003 年 2004 年 一、全县卫生人力资源: 华中科技大学硕士学位论文 年 份 2005 2001 2002 2003 2004 一、一般社会经济状况 1.乡镇数(个) 2.行政村数(个) 填表说明: 3.全县总人口(人) 1(本表由县卫生局填写。 4(其中:全县农业人口数(人) 5.全县全口径财政收入(万元) 2. 关于数据指标的说明:参照《中国卫生统计年鉴》或当地统计年鉴的标准。 6.全县财政支出(万元) 3(关于养老保险如果表格中不够填写，可以在以下空白处单独说明。 7.年农民人均纯收入(元) 8.农村居民生活消费支出(元/人 /年) 9.适合当地参加的养老保险险种 和标准 二、政府卫生投入 10.各级卫生总投入经费(万元) 11.卫生事业费(万元) 11.1其中:医院经费(万元) 11.2乡卫生院补助费(万 元) 11.3防治防疫事业费(万 元) 11.4 三、卫生机构基本状况 (一)卫生机构数 12.全县卫生机构数(个) 13.全县现有乡镇卫生院数(个) 13.1其中:中心卫生院数(个) 14.全县现有村卫生室数(个) 14.1其中:村办(个) 14.2乡卫生院设点(个) 14.3联合办(个) 14.4私人办(个) 14.5其他(个) 15.全县乡、村区域内私人诊所数 (个) 项目 2005 2001 年 2002 年 2003 年 2004 年 一、全县卫生人力资源: 1.全县卫生人员数(人) 其中卫生技术人员 70 1.1其中医生数(人) 1.1.1临床医生 1.1.1.1获得执业医师资格人数 1.1.1.2获得执业助理医师资格 华中科技大学硕士学位论文 全县(市)卫生人力资源状况调查表 表 2 _____________省_____________县(市) 年 份 2005 2001 2002 2003 2004 一、一般社会经济状况 1.乡镇数(个) 2.行政村数(个) 3.全县总人口(人) 4(其中:全县农业人口数(人) 5.全县全口径财政收入(万元) 6.全县财政支出(万元) 7.年农民人均纯收入(元) 8.农村居民生活消费支出(元/人 /年) 9.适合当地参加的养老保险险种 和标准 二、政府卫生投入 10.各级卫生总投入经费(万元) 11.卫生事业费(万元) 11.1其中:医院经费(万元) 11.2乡卫生院补助费(万 元) 11.3防治防疫事业费(万 元) 11.4 三、卫生机构基本状况 (一)卫生机构数 12.全县卫生机构数(个) 13.全县现有乡镇卫生院数(个) 13.1其中:中心卫生院数(个) 14.全县现有村卫生室数(个) 14.1其中:村办(个) 14.2乡卫生院设点(个) 说明: 14.3联合办(个) 1. 所有指标统计口径严格按照《中国卫生统计年鉴》标准填写 14.4私人办(个) 2. 村卫生室中乡村医生、获得执业(助理)医师资格人员、卫生员按照村卫生室举办属性分 别汇总填写 14.5其他(个) 15.全县乡、村区域内私人诊所数 (个) 71 项目 2005 2001 年 2002 年 2003 年 2004 年 一、全县卫生人力资源: 1.全县卫生人员数(人) 其中卫生技术人员 华中科技大学硕士学位论文 表 3 乡村医生调查表 亲爱的乡村医生朋友: 您好，感谢您在百忙中抽出时间填写此调查表。本次调查的目的是为了弄清全国 乡镇卫生院临床服务人员和乡村医生的基本情况，了解乡村医生和乡镇卫生院临床医 疗服务人员向执业(助理)医师过渡存在的问题和困难，收集反馈意见，提出解决问 题的建议和对策。由于此次调查关系大家切身利益，因此，请仔细阅读，并认真填写。 所在地:________省_________县_________乡________村卫生室 姓名___________ 一、基本情况: ?女 1.性别:?男 2.年龄:______岁 ?其他民族 3.民族:?汉族 4.从医年限:______年 ?大专 ?中专或高中 ?初中 ?小学及以下 5.文化程度:?本科及以上 ?副主任医师 ?主治医师 ?医师(士) ?无 6.职称:?主任医师 7.是否接受过医学专业学历教育:?是:毕业时间:?_______年_______月_______ 日 ?否 ?否 8.是否成人学历:?是(取得时间_______年_______月_______日) 9.所学医学专业: ?临床西医学 ?中医学 ?预防医学 ?卫生管理 ?卫生检验 ?护理学 ?药学 ?口腔医学 ?放射医学 ?其他医学专业 ?传统医学师承或确有专长考试 10. 医学专业学历水平: ?本科以上?大学本科 ?大专 ?中专或相当水平 ?传统医学师承或确有专长?无 11. 目前从事专业技术领域:(可多选) ?临床医生 ?中医 ?公共卫生 ?护理 ?药剂 ?助产 ?其它专业技术 12. 您具备以下哪种执业资格证书: 72 华中科技大学硕士学位论文 ?尚未取得执业资格证书 ?执业医师资格证书 ?助理执业医师资格证书 ?乡村医生执业证书 ?取得其它卫生技术执业资格证书 (请填写) 13. 您目前从事医疗卫生服务的平均月收入是: ?200 元以下 ?200~500 元 ?500,800 元 ?800,1000 元 ??2000 元以上 ?1000,1500 元 1500,2000 元 14. 