社会保险业务流程

社会保险业务流程 一、社会保险参保登记 (一)养老保险 1、单位参保 新单位参保要参保人员2填写《用人单位社带营业执照、张1寸近照 会保险登记表》、综 税务登记证、及身份证原 《基本养老保险组织机构统一合 件和复印件 代码证(复印参 缴费人员明细 1份,事业件各1份)～申保 表》、《玉环县职工单位人员要报参保职工花 科 缴纳养老保险费携带录用通名册(单位盖 登记卡》 知书, 章) 2、个人参保 填写《玉环县综个体劳动者和自由 职工缴纳养老合职业者携带2张1 保险费登记参寸近照及身份证原 卡》～提供联系保件和复印件一份 电话 科 1 (二)医疗保险 1、城镇职工医保 填写《玉环县基参加养老保险 本医疗保险参的用人单位及 保单位信息登其职工必须同综 参保 记表》、《玉环县时参加基本医合 人员 基本医疗保险疗保险。个体劳参 1张 参保人员花名动者和自由职 保 1寸 单》、《玉环县基业者需参加基近照 科 本医疗保险参本养老保险满1 保人员信息登年以上(不包括 记表》 补缴年限) 2 2、农医保、城镇居民医保、少儿医保 持户口簿及 全县未参加城镇职 家庭成员身工医保或异地医疗 份证(户籍保险的18周岁及以 证明)～向户上的城乡居民,不含 籍所在地的县内在校生,,可自 镇乡、村居行选择参保～但不能参保 (社区)提出同时参加农医保或 人员 参保～城镇居民医保 缴费 缴费按后～办理年筹集～并 享受时间: 按整户统筹的保本县未满18周岁且 的原则一次每年险期 性缴清～中未入学校、幼儿园就10月为次 途不得退款 读的少年儿童 年11日至 月112月 日至 持户口簿及15日 次年家庭成员身 本县学校、幼儿园在12月份证,户籍 31日 册的学生儿童 证明,～由所 在学校、幼 儿园负责办 理 3 (三)工伤保险 本县境内的各类企 用人单位应 业、事业单位以及有综填写《玉环 当携带营业雇工的个体工商户合 县工伤保执照、税务应当为本单位全部参 险参保人登记证,复职工或雇工,男60保 员花名册》 周岁、女50周岁以印件各1 科 上不能参保,缴纳工份, 伤保险费 凭传递单 将已缴税综合参保建筑施工企业需 到玉环地 单送到社科办理登提供职工花名税局(营业 大厅4号、记手续和册、工程承包合保中心综 5号窗口)开具核定同书,复印件加合参保科交纳工伤 金额传递盖公章,等材料 保险费 登记 单 (四)生育保险 综 生育保险与城镇职 参加城镇职工医保时 合 工医疗保险同步实所填写的《玉环县基本 参 施～参加生育保险的 医疗保险参保人员信 保 单位和职工首先要 息登记表》～即视为办 科 参加基本医疗保险。 理生育保险参保手续。 4 二、证卡换(补)发 养老 携带身份 证和单位综合参保科 《城镇职 如证明 办理挂失和工医疗保 有补发手续险证历 遗 ,证、卡、册本》、IC卡 失遗失期间造 和携带身份成的经济损城乡居民损证和村、 失由参保人医疗保险坏 居以上证员自负, 明。 卡 5 三、养老金发放 (一)事业单位干部,职工,退休待遇核发 带本人档案、人劳社 《退休登记保局工 表》、养老手册、资科办 次月10身份证(复印件理审批干部 日后本2份)到综合参手续后 人凭身保科调《玉环县送社保 份证到职工缴纳养老中心养 养老科保险费登记老科 领取养卡》～到养老科 老金发办理审核手续 放相关 带本人档案、《退休登记 资料 表》、养老手册、身份证,复 职工 印件2份,到县为民服务中 心人劳窗口办理相关手续 6 (二)企业职工退休待遇核发 带本人档案、《退休登原全民、集体 记表》、养老手册、身 企业职工 次月10日份证(复印件2份)到 后本人凭县为民服务中心人劳 窗口办理相关手续 身份证到 养老科领 带养老手册、身份证非公有制企取养老金 (复印件2份)到社保业职工、个体 发放相关 中心养老科填写《养工商户、自由 资料 老金领取申请表》 职业者 (三)在职、离退休人员死亡待遇审核支付 综合参保科调提供死者“火化在职 养 证明”、养老手《玉环县职工死亡 老册～个人帐户继 缴纳养老保险科承人的身份证 费登记卡》 办和与死者关系 理的相关证明 相 关 手退休 提供死者“火化证明” 续 死亡 7 (四)遗属困难补助办理 经审核符社保中心养老科原全民、集体企业退 合生活困填写《遗属生活 休职工直系亲属没难补助条 困难补助表》～提 件后～于有固定经济收入其 供直系亲属与死次月10日主要生活来源依靠后本人凭者的关系证明～ 身份证到职工供给～退休职工直系亲属的经济 养老科领死亡时直系亲属男收入状况证明～ 取生活困 户籍性质证明～年满60周岁、女年难补助的 相关资身份证(复印件满55周岁 料。 