八、产程图

八、产程图 第二篇 专科临床技能 第十二章 妇产科常用诊疗操作技能 第五节 产科检查 八、产程图 产程图是记录宫颈扩张、胎先露位置、胎心率、宫缩间隔及持续时间及产程中重要处理等综合情况的图表。产程图表有两部分组成，上部分是产程曲线，下部分是附属表格。 (一)目的 1.观察产程进展:产程曲线动态反应宫颈扩张、胎先露下降及相互之间的关系，可以形象、直观地反应产程进展，从中可以判断分娩过程中产力、产道及胎儿三个因素的相互作用关系。附属表格进一步记录宫缩情况、胎心率、产程中干预措施等指标，有利于监控产程进展。 2.早期识别异常分娩:通过产程曲线可以早期识别产程延缓、停滞及胎先露下降异常等情况。及时发现难产倾向，并进行适当处理。由此可以提高产程管理质量，降低孕产妇病率、围生儿病率及死亡率。 3.有利于产科教学:正常分娩是产科教学的基础，而异常分娩是产科教学的难点。运用产程图表有助于学生掌握分娩的相关知识。 (二)适应证 所有临产的产妇均可使用产程图表。为了避免假临产及潜伏期产妇的产程图过于冗长，通常在产妇宫颈扩张2CM以上才开始产程图表的记录。 (三)禁忌证 无。 (四)操作前准备 空白产程图表、红蓝笔、直尺、橡皮。 (五)操作步骤 1.准备绘制产程图表的相应及工具:仔细阅读产程图表的内容。产程图表的上部是产程曲线，横坐标标示时间，以小时为单位，纵坐标分别标示宫颈扩张及胎先露下降的程度，以CM为单位。一般在产妇宫颈扩张2CM以上开始绘制产程图表。 2.数据标记:使用规范的符号将每一次肛门检查或者阴道检查所获得的宫颈扩张及先露下降数据标示在产程图上，通常用红色“?”表示宫颈扩张，用蓝色“×”表示胎先露下降，每次检查后用红笔连接红色“?”，用蓝笔连接蓝色“×”然后得到两条曲线。 图8-1 产程图表 3.产程曲线:有两种画法。 (1)“X”交叉型:宫颈扩张曲线自左向右、从下向上;胎先露下降曲线自左向右，但由上向下，两条曲线呈“X”形交叉发展。两条曲线多在第一产程后期交叉，然后又相互分离，直至胎儿娩出。 (2)伴行型:宫颈扩张及胎先露下降的两条曲线走向一致，均自左向右，从下向上。 图8-2 产程曲线 4.绘制附属表格:将分娩过程中的每一次重要检查及处理的情况记录在产程图表的下部，即附属表格内，内容应该包括检查时间、血压、胎心、宫缩、羊水性状等及重要处理。 5.描画警戒线及异常线:在产程曲线上将宫颈扩张3CM处作为进入活跃期的标志，以该标志点及与之相距4小时的宫颈扩张10CM的标志点处画一斜行连线 作为警戒线，距警戒线4小时处再画一条与之平行的斜线作为异常线，两线之间的区域称为警戒区。如产程曲线超过警戒线进入警戒区则提示有难产可能，应该积极原因并及时处理，经处理后产程曲线仍越过异常线，则提示分娩存在较严重的异常。多数学者认为越过异常线者发生难产的几率明显增加，因此只可短期观察，若无进展提示难产因素难以克服，应及时结束分娩，不宜久等。 6.识别产程曲线中的关键节点:识别产程曲线的关键节点是正确绘制产程图表的基础。产程中的关键节点包括临产、活跃期起点、宫颈开全(宫口开大10CM)点、胎儿娩出等，实践，阴道检查较肛门检查更为准确。 (六) 相关知识 1.分娩基本概念 (1)临产:临产的标志是规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30秒，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张及胎先露下降。用强镇痛剂不能抑制临产后的宫缩。 (2)总产程:即分娩全过程，指临产开始到胎盘娩出的全过程。分为三个阶段。 (3)第一产程:又称宫颈扩张期，指临产开始到宫口完全扩张即开全(10CM)，初产妇约需11-12小时，经产妇约需6-8小时。第一产程分为两个阶段:潜伏期和活跃期。 潜伏期是指从临产开始至宫口开大3CM，按宫缩强弱每2-4小时行一次肛门检查或阴道检查。潜伏期每2-3小时开大1CM，需8小时，平均最大时限16小时。 活跃期是指宫口扩张3-10CM，通常每1-2小时进行一次肛门检查或阴道检查。活跃期平均4-8小时，又分为3期:加速期，是指宫口扩张3-4cm，约需1小时30分钟;最大加速期，是指宫口扩张4-9cm，约需2小时;减速期，是指宫口扩张9-10cm，约需30分钟。 目前国际上倾向于将宫口扩张4CM作为活跃期起点，且不主张在宫口扩张6CM之前过多干预。 (4)第二产程:又称胎儿娩出期，指宫口开全到胎儿娩出的全过程。初产妇需1-2小时，经产妇不超过1小时。采取分娩镇痛措施的产妇则不应超过3 小时。 (5)第三产程:又称胎盘娩出期，指从胎儿娩出到胎盘、胎膜娩出的过程。需5-15分钟，不应超过30分钟。 