老年人呼吸危重症监护

老年人呼吸危重症监护 老年医学与保健2011年第l7卷第3期GeriatrHealthCare,2011,Vo1.17.No.3 ECMOdeba~【J】.Lancet,2009,374(9698):1307—1308. 【6]KaragiannidisC,LubnowM,PhilippA,eta1.Autoregulation ofventilationwithneurallyaajustedventilatoryassistonextrac— orporeallungsupport[J1.IntensiveCareMed,2010,36: 2038—2044. [7】RialpG,ManceboJ.Pronepositioninpatientswithacutere— spiratorydistresssyndrome【J】.RespirCareClinNAm,2002, 8(2):237—245. 【8】SudS,FriedrichJO,TacconeP,eta1.Proneventilation reducesmortalityinpatientswithacuterespiratoryfailureand severehypoxemia:systematicreviewandmeta—analysis. IntensiveCareMed,2010,36(4):585—599. 【9】TerziN,PelieuI,GuittetL,eta1.Neurallyadjustedventilatory assistinpatientsrecoveringspontaneousbreathingafteracutere— spiratorydistresssyndrome:physiologicalevaluation【J】.Crit CareMed,2010,38(9):1830—1837. 【10】GattinoniL,CaironiP,CressoniM,eta1.Lungrecruitment inpatientswiththeacuterespiratorydistresssyndrome【J】.N EnglJMed,2006,354(17):1775—1786. 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(本文编辑:夏世金) 老年人呼吸危重症监护 钱桂生王耀丽 [中图分类号】R473【文献标志码】A【文章编号】1008—8296(2011)一03—131 —05 DOI:10.3969~.issn.1008—8296.2011-03-02 老年人呼吸危重症监护是指对收治的老年人呼吸 危重病患者,运用各种先进的医疗技术,现代化的监 护和抢救设备,对其实施集中的加强治疗和护理,以 最大限度地确保患者的生存及随后的生命质量.由于 老年人基础疾病多,呼吸肌肌力下降,肺顺应性降低, 呼吸道过滤功能下降,呼吸器协同功能差,肺通气及 换气功能降低,对缺氧和二氧化碳刺激反应下降,老 年人呼吸危重症往往具有来势凶,进展快,极易诱发 多脏器功能衰竭,病情复杂等特点.一旦合并低血压, .而良好的呼吸监测能及时 救治难度更大,死亡率高 提供患者的信息,便于识别疾病的严重程度,精确地 诊断和评估患者的状态,目标性地指导治疗和优化护 理.同时老年人呼吸危重症合并低血压往往是一个预 警信号,加强血流动力学的监护,可为老年人呼吸危 基金项目:重庆市科委项目(1135) 作者单位:400037重庆市,第三军医大学第二附属医院呼吸内科(钱 桂生);400042重庆市,第三军医大学第三附属医院重症医学科(王 耀丽) 通讯作者:钱桂生,E—mail:qiangs6@yahoo.coa1.cn 钱桂生教授 重症治疗的判断提供信息,从而提高老年呼吸危重患 者救治的成功率和改善预后.所以,可靠的适时监护 老年人呼吸危重症是至关重要的.