剖宫产临床路径

剖宫产临床路径 一、性剖宫产临床路径住院流程 一适用对象。第一诊断为首选治疗符合 子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-374.1手术编码者二诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》中华医学会编著人民卫生出版社 三选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》中华医学会编著人民卫生出版社 1. 骨盆及软产道异常 2. 胎儿因素 3. 羊水过少 4. 头盆不称 5. 高龄初产妇 6. 慢性胎儿窘迫 7. 有影响阴道分娩的各种合并症 8. 孕妇及家属要求。 四标准住院日为9 天。 五进入路径标准。 1. 第一诊断为首选治疗方案符合ICD-9-CM-374.1子宫下段剖宫产术手术编码者 2. 孕妇患有其他疾病时但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程可以进入路径。 六术前准备术前评估0-2天所必须的检查项目。 1. 血、尿常规 2. 凝血功能 3. 感染性疾病筛查孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等 4. 其他根据病情需要而定。 七选择用药。 1按《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号执行 2抗菌药物选择第一代头孢类 3预防性用药时间为断脐后使用。 八手术日为入院第 2天。 1. 麻醉方式硬膜外或腰硬联合 2. 手术方式子宫 10-20μ抗菌药物 4. 输血必要时输血 5. 新生儿下段剖宫产术 3. 术中用药缩宫素 处理断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。 九术后住院恢复?7 天。 1. 必须复查的检查项目血常规尿常规 2. 术后用药抗菌药物缩宫药物 3. 预防性抗菌药物第一代头孢类术后72小时内停止使用。 十出院标准。 1. 一般状况良好体温正常 2. 血、尿常规基本正常 3. 切口愈合良好 4. 少量阴道出血。 十一有无变异及原因分析。 1. 孕妇原因延期手术 2. 子宫复旧不良并发阴道流血过多 3. 并发产褥感染 4. 切口延期愈合。 计划性剖宫产临床路径表单 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 _日 标准住院日 ?7 天 时间 住院当天 住院第1天手术日 医生 主 要 诊 疗 工 作 ? 询问孕期情况、既往病史与体格检查 ? 完成产科入院 ? 常规辅助检查 ? 上级医师查房与分娩方式评估 ? 确定诊断和手术时间 ? 完成上级医师查房记录、术前小结 ? 签署“手术知情同意书” ? 签署“输血知情同意书” ? 完成麻醉科“麻醉知情同意书” ? 完成“术前准备” ? 向孕妇及家属交代术前注意事项 ? 手术剖宫产术 ? 完成手术记录 ? 上级医师查房 ? 完成术后首次病程记录和术后两小时记录 ? 向孕妇及家属交代术后注意事项 ? 确定有无手术并发症 ? 确定有无麻醉并发症麻醉科医师随访 重 点 医 嘱 长期医嘱 ? 产科入院常规 ? ?级护理 ? 普食 ? 听胎心1次/4-6小时 ? 胎心监护1-2次/日 临时医嘱 ? 血常规、尿常规 ? 凝血功能 ? 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 ? 产科超声胎儿脐带血流检查、心电 ? 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 ? 明晨禁食水 ? 明晨留置尿管 ? 常规备皮 ? 抗菌药物皮试头孢呋辛、五水头孢或菌必治 ? 血交配、必要时备血 术中带药抗生素 长期医嘱 ? 剖宫产术后?级护理 ? 禁食水6小时后流食 ? 测血压1次/15分钟2小时血压平稳后改为每日两次 ? 。观察宫底及阴道出血情况 ? 会阴擦洗2/日 ? 乳房护理 ? 剖宫产新生儿护理常规 ? 新生儿抚触 1/日 ? 新生儿洗浴 1/日 ? 新生儿脐部护理每日两次 临时医嘱: ? 低流量吸氧术后30分钟 ? 维生素K1 1mg 小儿肌注告知 注射卡介苗及乙肝疫苗 留置导尿管24小时、腹部压沙袋4小时 血常规 补液抗生素静点、缩宫素静点 主 要 护 理 工 作 ? 入院介绍介绍病房环境、设施和设备 ? 入院护理评估 ? 静脉取血 ? 指导孕妇到相关科室行超声、心电等检查 ? 术前患者准备术前沐浴、更衣 ? 术前物品准备 ? 术前心理护理 ? 提醒孕妇明晨 禁食水 ? 为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗 ? 随时观察产妇情况 ? 帮助产妇早开奶、早吸吮 ? 术后心理护理及生活护理 ? 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 ? 夜间巡视 病情 变异 记录 ?无 ?有原因 1. 2. ?无 ?有原因 1. 2. 护士 签名 白班 晚班 夜班 白班 晚班 夜班 医师 签名 时间 住院第2天术后第1日 住院第3日术后第2日 主 要 诊 疗 工 作 ? 医师查房进行手术及手术切口评估确定有无手术并发症及手术切口感染 ? 医师查房 ? 完成日常病程记录 ? 完成上级医师查房记录 ? 腹部切口换药必要时 ? 医师查房进行手术及手术切口评估确定有无手术并发症及手术切口感染 ? 完成日常病程记录和上级医师查房记录 ? 腹部切口换药必要时 重 点 医 嘱 长期医嘱 ? 剖宫产术后常规护理 ? ?级护理 ? 测血压1次/日 ? 观察宫底及阴道出血情况 ? 乳房护理 ? 静脉输液1次/日 ? 益母草胶囊口服 ? 剖宫产新生儿护理常规 ? 新生儿抚触 1/日 ? 新生儿洗浴1/日 ? 脐部护理 临时医嘱拔除留置导尿管 长期医嘱 ? 剖宫产术后常规护理 ? ?级护理 ? 半流食或普食 ? 乳房护理 ? 剖宫产新生儿护理常规 ? 新生儿抚触 1/日 ? 新生儿 ? 脐部护理 主 要 护 理 工 作 ? 随时观察产妇情况 ? 指导产妇喂母洗浴1/日 乳 ? 术后心理护理及生活护理 ? 指导产妇术后活动 ? 夜间巡视 ? 随时观察产妇情况 ? 指导产妇喂母乳 ? 术后心理护理及生活护理 ? 指导产妇术后活动 ? 夜间巡视 病情 变异 记录 ?无 ?有原因 1. 2. ?无 ?有原因 1. 2. 护士 签名 白班 晚班 夜班 白班 晚班 夜班 医师 签名 时间 住院第4日术后第3日 住院第5日术后 日 主 要 诊 疗 工 作 ? 上级医师查房进行手术及手术切口评估确定有无手第4 术并发症及手术切口感染 ? 完成日常病程记录和上级医师查房记录 ? 腹部切口换药必要时 ? 上级医师查房进行手术及手术切口评估确定有无手术并发症及手术切口感染 ? 完成日常病程记录和上级医师查房记录 ? 腹部切口换药必要时 确定明日出院 主 要 护 理 工 作 ? 随时观察产妇情况 ? 指导产妇喂母乳 ? 术后心理护理及生活护理 ? 指导产妇术后活动 ? 新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查和听力筛查 ? 夜间巡视 ? 随时观察产妇情况 ? 指导产妇喂母乳 ? 术后心理护理及生活护理 ? 指导产妇术后活动 ? 夜间巡视 病情 变异 记录 ?无 ?有原因 1. 2. ?无 ?有原因 1. 2. 护士 签名 白班 晚班 夜班 白班 晚班 夜班 医师 签名