247-浙江省红十字会儿童先天性心脏病救助基金资助审批表

浙江省红十字会儿童先天性心脏病救助基金资助审批 姓 名 年 龄 身份证号 申 请家属姓名 年 龄 身份证号 人 及家属姓名 年 龄 身份证号 家 庭现居住地地址 工作单位 基 本原户籍所在省 联系电话 情 况 家庭年总收入 家庭人口 困申请人现居住地 难乡镇、街道 负责人签字: 证审查意见 ,单位盖章, 明 年 月 日 定点诊治医院名称 东阳市人民医院 就诊科室 心脏外科 ?动脉导管未闭 ?室间隔缺损 定该患者属于 点?法洛四联症等 ?其他, , 医 院 证 医院意见 明 主管医生,签字,: 院长签字 ,单位盖章, 年 月 日 经审核～决定补助 元。,金额大写, 审红十字会 经办人签字: 批 审批意见 负责人签字: ,单位盖章, 年 月 日 救 助救助申请人接受 落补助～签字认可 救助申请人签字: 实 年 月 日 浙江省红十字会 东阳市人民医院 心脏病手术 “康心博爱冠名基金”救助指南 一、基金救助对象: 1. 病种:先天性心脏病和风湿性心脏病及其他心脏疾病需手术治疗的病人 2、家庭经济条件困难，属于低保家庭或边缘困难群众并且无法支付手术费用的。 3、区域范围:浙江省金华、衢州两市以及丽水市缙云县的困难家庭儿童先天性心脏病患者、外来务工人员困难家庭的儿童先天性心脏病患者和其他困难家庭心脏病患者在东阳市人民医院的手术住院费用。 二、救助: 对每个患者提供一次性救助，救助额度根据实际发生的医药费，按比例实行限额救助，最高限额不超过两万元: 1、参加浙江省新农合、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险并列入“两病两保”试点县(市、区)的患者，采取对 “两病两保”可报销医药费外的余额实行全额补差的方式给予救助; 2、参加浙江省新农合、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险的患者，救助额度根据实际发生的医药费的30%的比例予以救助: 3、没有参加浙江省新农合、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险的患者，救助额度根据实际发生的医药费的50%的比例予以救助: 四、实施程序 具体实施程序如下: (一) 手术申请。认为需要心脏病手术的低保、困难群众家庭凭低保证或 困难群众证明和既往病历资料复印件向东阳市人民医院来人、来电、来 函索取《康心博爱冠名基金审批表》。病人及家庭收到《审批表》后， 低保家庭在背面粘贴患儿家庭低保证复印件，困难群众家庭在《审批表》 填写年收入数目，经村、居委会和所在乡镇、街道确认后寄回东阳市人 民医院医务部。 (二) 东阳市人民医院医务部将对申请人员组织专家进行筛选，符合条件 的交东阳市红十字会审批。 (三) 手术实施。东阳市红十字会审批后，由东阳市人民医院医务部及时 通知病人。患者家长携带《审批表》和《住院证》到入院处办理入院程 序并实施手术。救助患者在出院时给以减免救助费用。农保、医保部分 回当地农保或医保部门进行报销。 注:申请人需提交以下材料: 1、康心基金救助申请表; 2、患者家长的身份证原件和复印件; 3、患者家庭户口簿原件和复印件; 4、患者在定点医院东阳市人民医院的诊断证明; 5、患者家庭困难情况的证明; 6、医药费结算发票。