本文就国内老年 人呼吸危重症监护的技术和意义进行讨论. 1老年人呼吸危重症监护的和意义 老年人呼吸危重症的适时监测是必须的,呼吸状 态的监测包括气道,通气和氧合三部分,目的是为呼 吸衰竭,睡眠呼吸暂停综合征等疾病的诊断和分型提 供客观依据,也为氧疗和其他各种呼吸治疗提供可靠 的评价指标.呼吸功能评价:包括通气泵功能(呼 吸中枢的兴奋性和呼吸调节,肋间肌,膈肌等呼吸肌 的强度和耐力,呼吸功氧耗);肺摄取氧和排出COz 的能力和有效性;系统性疾病和各重要脏器功能对呼 吸功能的影响等.老年人呼吸危重症在开始机械通气 时自主呼吸功能的监测是应用呼吸机的预设通气参数, 通气模式的重要参考指标;机械通气过程的呼吸功能 监测是检查通气效果,调节呼吸机参数的重要依据; 撤机时的呼吸功能监测对预测撤机成功的可能性具 ? 】31? 老年医学与保健2011年第17卷第3期GeriatrHealthCare,2011,Vo1.17.No.3 有重要价值.循环状态的监测包括有创和无创两类. 有创监测技术包括热稀释或连续温度稀释'PICCO), 中央静脉血氧饱和度(ScvO),动脉脉搏轮廓等. 无创监测技术包括超声,胸部电生物阻抗,部分二氧 化碳复吸,放射性核素心室造影等. 2老年人呼吸危重症的分级监护管理与常用呼吸监护 技术 老年人呼吸危重症的监护范围很广泛,可按呼吸, 循环,肝,脑,肾,胃肠,血液及凝血机制,内分泌, 水电解质,给氧等几大系统划分.常用监测项目有心 电图,心功能,血压,呼吸频率及节律和型式,体温, 尿量,动脉血气分析,脑电图等20多项,并根据病 情的危重程度将监测的范围分为3级,特殊监护患者 用一级监测,疾病和手术后可能有致命危险的患者用 二级监测,病情趋于平稳者用三级监护.临床上常用 的呼吸监护技术"t,包括一般监测,氧合和COz排 }lI的指标,呼吸力学指标和反映呼吸系统功能的其他 各种指标. 2.1老年人呼吸危重病的一般监测一般监测包括: 观察患者神志,呼吸频率,潮气量(胸部扩张,呼吸 音,新增的喘鸣,呼吸困难,叫声),呼吸功(鼻翼 煽动,胸骨/肋问及肋下回缩,使用辅助肌肉,扩胸 运动),氧合(紫绀或苍白,血氧饱和度),口唇和甲 床紫绀等.重病患者尚需每日监测血,尿常规,血生 化和电解质,监测大便潜血和胃内容物潜血,对了解 机体内环境的变化有重要意义,尤其呼吸急促是反映 病情变化的一个敏感指标,尿量可较好反映肾脏的灌 注情况,间接反映心输出量的变化.床旁胸部x线检 查和心电罔检查,胸部x线可了解肺内有无不张,呼 吸机相关性肺损伤和肺内感染,必要时进行胸部CT 检查,对了解肺内病情的变化,调整呼吸机参数有重 要意义.心电图检查可发现心律失常和ST—T改变, 可避免漏诊心肌梗塞. 2.2老年人呼吸危重症的气道监测气道监测需监测 气管插管的深度和稳定性.一般情况下,气管插管深 度应距门齿22,24cm左右,太深易插入一侧气管, 太浅容易使气囊嵌在声门,压迫声带,导致声音嘶哑, 而且叮使气体外溢,引起气道低压报警.通常情况下, 固定气管插管都是用宽胶布,但对易出汗或有口水向 外溢出的患者,应用绷带将气管插管固定在头后面, 以免头部活动时将插管拔出.注意气囊压力:气囊压 力过高可导致气管黏膜缺血,坏死;气囊压力过低可 导致漏气和患者不适感. 2.3老年人呼吸危重症的通气功能监测通气功能监 ? l32? 测包括潮气量,分钟通气量和死腔通气监测.气道压 力监测包括气道阻力,胸肺顺应性,最大吸气压,呼 气末正压,峰压等. 潮气量:包括吸人潮气量和呼出潮气量,现代新 型呼吸机监测的均是呼出气潮气量,理论上两者应相 等,但实际上它可大于或小于吸人气潮气量.潮气量 包括有效潮气量和无效潮气量,只有有效潮气量进行 气体交换. 分钟通气量:为呼吸频率和潮气量的乘积,成人 ,10L/min,并根据动脉血 每分钟通气量可设定为6 二氧化碳分压(PaCO:)进行调节.生理无效腔与潮 气量的比例(VD/VT):生理死腔是指潮气量中没有 参加肺泡内气体交换的那部分气体,包括解剖死腔和 生理死腔之和.