2.异常产程曲线:异常产程曲线大致包括以下七类，可以单独存在，亦可并存。 (1)潜伏期延长:潜伏期超过16小时。 (2)活跃期延长:活跃期超过8小时，初产妇活跃期宫颈口扩张,1.2CM/h，经产妇,1.5CM/h，提示活跃期延长。 (3)活跃期停滞:进入活跃期后宫颈停止扩张超过4小时。 (4)第二产程延长:第二产程初产妇超过2小时(采用硬膜外麻醉分娩镇痛时超过3小时)，经产妇超过1小时。 (5)胎头下降延缓:活跃晚期及第二产程胎头下降初产妇,1CM/h，经产妇,2CM/h称为胎头下降延缓。 (6)胎头下降停滞:减速期后胎头下降停止,1小时。 (7)滞产:总产程超过24小时。 图8-3 产程划分 3.产程图表的运用:WHO推荐的产程图表在第三世界国家运用很广泛，自20世纪90年代起，WHO已经出版了三种不同形式的产程图表，现简要介绍如下: (1)复合型产程图表:其特点是设8小时潜伏期，以宫颈扩张3cm作为活跃期开始，警戒线以宫颈扩张3cm处作一条斜线，斜率为1cm/h，处理线是警戒线右侧与之平行的斜线，相距4小时。复合型产程图表提供了相应的空间记录宫缩，产时用药的情况。 (2)改良型产程图表:WHO于2000年发表了适用于医院的改良型产程图表。该产程图表摒弃了潜伏期，活跃期从宫口扩张4cm开始，其他部分同复合型产程图表。该产程图表排除潜伏期的原因是有研究认为包括潜伏期的传统产程图可能导致对产妇的过多干预，而活跃期从4cm开始则可以避免对部分宫颈口<4cm的经产妇的干预 (3)简化型产程图表:该产程图表仅记录宫颈扩张情况，从宫颈扩张4cm开始记录，警戒线左侧为白色区，提示产程进展正常，处理线右侧为深灰色区，提示产程停滞，很危险，而警戒线及处理线之间是浅灰色区，提示注意产程进展。该图表也提供了相应的空间记录产程中的其他信息，如破膜时间、阴道流血情况、羊水性状、宫缩、胎心等信息。有研究表明，简化型产程图表与复合型产程表效果相当，但是更易完成，并被医务人员接受。 在阴道分娩中引入产程图表，方便经济，尤其适合第三世界国家使用，相较于产程中的医疗记录更直观，能够快速提供给医务人员产程进展的相关信息，便于临床处理。已有相关研究显示，使用WHO制定的产程图表有助于减少产程延长率、急诊剖宫产率、死产率、新生儿窒息发生率等。应该进一步研究并推广其在阴道分娩中的应用。 图8-4 复合型产程图表 图8-5 改良型产程图表 图8-6 简化型产程图表 (七) 参考文献 1.谢幸，苟文丽(妇产科学(第8版(北京:人民卫生出版社，2013. 2.陈红.中国医学生临床技能操作指南(第2版(北京:人民卫生出版社，2014( (九)临床病例分析 1.临床病例分析 产妇王雨，女，34岁，LMP:2012.7.30，于4.25日入院。入院后查:BP:166/100mmHg 尿蛋白(++)眼底检查A:V=1:2 请画产程图，并写出诊断及接下来的处理。 2012.4.24 3Am破水，羊水清 4.25 6pm开始规律宫缩 时间 宫缩 宫口 先露 胎心 胎方位 羊水 18:00 30~350cm S-2 142次/分 LOA 清 秒/4 分 19:40 35秒1cm S-2 144次/分 清 /4分 21:30 40秒2cm S-1 152次/分 清 /3分 23:40 50秒5cm S+1 162次/分 LOA I? /3分 0:40 50秒7cm S+1.5 156次/分 LOA I? /2分 复查CST提示:频发晚减 临床思维分析:患者考虑诊断:1.宫内孕38+2周 LOT 活胎2.子痫前期重度3.胎儿窘迫4.胎膜早破 处理:改善胎儿宫内情况，急诊剖宫产，做好产后出血的预防工作及新生儿抢救 ，预防感染 2. 临床病例分析 产妇何铃，女，33岁， 孕1产0 宫高/腹围 34/100cm LMP:2012.7.25，于5.9日入院。 请画产程图，并写出诊断及接下来的处理。 2012.5.10 3AM出现规律腹痛 时宫缩 宫口 先露 胎心 胎方位 羊水 间 3:030~35秒 0 S-2 140次/分 ROA 未破 0 /5分 5:035秒/4分 1cm S-2 144次/分 0 7:140秒/3分 3cm S=0 152次/分 5 8:350秒/3分 6cm S+1 146次/分 0 10:50秒/2分 8cm S+1 156次/分 胎儿的破膜 清 00 小囟门 位于 11?处 10:50秒/2分 10cm S+3 115次/分 II? 50 阴道检查于阴道内可触及一条索样物，可触及血管搏动 临床病例分析:患者考虑诊断:1.宫内孕41+1周 ROA 活胎2.胎儿窘迫3.脐带脱垂 处理:改善胎儿宫内情况，产钳，做好产后出血的预防工作及新生儿抢救 ，预防感染