清醒无痛胃镜下植入内支架治疗晚期食管癌的疗效及安全性

清醒无痛胃镜下植入内支架治疗晚期食管癌的疗效及安全性 清醒无痛胃镜下植入内支架治疗晚期食管 癌的疗效及安全性 现代消化及介入诊疗2010年第15卷第3期 ModemDigestion&Intervention2010,Vo1.15,No_3—173一 , ? 短篇论着? 清醒无痛胃镜下植入内支架治疗晚期食管 癌的疗效及安全性 朱蔓然申中秋何丽娟卢如相叶扬娥彭蓉芳廖婉薇彭少娴 【摘要】目的探讨芬太尼伍用丙泊酚在清醒状态下经无 痛胃镜植入带膜镍钛记忆合金支架治疗晚期食管癌的疗效 及安全性.本组32例经胃镜检查,病理细胞学证实为 晚期食管恶性肿瘤,予以枸橼酸芬太尼0.8,ltxg/kg,30S静 脉注入,然后丙泊酚1mg/kg缓慢静脉注人,2min后进入清 醒无痛状态.行胃镜下植入带膜镍钛记忆合金支架.观察术 前,术中,术后平均动脉压,心率,血氧饱和度,有无麻醉意 外,食管大出血,穿孔并发症;治疗术前,术后经食管钡餐对 比管腔直径,狭窄程度按Stnoler分级法.统计满意度(有无 畏惧心理,痛苦的感觉,是否可接受再次同样的治疗).结果 32例均成功,术前,术中,术后平均动脉压,心率,血氧饱和度 比较差异无统计学意义(P>0.05),无1例发生麻醉意外,术 后均有不同程度胸痛,但无食管大出血,穿孔并发症;治疗术 前狭窄管腔直径约(4?3)mm,术后直径约(12?1)mm,术后 6h顺利进食,有效率及满意度100%.结论亚剂量芬太尼伍 用小剂量丙泊酚在清醒状态下经无痛胃镜植入带膜镍钛记 忆合金支架治疗晚期食管癌是安全,有效的姑息方法,可减 轻患者术中痛苦,解决进食,值得推广应用. 【关键词】无痛胃镜;食管癌;内支架;芬太尼;丙泊酚 食管恶性狭窄是引起患者进食困难的主要原因,采用内 支架置入的方法对食管恶性狭窄进行姑息性治疗,能有效缓 解梗阻症状,从而提高患者的生活质量,延长其生存时间;国 内报道很多.无痛胃镜检查报道也不少,经临床证实有很高 安全性且易接受.查阅国内资料,暂未见亚剂量芬太尼伍用 小剂量丙泊酚在清醒状态下经无痛胃镜植入带膜镍钛记忆 合金支架治疗晚期食管癌安全性及疗效的专题研究.我院 2005年7月至2010年3月对32例食管癌采用此法治疗,效 果较好,现报道如下. 资料和方法 一 , 一 般情况 男l8例,女l4例,年龄为42,81(平均61) 32例患者, 岁.均经内镜检查病理细胞学证实为食管恶性肿瘤;29例单 发癌,3例为食管多发癌.狭窄程度按Smoler分级法,本组患 者?级2l例,?级11例.治疗前狭窄管腔直径约(4?3)lllln (予以胃镜活检钳测量,展开直径约6mm),均不能通过胃 作者单位:512026广东省韶关市粤北人民医院 镜,无手术指征. 二,材料 枸橼酸芬太尼,丙泊酚,气管插管器,呼吸机,日本 OlympusGIFXG一260型电子胃镜,常州智业食道狭窄扩张 器及导丝.南京微创,常州智业,常州佳森食管带膜镍钛记忆 合金支架.冰盐水及去甲肾上腺素等. 三,方法 1.术前准备 术前完善三大常规,肝,肾功能,心电图,凝血功能等常 规检查,评估无严重心,肺功能,凝血功能障碍,通过行食管 钡餐明确病灶长度及位置. 术前支架管长度的选择:支架长度上下端至少分别超过 病变长度1,2cm.全部采用直径2cm覆膜支架.病变侵及 胃底及贲门,采用抗反流支架.2例为食管多发癌;其中1例 采用直径2cm×16cm覆膜支架.另1例采用直径2em× 17cm覆膜支架. 2.清醒无痛麻醉 术前禁食10h,检查前安置多功能心电监护仪,检查时 取左侧卧位.受检者建立静脉通道,鼻导管持续给氧2L/ min.给子枸橼酸芬太尼0.8,1I~g/kg,30S静脉注入,然后用 丙泊酚lmg/kg缓慢静脉注入,2min后患者进入清醒无痛 状态.表情安静自如,术中无明显肢体活动.监测术前,术中, 术后各时段心率,血压,呼吸,血氧饱和度值的变化. 3.胃镜下食管癌狭窄探条扩张术+植入术 ?先经胃镜插入肿瘤上缘,插入导丝至肿瘤上缘,导丝 继续进入深度>45cm——肿瘤上缘距门齿长度,以保证导 丝进入胃腔,然后退出胃镜.留置导丝.将最细直径5mm扩 张条沿导丝向前推进,越过狭窄段后退出,依次扩张至直径 13mm后退导丝.?胃镜再次进入观察癌肿上,下缘距门齿 的距离.证实病灶长度及位置是否与食管吞钡相符.