健康人自主呼吸时,VD/VT约为0.3, 主要是解剖死腔.某些患者,主要是增加肺泡死腔 (气体分布不均匀和肺泡无灌注),其比值可达0.7以 上,成为二氧化碳潴留的重要原因.VD/VT的计算 公式为:VD/VT=(PaCO2一PECO:)/PaCO2,PECO2 为呼出气二氧化碳分压. 内源性呼气末正压是指患者的气道压在呼气末不 能回复零位或比设定的PEEP水平高出的部分.临床 上实际监测到的呼气末正压为设定PEEP和内源性 PEEP(PEEPi)之和.发现PEEP升高时,应注意降 低气道阻力,调整合适的吸/呼比例,以改善患者的 通气,降低患者通气需要,可应用支气管扩张剂,也 町加入适当的外源性PEEP,以抵消PEEPi.峰压, 即气道峰压,是整个呼吸周期中气道的最高压力,在 吸气末测得,正常值9,16cmH:O.机械通气过程中 应努力保持峰压<35,40cmH:O,若高于此值,气 压伤的发生率显着升高.测定时手按吸气末屏气钮, 才能使测出值准确.暂停压又称吸气平台压,是吸气 后屏气时的压力.如屏气时间足够长(占呼吸周期的 10%或以上),平台压可反映吸气时肺泡压,正常值 5,13cmH:O.机械通气期间应努力保持平台压< 3O,35cmHzO,若高于此值,气压伤的发生率即显 着增加.近年认为:监测平台压比气道峰压更能反映 气压伤的危险I生,因为气道峰压主要作用于气道,而 平台压才真正反映肺泡内的最大压力.过高的平台压 和过长的吸气时间也增加肺内血循环的负荷.平均气 道压在被动情况下,平均肺泡压和它的唯一可测定的 类似指标:平均气道压(Paw),与驱动通气和保持肺 扩张的力关系密切,当消散于吸气和呼气的压力相同 时,整个通气周期的平均气道压在每一处,包括肺泡, 应该是相同的.此平均压是扩张肺泡和胸壁的平均压 力,因此与肺泡的大小和复张以及和平均胸内压相关 联.平均肺泡压也是用于驱动呼气流的平均压.肺水 老年医学与保健2011年第l7卷第3期GeriatrHealthCare,2011,Vo!.17.No.3 肿和肺损伤情况下,平均气道(平均肺泡)压直接与 动脉血氧合相关.对静脉血回流,以及对每分通气量 有反向压力的作用. 肺顺应性是指单位压力改变所引起的容量改变. 机械通气时需监测静态顺应性(Cst)和动态顺应性 (Cdyn).Cst=VT/(Pplat—PEEP),Cdyn=VT/(PIP— PEEP).静态顺应性包括了肺和胸廓的顺应性,对同 一 患者的动态监测可较好地反映病情的进展.动态顺 应性包括了肺的顺应性和气道阻力两方面的因素,在 评价患者肺顺应性改变时不如静态顺应性准确.如在 支气管痉挛时,动态顺应性町明显降低,而静态顺应 性仍保持不变. 压力一容积曲线以功能残气量为基点,不同潮气 量为纵坐标,相应的压力变化为横坐标,则可描绘出 压力一容积曲线.与正常值比较,静态和动态压力一容 积曲线同时右移,考虑肺实质,胸腔和胸壁的病变; 静态压力一容积曲线不变,而动态压力一容积曲线右移, 考虑为气道病变.一旦确立压力一容积曲线,则应确 定低拐点(LIP)和高拐点(UIP),前者反映陷闭气 道的扩张的最低压力,有助于选择PEEP,后者则反 映胸肺的最大弹性扩张程度,指导通气参数和潮气量 的选择,一旦超过UIP将显着增加肺损伤的机会. PEEP的选择宜在上下拐点之间,最佳PEEP的水平 应在低拐点的上方一点. 最大吸气压(Pimax)是指在功能残气位,用单向 活瓣阻塞吸气口,并迅速进行最大努力吸气,用压力 表直接或传感器间接测定的压力,其正常值为一50-100cm H2O.Pimax负值不到一20cmH2O,一般需要机械通 气,而机械通气的患者,Pimax负值超过一25cmHzO 脱机容易成功. 呼吸功是指克服整个通气阻力(主要是气道和胸 肺组织)所做的功,即呼吸功.主要包括弹力功和阻 力功.弹力功即克服呼吸系统的弹性所作的功;阻力 功为克服呼吸系统阻力所作的功.