国家基本公共卫生0-6岁儿童健康体检表填写参考

新生儿家庭访视记录表 姓名：                                        编号□□□－□□□□□ 性  别 0未知的性别  1男  2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期    母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期    出生孕周        周    母亲妊娠期患病情况  1糖尿病    2妊娠期高血压  3其他                □ 助产机构名称          出生情况  1顺产  2胎头吸引  3产钳  4剖宫  5双多胎  6臀位  7其他                    □/□ 新生儿窒息　 1无  2有 (Apgar评分：1分钟    5分钟    不详） 1 是否有畸型　    1无    2有        □ 新生儿听力筛查  1通过  2未通过  3未筛查4不详 4 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病      □ 新生儿出生体重 2.8~3.8    kg  目前体重        kg 出生身长　49~51 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 □ *吃奶量  不需要填 *吃奶次数 不需要填 *呕吐        不需要填 □ *大便   不需要填 *大便次数  不需要填 体温        应该小于37 ℃ 脉率 120~140次/分钟 呼吸频率40~45次/分钟　 面色1红润  2黄染 3其他              黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □ 前囟    1~2cm×1~2cm   1正常 2膨隆 3凹陷 4其他                      1 眼外观  1未见异常  2异常              □ 四肢活动度 1未见异常 2异常          □ 耳外观  1未见异常  2异常              □ 颈部包块  1无      2有                      □ 鼻      1未见异常  2异常              □ 皮肤  1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他            □ 口  腔  1未见异常  2异常              □ 肛门      1未见异常 2异常                    □ 心肺听诊 1未见异常  2异常              □ 外生殖器  1未见异常 2异常              □ 腹部触诊 1未见异常  2异常              □ 脊柱      1未见异常 2异常                  □ 脐带    1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他          2 转诊建议    1无  2有      原因：                              机构及科室：                                      □ 指导 1喂养指导  2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1.2.3.4.5 本次访视日期        年    月    日 下次随访地点 下次随访日期        年    月    日 随访医生签名 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名：                                        编号□□□－□□□□□ 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重（kg） 4.0-4.5 5.5-6.5 6.6-7.5 7.6-8.6 身长（cm） 52-56  57-66 68-70 71-74 头围（cm） 36 40 42 43 体 格 检 查 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润  2其他 1红润  2其他 皮肤 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 前囟 1.5cm×1.5cm 1.2cm×1.2cm 1.0cm×1.0cm 0.8cm×0.8cm 颈部包块       2 无       2 无       2 无 ————— 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 听力 ————— ————— 1通过2未通过 ————— 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数（颗）1-2 出牙数（颗）4-6 脐部   2脱落 1未见异常 ————— ————— 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状 ————— 1无    2夜惊 3多汗  4烦躁 1无    2夜惊 3多汗  4烦躁 1无  2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1无2颅骨软化3方颅4枕秃 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征 血红蛋白值   112-116g/L 户外活动 根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。 服用维生素     D     400IU/日     400IU/日     400IU/日   400IU/日   指导     1.2.3.4     1.2.3.4   1.2.3.4   1.2.3.4     1～2岁儿童健康检查记录表 姓名：                                      编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 随访日期 体重(kg)   10-10.5 10.6-11 11.5-12.5 13-13.5 身长(cm)   75-78 79-82 86-88 92-95 体 格 检 查 面色 1红润    2其他 1红润    2其他 1红润    2其他 1红润    2其他 皮肤 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 前囟     ２未闭   0.5cm×0.5cm 1闭合  1闭合 ————— 眼外观 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 耳外观 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 听力 1通过 ————— 1通过 ————— 出牙/龋齿数 6-8/0 10-12/0 14-16/0 20/0 心肺 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 腹部 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 四肢 1未见异常 2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 步态 ————— 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 1未见异常  2异常 可疑佝偻病体征 1“O”型腿  2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 1“O”型腿 2“X”型腿 ————— 血红蛋白值 —————   112-118g/L —————   115-125g/L 户外活动 根据季节填写适当的时间：冬春季每日0.5-1小时，夏秋季2-3小时。 服用维生素D 400IU/日     400IU/日 400IU/日 ————— 发育评估 1通过    2未过 1通过    2未过 1通过    2未过 ————— 两次随访间患病情况 1未患病  2患病 1未患病  2患病 1未患病  2患病 1未患病  2患病 其他 指 导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1.2.3.4.5 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1.2.3.4.5 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1.2.3.4.5 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 1.2.3.4.5 下次随访日期 随访医生签名                 3～6岁儿童健康检查记录表 姓名：                                      编号□□□－□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重(kg) 14-15 16-17 18-19 21-21 身长(cm) 96-100 103-105 110-115 117-120 体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 体 格 检 查 视力 ————— 听力 1通过  2未过 ————— ————— ————— 牙数/龋齿数   20/0   20/0   20/0   18-20/0 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值   115-125g/L   115-125g/L   115-125g/L   115-125g/L 其他 两次随访间患病情况 1无  2肺炎      次 3腹泻      次 4外伤      次 5其他      1无  2肺炎      次 3腹泻      次 4外伤      次 5其他      1无  2肺炎      次 3腹泻      次 4外伤      次 5其他      1无  2肺炎      次 3腹泻      次 4外伤      次 5其他      指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 　1.2.3.4.5　 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 　1.2.3.4.5　 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 　1.2.3.4.5　 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 　1.2.3.4.5　 下次随访日期 随访医生签名