胃镜进 入胃腔后留置导丝,退出胃镜,将装有支架的输送器经导丝 送人食管,越过病变狭窄部位;再次进入胃镜,支架上口位于 肿瘤上缘约3,4cm,镜下放置支架,多数释放后因支架回缩 复位导致上口距肿瘤上缘1,2cm,然后退出输送器及导丝. 其中2例为食管多发癌:1例距门齿l6,19cm见肿瘤,但无 狭窄,距门齿21,35cm见肿瘤,距门齿22cm狭窄不能过 镜,植入直径2cm×16cm覆膜支架.支架上口位于食管入 口下3.5cm以保留吞咽功能,另1例距门齿2l,29cm,33, 36.5cm见肿瘤,均为鳞癌,采用直径2cm×17cm特制超长 一174一现代消化及介入诊疗2010年第15卷第3期 ModemDigestion&Intervention2010,Vo1.15,No.3 支架,植入位置位于距门齿19—38cm.?支架调整:如支架 放置过低,予以冰盐水注入后行异物钳钳取上提至距肿瘤上 口l一2cm处;如放置过高,则需取出重置. 4.术后处理 术后唤醒患者,常规抗炎,制酸,必要时止痛,禁食6h后 行食管造影+胸腹透,观察支架位置及膨胀情况,如无穿孔, 大出血情况,予以进食全流,24h后可进食半流,1周后可试 食软饭. 四,疗效评定 1.疗效和满意度评定 治疗术前,术后经食管钡餐对比狭窄管腔直径,狭窄程 度按Stnoler分级法.统计术后满意度(有无畏惧心理,痛苦 的感觉,是否可接受再次同样的治疗).' 2.安全性评定 监测术前,术中,术后各时段平均动脉血压,心率,血氧 饱和度值的变化,有无严重麻醉意外,食管大出血,穿孔并发 症., 五,统计学处理 应用SPSS13.0进行统计学分析.计量资料用均数?标 准差(?)表示,采用t检验.检验水准仅:0.05. 结果 一 ,治疗效果 治疗术前狭窄管腔直径约(4?3)mm,术后6h经食管 钡餐透视证实最窄直径约(12?1)mnl,P<0.05,比较差异有 统计学意义.术后6h均顺利进食,术后1周狭窄程度按 Stnoler分级法:0级10例,I级22例.吞咽困难改善.有效 率100%.随诊1月,均无支架移位. 二,满意度调查 所有病人对检查过程清醒,无畏惧心理,无痛苦的感觉, 均表示可再次接受同样的治疗;满意度100%. 三,安全性评定 32例均成功,平均动脉压,心率,血氧饱和度术前,术中, 术后比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1. 表1患者术前,术中,术后平均动脉压,心率, 血压,血氧饱和度的情况 全部术中未出现血压低于基础值30%,2例心率低于50 ~,/min.静注阿托品0.3mg处理后心率恢复,3例出现一过 性呼吸抑制(SpO.<85%),2例无需处理,1例需加大吸氧及 吸痰处理恢复正常.术中无l例发生心脏骤停,严重呼吸抑 制等麻醉意外,无食管大出血,穿孔并发症,但术后均有不同 程度胸痛,止痛后缓解. 讨论 食管恶性狭窄是引起患者进食困难的主要原因,对不能 手术的患者,可行放疗,化疗,中子刀等治疗,但效果不满意. 故改善生活质量是此类患者治疗的重点.因此,缓解患者吞 咽梗阻应是首选治疗,而食管支架植入术是最为简单, 有效的选择.食管狭窄扩张和植入相对普通胃镜难度大及 风险高,治疗时间长:术中承受痛苦相对大.导致部分患者产 生恐惧,不能配合及放弃治疗.而采用枸橼酸芬太尼伍用丙 泊酚清醒麻醉,可满足此类患者需求.普通胃镜检查可引起 病人强烈的不适反应和心理压力,甚至引发机体应激反应, 导致患者交感神经兴奋,心率增快,血压升高等.芬太尼是当 前临床最常用的麻醉性镇痛药,起效快,静脉注射即可产生 镇痛.作用强且心血管状态稳定.丙泊酚是一种新型短效静 脉麻醉药.起效快,作用时间短,迅速恢复平稳,不良反应少, 大量的临床实践已证实其效果,但丙泊酚也存在静注过快 或用量大,易产生心动过缓及低血压,短暂呼吸抑制等不良 反应.以及镇痛作用弱的不足册.丙泊酚联合芬太尼可增强其 镇痛作用,提高麻醉效果,使用芬太尼可减少丙泊酚用量的 1,3而达到满意效果.减少丙泊酚用量可减少心动过缓及低 血压不良反应.本组亚剂量芬太尼伍用小剂量丙泊酚清醒无 痛胃镜与曾玲双,唐进辉,闰文浩等人报道文献中使用常 规芬太尼伍用丙泊酚剂量静脉麻醉对比,心动过缓及低血 压.短暂呼吸抑制等不良反应用明显减少.且术前,术中,术 后平均动脉压,心率,血压,血氧饱和度总体较平稳,差异无 统计学意义.