一般用胸腔压力的 变化和容积变化的乘积或压力一容积曲线的面积表示, 单位是焦尔.但存在内源性PEEP和较高气道阻力时, 呼吸肌的收缩和气流变化存在一定的时间差,用上述 公式容易低估实际作功量,此时可用压力一时间的面 积表示.呼吸功也可用氧耗量来表示,正常人呼吸氧 耗量占总氧耗量的1%,3%,剧烈运动时,呼吸氧耗 量显着增加,但占总氧耗量的比值基本不变. 呼出气二氧化碳的监测PETCO和PaCO2有 较好的相关性,在气道正常的机械通气条件下, PETCO:比PaCO2低3,4irlrnHg,自主呼吸时两者 几乎相等.PETCO:的连续监测可指导呼吸机设定条 件的调节,防止通气量不足或过多.呼吸机发生故障 和患者的代谢率变化时可通过PETCO:检测及时发现. PETCOz与PaCOz的差值可作为选择最佳PEEP的指 标之一,PETCOz与PaCO:差值达到最小值的PEEP 即为最佳PEEP. 2.4老年人呼吸危重症的氧合监测全身氧合:(1)全 身感染时氧供VO对氧耗DO:存在依赖关系,VO:/ DOz曲线斜率变得平缓,改善组织氧摄取能力的障碍, 这种现象称为"病理性氧供依赖",表明组织对氧的 需求增加.氧输送量VO=CI~CaO2×10,正常值 520,720,氧耗量DO2=CI×(CaO:一CvO)×10,正 常值100,180.VO和DO计算公式中均存在cI,因 此二者之间不可避免地存在一定程度的数学耦联.现 在对吸人气和呼出气通过间接热量计测定VOz技术已 在临床上应用.(2)肺泡气氧分压(PAO:)取决于肺 泡通气量,FiO:和肺毛细血管血摄氧能力三者的联合 作用,当由肺毛细血管血摄取和转运的氧量大于肺泡 通气所提供的氧量时,PAO.将迅速降低.(3)肺泡一 动脉氧分压差【A—aDO或P(A—a)O:】常用来测定 气体交换的效率,正常健康的肺P(A—a)02为15,35 millHg,健康成人一般?15nlnlHg,老年人可达35 1TimHg.患病时,右一左分流,或通气/灌注(V/Q) 比例降低,使得P(A—a)O增加.P(A—a)0:被视为 有灌注且通气正常肺泡血的氧含量与有灌注但无通气 的肺泡血氧含量两者混合的结果.(4)血乳酸水平和 危重病之间存在良好的相关关系,全身性感染患者 明显的低血容量,心功能不全,低氧血症和贫血得到 纠正后,组织仍然缺氧.为区别需氧性高乳酸血症或 厌氧性高乳酸血症,可计算血中乳酸/丙酮酸的比值, 但丙酮酸测定在技术上较困难.血乳酸浓度可反映组 织的灌注情况,在肝脏中清除,故肝功能衰竭时血乳 酸升高.另外,内毒素中毒时,即使没有缺氧,血乳 酸浓度也增加.血乳酸水平监测的最大优点是方法简 便,可抽血直接测定,其正常值是1mmol/L,当超 过1.5,2mmol/L时,可考虑组织氧合不足.乳酸水 平持续升高提示细胞功能存在重要的代谢改变,而且 是疾病严重和死亡率高的标志. 局部氧合的测定:全身感染时,胃肠道尤其容易 发生缺氧,在其他组织氧供和氧耗仍处在非依赖阶段 时,胃肠道的氧合已处在氧供依赖阶段.另外胃肠道 可能是全身炎症反应的主要来源,缺血和低氧可增加 胃肠道黏膜的通透性,使细菌和毒素进人血循环,故 PHi测定可提供早期预警信号.PHi的测定轻度有创, 其方法是将尖端带有可通过COz的球囊的胃管送到胃 内,球囊内充满生理盐水,COz能够在胃壁,胃内容 物和球囊中生理盐水之间通过自由弥散达到平衡.抽 ?133? 老年医学与保健2011年第17卷第3期GeriatrHealthCare,2011,Vo1.17.No.3 取生理盐水测定PCO2,以Henderson—Hasselbach公式 计算PHi.PHi=Cx(HCO3/PCOz),c是一个常数, 其测定是基于两个假设:(1)球囊中PCO与胃黏膜 内PCO:相同;(2)动脉血与胃黏膜中碳酸氢根相同. PHi是反映局部组织灌注不足的指标,其正常低限是 7_32. 