个人其它收入(按年算): ?无 ?1000 元以下 ?1000~3000 元 ?3000,5000 元 ?5000,10000 元 ?10000,15000 元 ?15000,20000 元 ?20000 元以上 15. 家庭成员数: ______人 ?是 ?否 16. 是否家庭主要收入来源: ?否 17. 是否还有土地:?是 ?有 ?无 18. 有无养老保险: ?租用别人房屋 ?卫生院所有 ?集资建 19. 业务用房性质:?村集体免费提供 房 ?村集体所有，收取一定租金 ?自家房屋 ?其他________ ?否 20. 是否享受津贴补助: ?是 21. 津贴补助数目:________元/年 22. 接受继续教育和培训情况:(可多选，如有请在相应项目上选择并填写参加次数) ?进修学习 ?专门培训 ____ 次 ____ 次 ?国家批准、承认学历的自学考试 ?函授 ?网络 ?无 ?其他_____________ 二、意愿调查 ?否 23. 自我感觉能否胜任当前的工作:?是 ?否 24. *是否知道《决定》中有关乡村级医务人员执业化的政策:?是 ?否 25. 是否知道执业(助理)医师资格考试,?是 26. 曾参加(含今年报考)执业(助理)医师资格考试次数:_______次(没有请填写“0”) 已取得执业(助理)医师 资格证书者，回答完毕。尚未 取得执业(助理)医师资格 证书的请继续答题 73 华中科技大学硕士学位论文 27. 如果您参加过执业(助理)医师资格考试，没有通过的原因是(可多选): ?理论考试难度太大;?技能考试难度太大;?未接受针对性的培训;?年龄偏大 ?其他原因(请具体说明)___________________________ 28. 如果没有参加执业(助理)医师资格考试，原因是: ?经济原因(报名费太高);?医学专业学历不够;?认为难度太大，考不过;?无 必要 ?不知道有这个考试 ?年龄偏大 ?刚参加工作，资格不够 ?其他原因(请具体说明)___________________________ 29. 如果多次考试不能通过，将会: ?继续努力以通过考试 ?希望政府给予政策性照顾 ?自行寻找出路 30. 为通过执业(助理)医师资格考试，是否愿意参加专业培训: ?愿意 ?不愿意 ?无所谓 如果回答?请继续回答后面所有问题;选择?或?请直接回答 34 题 31. 您最希望得到哪方面的培训,?理论 ?实践操作技能 ?都需要?其他_______ 32. 您觉得最适合您的培训方式是: ?专门培训 ?进修学习 ?国家批准、承认学历的自学考试 ?函授 ?网络 ?其他_____________ 33. 您认为培训费用个人最高能够承担多少元,_____________元(请填写具体数目) 34. 您对乡村级医务人员执业化的要求的看法和建议:______________ 填写说明: 1. 资格证书是指卫生行政部门认可的资格证书，包括执业(助理)医师资格证书、乡村医生资 格证书、其他类型卫生技术资格证书。 2. 《决定》指中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。 3. 乡村级医务人员执业化是指“到 2005 年，全国乡(镇)卫生院临床医疗服务人员基本具备执 业助理医师及以上资格，其他卫生技术人员基本具备初级及以上专业技术资格;到 2010 年， 全国大多数乡村医生要具备执业助理医师及以上资格”的政策规定。 填表日期____________ 74 华中科技大学硕士学位论文 现场调查访谈提纲 附件 3 教育、人事、科教、劳保等相关部门和卫生部门 (重点了解相关的政策、措施和经验，了解需要解决的主要问题等。) 1.当前乡村医生认定标准;向执业(助理)医师资格的认定标准(或原则)与办法: 如何认定资格,能否与国家现行的执业医师资格考试及认定全面并轨, 2.建立独立或专门的考试与认定办法的必要性及可行性;不同年龄乡村医生向执业 (助理)医师过渡工作采取的政策措施的可行性(如特殊地区尤其是缺乏乡村医生 的地区，考试区别对待)。 3.学历教育与培训机制建立的条件与可行性:针对乡村医生向执业(助理)医师过渡 的学历教育及技术培训的政策、组织方式与需求(师资、专业课程、学时等); 学历教育和技术培训的费用需求量与经费的筹措方式、政府投入资金的总量及各级 4. 财政投入的比例的可行性分析等 5.乡村医生的退休政策,建立乡村医生退休制度的相关政策; 6.分流人员安置和乡村医生参加养老保险资金的筹措方式、政府投入资金的总量及各 级财政投入的比例的可行性分析等。 7.根据新农村建设的新形势和需要，乡村医生的需求量评估:乡村医生需要配备的数 量，衡量的标准(按人口比例、按服务半径,); 8.近三年来乡村医生流动变化情况。 9.乡村卫生人力补充(如吸纳应届医学专业毕业生到农村服务)的政策措施探讨。 乡村医生访谈 1(建立乡村医生退休制度态度,理由,需解决的待遇问题,如果赞成退休，那么 退休年龄界限, 2(日常工作量，饱和程度,补助落实情况, 3(对培训的需求，执业(助理)医师资格考试的难度，面临的困难, 4(家庭收入及其与从事医疗服务行业的直接利益关系, 75