极个别术中出现心动过缓,SpO<85%,考虑与 个体差异因素有关.均为一过性,予以对症处理即可.且患者 清醒状态,能配合指令动作及医患交流,有助于降低术中食 管大出血,穿孔等并发症风险. 植入内支架成功才能达到其疗效,关键在于:?探条扩 张时扩张直径选择1.3cm,扩张后能顺利通过胃镜,扩张过 宽支架容易向下移位.?支架选择直径2cm覆膜可回收支 架:其优点是如有穿孔可起到封堵作用,且张力较大有效压 迫止血,采用可回收的支架,在支架定位不佳且内镜调整不 能成功时,可及时将支架取出后再次置人[91.?支架植人首 先应明确食管狭窄的部位,程度,长度,个体化选择适宜的支 架凹支架直径2cm而探条扩张直径为1.3cm,注意支架的 长度及支架压缩比.病灶长度在?5cm,多采用支架长度=病 灶长度+4cm.病灶长度在5,10Cm.多采用支架长度=病 灶长度+3cm,病灶长度在>10cm,采用支架长度=病灶长 度+2cm.?支架释放成功后禁食6h后行食管钡餐透视明 确支架位置,了解吞咽功能及有无消化道穿孔.如不满意,可 再次经胃镜将支架调整,或将支架取出后再次置入.?安置 食管支架后的主要并发症为胸痛[91,支架放置术后胸背部疼 痛是早期主要并发症.可能与支架扩张刺激有关[101,予以常规 止痛能奏效. 本研究因为病例来源太少,未做随机对照研究.如有条 件.可随机分为3组:A普通组,B常用无痛组(常规剂量芬 太尼伍用丙泊酚)和C清醒无痛组(亚剂量芬太尼伍用小剂 量丙泊酚),每组50100例.进行组间对比,更能说明C组 安全性 现代消化及介入诊疗2010年第l5卷第3期ModemDigestion&Intervention2010,Vo1.15,No_3—175一 本组32例均成功,病人治疗过程清醒,无畏惧心理,无 痛苦的感觉,术前,术中,术后平均动脉压,心率,血氧饱和度 比较差异无统计学意义(P>0.05),无l例发生麻醉意外,无 食管大出血,穿孔并发症;治疗术后管腔直径明显扩大,吞咽 困难症状改善,有效率及满意度100%.故亚剂量芬太尼伍用 小剂量丙泊酚在清醒状态下经无痛胃镜植入带膜镍钛记忆 合金支架治疗晚期食管癌是安全,有效的姑息方法,值得推 广 参考文献 1OttC,RatiuN,EndlicherE,eta1.Self—expandingPolyflexplastic stentsinesophagealdisease:variousindications,complications,and outcomes.SurgEndosc.2007.21:889—896. 2WengerU,JohnssonE,ArneloU,eta1.Ananfirefluxstentversus conventionalstentsforpalliationofdistalesophagealorcardiacan— cer:arandomizedclinicalstudy.SurgEndosc,2006,20:1675—1680. 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明确诊断180例胆汁反流性胃炎.对其病因做初步分析和探 讨. 临床资料 作者单位:l510530广州市干部疗养院内窥镜室: 2830002新疆生产建设兵团医院胃镜室 ? 短篇论着? 一 , 一 般资料 2001年1月一2005年1月来我院行胃镜检查,有完整资 料并经病理证实胆汁反流性胃炎180例,其中男102例,女 78例,年龄18,83岁,平均年龄51.0岁.具体见表l. 二,诊断 所有病例内镜下均见黏液池含黄色或黄绿色胆汁,胃黏 膜上可见胆汁淤斑,黏膜充血,变脆或糜烂.主要病理改变: 黏膜层血管扩张,充血,黏膜下层水肿,炎性细胞浸润. 三,统计学分析 各病因类别间比较用X.检验,P<0.05为差异有显着 性 结果 180例中各种病因构成如表2. 在各种病因中,胃术后26例(其中合并胆囊手术1例), 占14.44%,其中各术式间比较差异有显着性(P<0.05).胆囊 疾病为62例(含合并胃术后1例),占34.44%,其中胆石症 29例,占16.11%,胆囊切除术后33例,占18.33%.糖尿病8 例,占4.44%;其他原因中,毕?式胃术后+胆囊切除术后l 例(男性);十二指肠降部起始段巨大憩室1例(男性);肠系