3老年人呼吸危重症的血流动力学监护技术 血流动力学监护指导下的目标导向复苏,可精确 评估和提高老年人危重症的预后.血流动力学监护技 术包括有创和无创两类.,有创监测技术包括热稀释或 连续温度稀释(PICCO),中央静脉血氧饱和度(ScvO~), 动脉脉搏轮廓分析.无创监测技术包括超声,胸部 电生物阻抗,部分二氧化碳复吸,放射性核素心室 造影等技术.肺动脉导管(PAC),最初描述的Swan &Ganz为未来二十年''金标准",肺动脉闭塞压 (PAOP),中心静脉压(CVP),心输出量(co),全 身血管阻力(SVR).循环的评估包括心率,血压,中 央和远端脉冲(脉冲量),周边灌注,预载,靶器官 灌注.血压正常为代偿休克,老年人低血压预示发病 失代偿.周边脉冲比中央脉冲更迅速地降低.评估皮 肤灌注包括肤色,化斑,苍白,周边发绀,皮疹,觉 得皮肤温度,暖/冷,以及评估毛细血管灌注(充盈 时间),毛细管充盈时间>2S为异常,要高度重视. 评价脑灌注,如疼痛刺激无反应;评价肾灌注,如尿 量是器官灌注指数.临床参数如心率和血压,并不能 反映心输出量的变化,心输出量的测量是在老年人血 流动力学管理的基石. 氧运输恢复平衡是至关重要的.中央静脉血氧饱 和度(ScvO:)允许连续运输氧平衡评估,ScvO:获得 了作为一个EGDT普遍关注的主要工具嘲.ScvOz是 一 个有用的识别重大疾病的早期工具,并开始EGDT. 血氧饱和度SaO:组织灌注差时是不可靠的,动脉血 氧分压可能会发生大的变化,而血氧饱和度只有轻微 的变化. 冷盐水标定技术1:CO是一种初步确定使用与 随后的测量,校准冰盐水肺热获得使用脉冲轮廓分析, 提供持续的评估心搏量(SV)和CO,每搏输出量变 异(SVV的),在一个单一的呼吸变化周期节拍来间 歇性地评估舒张末期容积(GEDV),胸腔内血容量 (ITBV),血管外肺水(EVLWo至少每8h校准是 必要的,精确度取决于动脉导管位置,腋窝/股更准 确比径向,主动脉瓣关闭不全的缺失,心律失常,心 内分流,主动脉瘤,全面通风与稳定病人的心脏节律. 总之,加强老年人呼吸危重症的监护可精确地进 ? 134? 行治疗,提高病人的预后.通过检测肺的氧(O:)和 二氧化碳(co:)交换功能,评价呼吸力学和通气储备 是否恰当和有效.通过连续地测定关键性指标以增加 对基础病理生理学改变的了解,指导各通气模式,特 殊方式和通气策略的正确应用,便于预防和及时发现 机械通气的并发症.同时,连续监测指标的变化趋势 也有助于评估治疗的反应和判断预后.另外,老年人 呼吸危重症监护要执行正确的操作方法,减少技术上 的误差,动态分析监测参数的演变,以了解病情变化 的趋势.对监测得来的参数,要高度重视并合理利用, 将监测结果与患者的病理生理相联系,帮助对病情的 判断,达到预防呼吸系统各种并发症.应该重视的是 老年人呼吸危重症一旦发生低血压就预示发病失代偿, 要给予高度关注和监护治疗,让危重患者从中获益. 参考文献 [1】EachempatiSR,Hydo13,ShouJ,eta1.Outcomesofacute respiratorydistresssyndrome(ARDS)inelderlypatients[J】. 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(收稿日期:20l1一O3—08) 老年医学与保健2011年第17卷第3期GeriatrHealthCare,2011,Vo1.17.No.3 作者简介:钱桂生,男,汉族.教授,主任医师,博士生和 博士后导师.1945年l2月2O日生,1968年毕业于上海第军 医大学.1981年12月于第三军医大学获硕士学位.曾获国家科学 技术进步二,三等奖各1项,军队及省部级科学技术进步二等奖 18项,军队医疗成果一等和二等奖各2项,军队教学成果等和 __二等奖各l项.主编专着9部,副主编专着3部.已招收培养博七 ? 专家论坛? 后9名,博士生66名,硕十生21名.