2份)。 8 四、医疗保险待遇发放 (一)疾病到县外就医流程: 参保人凭医保凭介绍信到出院后凭:医保卡、卡、身份证和有 定点医院住身份证、住院收费病情记载的病历院或经批准收据(原件)、费用 到待遇结算科开的三级医疗明细清单、出院小 转院介绍信(定 机构住院结()、如有特点医疗机构)或 (自己垫付) 殊用药须提供化验登记(三级非定 单等 点医疗机构) 待遇结算科报销 凭领款通知单领款 ,10个工作日, (二)特殊门诊申请及报销流程: 患特殊病种的参待遇结算经批准后(1月,6月的 保人选择一家定科填写特门诊费用于6月20日 点医疗机构或三 殊门诊申,6月30日,7月,12级医疗机构～凭: 请表 月的门诊费用于12月出院小结(记录)、 病历或医疗证明 20日,12月31日) 待遇结算科报销 凭领款通知单领款 凭报销材料 ,10个工作日, 9 (三)离休干部门诊报销流程: 待遇结算科凭医保卡、门诊病历、每月15日, 报销(即办) 门诊收费收据(原件)20日(节假 ,注:年度第一次报销日除外) 时门诊费用必需超过 3200元, (四)城镇职工医保意外伤害就医流程: 经参保人员因 外伤住院应稽未不予 在事故发生通核报销 过 24小时内到科 待遇结算科调 登记(注:转查 通凭报销 外就医必须电话通知 核 过 是定点或三材料 参保人 实 级医疗机构, 凭领款通知单领款 待遇结算科报销 (1个月内) 10 ,五,农医保和居民医保意外伤害就医流程: 1、县内就医 不予未 就传 报销 通过 诊住院期间真稽 医 至核将村证明院不予待科需要 医记帐 遇审(原件)、实地保(自己 结核 调查 垫付) 办门诊病历算 公科 等 室 通过 医院 记帐 稽不予未 核报销 通过 科 进 一 步 调 查凭报电话 待遇结凭领款通过 核销材通知 算科报 实 通知单料 参保人 销 领款(1 个月内) 11 2、县外就医 未经参保人凭医保卡、身不予 通稽份证、有病情记载的报销 过 核病历、村证明(原件) 科 到待遇结算科登记 调 ,注:居民医保转外查电话 凭报销 通 就医必须是定点或三通知 核 材料 过 参保人 实 级医疗机构, 凭领款通知单领款 待遇结算科报销 (1个月内) (六)少儿意外伤害就医流程: 未参保人凭医保卡、身经不予 通份证或户口簿和有病稽报销 情记载的病历到待遇过 核 结算科登记(注:转外科 就医必须是定点或三调 级医疗机构)。非在校 查电话 通少儿需村证明(原凭报销 通知 核件),在校生需学校证材料 过 参保人 实 明(原件) 凭领款通知单领款 待遇结算科报销 (1个月内) 12 五、工伤保险待遇发放 (一)工伤保险待遇在职工办理参保登记后次日开始享受。通过网上申报系统自行办理参保手续的单位～其职工的工伤保险待遇从申报后十二小时开始享受。 (二)工伤报案报销流程 县人劳未 不予县为参保社保局认 凭参保报销 民服人发定 社保科 人身份 务中生工认定工证复印 心劳伤事 伤,注:件、工伤为民服认 动窗认定表、故一务中心重大工 定 劳动窗工伤待口登个月伤需24工 口领取遇结算 记 小时报内 伤 工伤认表,需单 定表 案, 位盖章, 门诊提供:门诊收费收据(原 社保中心转账至件)、门诊病历及复印件 待遇结算职工所 住院提供:住院收费收据(原 科报销 在单位 件,、住院费用明细清单、出 院小结,记录, 13 (三)工伤转外流程 需转外就医～先 县外定点医疗机构社保中心待由县内二级医疗 就医(注:非定点医遇结算科工机构出具转院证 疗机构不予报销) 伤窗口批准 明 六、生育保险待遇发放 生育保险报销流程 参保人填写《玉环县生 育保险待遇申报单》 社保中拨付给职工,可到社保网站 www.yhsi.net下载、需 心待遇所在单位 单位盖章,、随带医疗 结算科(20个工作日) 费用单据(原件)、门诊 病历、出院小结、报销 生育证明、生育医学证 明、准生证和出生证复 印件(注:企业需提供 劳动合同)等有关材料 14 七、基金征缴与到帐处理 地税部门负责次月初信息综合参保科每月月底 职工社会保险科负责发送负责生成职工社会保 基金征收 地税部门 险基金缴费明细 社保中心和地税每月地税征缴数据返 部门共同做好对 回、社保信息系统定 未按时到账的单时自动到帐,财务科 位和个人提出催负责银行盖讫的收、 缴信息 付费凭证的到帐, 八、社会保险关系中断与转移 (一)企业社会保险费经年度清算后～欠缴保费在次年的六月底前未缴清的～其职工暂停享受医疗、工伤、生育待遇。 (二)参保人员中断缴费期间需要补缴的,当年中断可以补,～按规定的当年全省平均工资的百分百补缴。 (三)养老保险退保和转移:1、退保:对于外省市的农民合同工～如个人帐户确实无法转移、本人也不愿保留的～由本人申请～企业同意～可按浙劳社老„2005‟131号文件规定的“停一补一”办法～其个人帐户全部储存额一次性支付给本人。2、转移:参保人员工作变 15 动时～养老保险关系可随之转移～养老保险个人帐户可以转移到再次工作地区的社会保险机构。来玉环务工外地人员回乡的～可以保留～待再次到玉环工作时接续。 (四)基本医疗保险费采用预缴制～当月缴费～次月享受。用人单位和个人未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的～从欠缴的次月起～暂停享受基本医疗保险待遇,中断缴费后重新参保的～必须连续缴费6个月后～方可享受基本医疗保险待遇。中断期间的基本保险费按规定补缴后～保险年限方可连续计算～但中断缴费期间不享受基本医疗保险待遇。 (五)医疗保险转出和转入:1、转出:转出单位或职工持转入地医疗保险经办机构出具的《职工跨统筹地区基本医疗保险关系转移情况表》～及时办理医疗保险关系转出手续。转出地医疗保险经办机构根据职工基本医疗保险参保情况～如实填写《职工跨统筹地区基本医疗保险关系转移情况表》～并附职工参加医疗保险的记录清单2、转入:转入地医疗保险经办机构应当对转出情况进行复核～确定职工实际已缴费年限～确定开始征缴时间和享受待遇时间。转移过程中～未按时缴纳医疗保险费3个月以内的～可以在转入后首次基本医疗保险费征缴时给予补足～并做好医疗保险待遇衔接工作,未按时缴纳基本医疗保险费3个月以上的～视作中断缴费～按转入地基本医疗保险有关政策处理。 (六)工伤保险缴费中断:工伤保险费缴费后享受工伤医疗待遇,不缴费或中断后不享受工伤医疗待遇,不存在补缴。 16 (七)农医保、城镇居民医保和少儿医保参保人员在规定缴费期过后要求参保～其费用按全年标准缴纳～县财政不予补助～医疗保险待遇从缴费次月起的六个月后享受。 九、内外部稽核 (一)内部稽核业务 1、养老保险待遇:每月抽取若干份在职死亡、一次性退保、终止等所引发的支付稽核,每月发生变化的养老保险待遇和供养亲属待遇的稽核,协助养老科严查养老保险基金的冒领等违规情况。 2、医疗保险待遇:每星期抽样稽核外地就医所发生的诊疗项目、药品类别,对特殊病种门诊、医疗保险待遇,补助,领取的主体定期或不定期进行核查～防止冒领。 3、工伤保险待遇:每星期抽样稽核工伤保险相关的医疗康复待遇的用药、医疗、器具等费用、伤残待遇按级给付、工亡待遇以及由工亡待遇引发的供养亲属资格和待遇领取情况、工伤医疗补助金和伤残就业补助金按级给付。 4、生育保险待遇:每月对生育保险享受主体、生育津贴支付标准以及生育医疗费支付标准、计划生育手术费支付标准等所发生的金额进行稽核。 5、适时抽查报销流程和转诊制度。 6、不定期稽核各险种的缴费比例、基金到帐情况进行稽核～做到应收尽收。按照社会保险有关政策、法规～围绕社会保险登记、申 17 报、缴费、结算、信息录入～个人帐户管理等环节～稽核业务操作流程的合法、合规和合理性。 7、稽核欠缴社会保险费的单位和个人的补缴情况～加强社会保险基金内部监督。不定期对异地转入和转出进行稽核。 (二)外部稽核业务 1、稽核全县各类企业是否已经按照《劳动合同法》以及《社会保险费征缴暂行条例》依法缴纳社会保险费。 2、稽核各参保缴费单位是否已经按时足额缴纳社会保险费。 3、稽核各参保企业的员工是否应保尽保～缴费工资与单位实发工资总额是否一致。 4、对各定点医疗机构进行常性的核查～实时监控就医患者在医疗机构的治疗状况～对挂床住院、冒名顶替、就医管理～规范用药、出院带药量的稽核。 5、对各定点医疗机构的年度考核。 6、意外伤害的调查取证。 (三)举报稽核业务 对于不按规定缴纳社会保险费和骗取社会保险待遇情况～任何单位和个人有权举报。稽核科及时受理举报并进行稽核。 18