经内镜逆行胰胆管造影术后肝内胆汁瘤二例并文献复习

经内镜逆行胰胆管造影术后肝内胆汁瘤二例并文献复习 经内镜逆行胰胆管造影术后肝内胆汁瘤二例并文献复 习 中 华 临 床 医 师 杂 志 ( 电 子 版 1 ) 1 0 2 年 1 1 月 第 5 卷 第 1 2 期 C hi n J C l i n i i c ns a ( E l n t o c e r i c E d i t i n o ) , N b mr ee v o 1 1 0 2 1 , , V l o 5 , . N o . 1 2 6 4 8 1? 篇论著? 短 经 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 后 肝 内 胆 汁 瘤 二 例 并 文 献 复 习 谢峰 戴炳华 申荣喜 阎龙 郑涛 杨甲梅 【 摘 要 】 目 的 探 讨经内 镜逆行 胰 胆 管 造 影 ( P C R E ) 所 导 致 的 肝 内 胆 汁 瘤 的 诊 治 及 外 科 处 理 。 方 法 回顾 性 2 例 P C R E 所 导致的 肝内胆 汁瘤的 临床 现、 影像学 特征、 治 疗 方 法 、 疗 效 和 预 后 。 并 且结合既 往文献 进行分 析。 结 果 肝 内胆汁 瘤 主 要 临 床 表 现 为 腹 痛、 黄 疸、 反 复 发 热 等, 胆 道 感 染 难 控制 很 , 内科 保守治 疗无效。 超声 和 T C 扫描 提示肝 脏 有 囊 状 或 柱 状 占 位 性 病 变, 囊 肿 穿 刺 可 抽 出 汁 样的液 胆体明确 诊断。 1 例行 D C T P 管 1 引流加 胆汁瘤 穿刺引 流术, 例 行 胆 汁 瘤 穿 刺 引 流 术 。 治 疗 效 果良好。 结论 P C R E 所导 致的肝 内胆汁 瘤多发 生 于 ? 型 肝 门 部 胆 管 癌 的 患 者 , 典 型 的 临 床 表 现 , 超 声和 行 T C 可 以明确 , 穿 刺抽出 胆汁样 的液体 可以 确 诊。 对 于 内 科 保 守 治 疗 无 效 的 患 者 , 可 先 行 胆 汁 瘤穿刺引 流术 , 如仍 然无法 好转可 以考虑 外科手 术切除 , 部 分患者 可能需要 肝移植 治疗。 【 关 键词】 胆汁淤 积, 肝内; 胰 胆管造 影术, 内窥 镜逆行; 诊 断; 治疗; 预后 当胆汁 从肝胆 管内渗 出到肝 实质内 形成包 裹性胆 汁淤积 时, 在 肝 脏 超 声 、 T C 等 影 像 上 表 现 为 囊 性 占 位 病 变 , 临 床 上 称 之 [ 1 ] 4 ] [ 2 唱 为 胆汁瘤( a m o l i b ) 。 近 年来随 着 穿 刺 肝 活 检 、 肝 肿 瘤 无 水 乙 醇 注 射、 微 波、 射 频 、 氩 氦 刀 , 特 别 是 肝 动 脉 插 管 化 疗 栓 塞 [ 5 ] 7 ] [ 6 唱 ( l a i r e t r a n s o i nt aa r z t i l o b m e o m e h c , E C A T ) 和肝 移植 的发展, 胆 汁瘤的 发生逐 渐 增 多, 但 是 仅 因 为 行 经 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 ( c i p o c s o d n e e d a r g o r t e r o i g n a l o h c 唱 y h p a r g o t a e r c n a p , P C R E ) 导 致胆汁 瘤 形 成 报 道 很 少, 而 且 P C R E 所 导 致 的 胆 汁 瘤 多 数 并 发 阻 塞 黄 疸 性 , 胆汁瘤 本身感 染以及 胆管炎 , 多 重细菌 感染等情 况 , 临床处 理非常 棘手。 近来 笔 者 收 治 了 P C R E 所 致 的 肝 内 胆 汁 瘤 2 例 , 疗效 满意。 报道如 下 。 