曾被评为总后勤部科技金 星,全国优秀科技工作者,闰家级有突出贡献中青年专家,全军优 秀教师,全军院校教书育人"优秀教师",军队院校育才奖金奖, 总后伯乐奖,振兴重庆市争光贡献奖等荣誉.荣立二等功2次,二三 等功4次.享受政府特殊津贴. (本文编辑:夏世金) 老年急性肺损伤与 急性呼吸窘迫综合征的支持治疗 马忠森董春玲 【中图分类号】R563【文献标志码】A[文章编号】1008—8296(2011)一03—135 —03 DOI:10.3969~.issn.1008—8296.2011-03—03 自从1967年首次报道急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)以来…,针对ARDS的诱发因素,致病机 制,诊断和治疗取得了长足的进展.遗憾的是,到目 前为止ALI/ARDS尚无特效的治疗方法.尽管相关 呼吸机技术和理论有进展,强效抗菌药物的研发和重 症监护医学等都取得了相当的进步,但ALI/ARDS的 死丁L=率仍然在30%,40%,甚至国内较大样本量研究 结果为50%,70%,而其中只有10%,30% (平均16%)的患者死于顽固性低氧血症或呼吸衰竭, 大多数患者是死于合并多器官功能衰竭,且病死率的 高低与功能衰竭器官的数日密切相关.同时,老年患 者由于各重要脏器功能出现退行性变,伴发基础疾病 和诱发因素多,有报道老年患者的ARDS发病率显着 高于一般人群.老年ALI/ARDS患者虽然入院时主 要危及呼吸系统,但在并发多器官功能衰竭(MODS) 之前,常出现急性左心功能不全或衰竭,进而诱发或 加重急性呼吸功能衰竭,并引起麻痹性肠梗阻和肾等 脏器衰竭;因,在老年ALI/ARDS发病,发展过程 中,更容易发生MODS而死.所以,单单治疗 一 个脏器并不能从整体上有效挽救患者的生命,而治 疗老年ALI/ARDS患者时需要更加注意支持治疗显得 重要和迫切.本文就老年急性肺损伤/急性呼吸窘迫 综合征的支持治疗进行系统概述. 1营养与代谢支持治疗 基金项目:国家自然科学基金项目(30940031) 作者单位:130041长春市,吉林大学第二医院呼吸内科 通讯作者:马忠森,E—mail:mazhongsen2005@163.com 马忠森教授 老年人由于平时进食量减少,消化吸收功能减退 和能量代谢改变等原因,在罹患ALI/ARDS时营养状 况迅速下降而至营养不良.再加上急性的严重感染或 应激等诱发因素,使机体处于高分解代谢状态,营养 状况进一步恶化,表现为静N,nu量消耗的增加和蛋白 质分解增强,机体处于负氮平衡.而营养不良又町 造成呼吸肌无力,使呼吸肌结构,功能改变,造成通 气功能下降.此外,还可严重影响肺的防御和免疫功 能,影响病变组织的修复,使免疫力下降,并发耐药 菌或真菌的二重感染,电解质紊乱,贫血,以致机械 通气撤除困难,出现多器官功能衰竭『『【i增加病死率. 营养不良对呼吸系统结构和功能的影响正日益受到人 们的重视.近年来国外学者报道,给予ARDS患者进 行早期肠内营养补充,结果取得了较高的氮平衡及最 大吸气负压明显升高.相对胃肠外营养来说,胃肠 内营养具有并发症少,费用低,符合生理状况等优点. 因此主张尽量应用完全肠内营养(TEN),但根据患 者病情的具体情况还可选择完全肠外营养(TPN)或 部分肠内和部分肠外营养(PENPPNo在重视营养支 持治疗的同时,还应该注意ARDS时存在高代谢和代 谢紊乱,尤其是糖代谢紊乱,且高血糖影响患者预后, 故针对个体化的合理营养至关重要.既往强调"加强 或补足营养",目前主张以减轻呼吸负荷及减少自身 组织分解为目标,以期减轻代谢应激,促进底物利用, 实施"允许性低热量摄入".总的趋势是非蛋白质热 量与蛋白质的供给总量在逐渐降低.成人一般按非蛋 白质热量25—30kcal?kg,?d供给,患者的体重千克 数以标准理想体重计算.各营养物质占总热量的比例 为糖50%,60%,脂肪40%,50%,蛋白质1.5, ? l35?