一、 临床资 料 例 1 : 女 2 6 , 岁 0 1 0 2 , 年 5 院 入 疸 黄 性 塞 阻 因 月 , 胆红素 总 时 院 入 3 1 2 μ l o m / L , P C R M 发 现 为 肝 门 部 梗 阻, 诊 断 为 肝 门 部 胆 管 癌 ? 型 , 行 P C R E 常 正 至 降 素 红 胆 后 架 支 内 支 两 置 放 , P C R E 后 术 2 个月 开 始 出 现 右 上 腹 痛 伴 反 复 发 热 , 体 温 最 高 7 , ? 畅 9 3 总 胆 到 升 上 也 素 红 2 9 1 μ l o m / L 。 部 腹 T C 肝 内 多 现 发 低 发 密 描 度 扫 积 液 区 。 超 声 检 查 证 实 液 性 病 灶 主 要 位 于 右 肝 , 右 后 叶 病 灶 约 5 7 m m 0 5 × m m , 约 灶 病 叶 前 右 5 2 m m 5 2 × m m , 张 扩 有 管 胆 内 肝 。 0 1 0 2 年 0 1 以 流 引 管 置 刺 穿 瘤 汁 胆 的 大 行 下 导 引 声 超 院 外 在 月 管 胆 侧 左 及 D C T P 小 缩 有 稍 瘤 汁 胆 后 , 热 发 复 反 然 仍 但 , 轻 减 重 体 0 1 g k , 行 步 法 无 , 故 1 1 0 2 年 6 院 我 来 转 月 。 查 后 院 入 P C R M 提 叶 右 肝 示 2 瘤 汁 胆 个 ( 图 1 ) , 张 扩 稍 管 胆 内 肝 右 左 。 畅 通 太 不 管 流 引 瘤 汁 胆 的 院 外 现 发 查 检 细 仔 。 于 故 1 1 0 2 年 6 大 内 肝 将 先 月 换 更 管 流 引 的 瘤 汁 胆 , 流 引 管 置 刺 穿 也 瘤 汁 胆 小 的 叶 前 右 , 刺抽出大 量絮状物、 穿 胆 泥及黄 褐色坏 死组织 , 抽出 脓 液 培 养 提 示 大 菌、 希 埃 肠 菌 伯 雷 克 酸 产 。 D C T P 换 为 更 粗 以的 引 流 予 管 也 管 , 发 热 马 上 得 到 控 制 , 胆 汁 瘤 缩 小 , 体 重 增 加 3 g k , 体 力 明 显 恢 复 。 行 步 一 进 后 然 P C R E , 除 拔 架 支 内 支 两 的 来 原 将 , 架 支 内 根 三 入 置 ( 图 2 ) , 总 胆红素 下降到 3 3 μ l o m / L , 逐步 将患者体 表的两 根胆 和 管 流 引 瘤 汁 1 根 D C T P 除, 拔 都 管 院 出 行 步 者 患 。 疗 治 射 放 的 癌 管 胆 部 门 肝 行 备 准 后 复 恢 步 一 进 重 体 待 。 例 2 : 4 5 女, 岁。 1 1 0 2 年 6 月因 阻塞性 黄疸入 院, T C 及 P C R M 都 发 现 肝 门 部 梗 阻, 诊 断 为 肝 门 部 胆 管 癌 ? 型, 行 P C R E 放 置 两根内 支架后 胆红素 由 0 8 1 μ l o m / L 降 至 9 2 μ l o m / L , P C R E 后 0 2 d 开始突 然高热 , 体 温最高 2 , ? 畅 0 4 并且伴 有血压 下降 , 考 虑 为感染性 休克 。 急诊行 腹部 T C 扫 描发现 左肝巨 大低密 度积液 区( 图 3 ) 。 马 上行 超 声 检 查 证 实 液 性 病 灶 主 要 位 于 左 肝 , 最 病 灶约 大 5 3 1 m m 0 6 × m m , 立即在 超声引 导下行胆 汁瘤穿 刺置管 引流 , 穿刺 抽出大 量絮状 物、 黄 褐 色 坏 死 组 织 , 抽 出 脓 液 培 养 提 示大肠埃 希菌 , 引流 0 1 d 后胆汁 瘤基本 消失。 然 后 P C R E 更换 了两支 内支架 ( 图 4 ) , 顺利出 院 。 二、 讨论 1 . P C R E 因 原 的 成 形 瘤 汁 胆 致 导 : 分为 外伤性 胆汁瘤 可 同 不 因 病 因 瘤 汁 胆 内 肝 、 医源 性胆汁 瘤和 自 发 性 胆 汁 瘤 。 传 统 概 念 症 发 并 的 后 伤 外 或 术 手 胆 肝 于 发 继 指 是 瘤 汁 胆 的 上 , 肿 囊 瘤 汁 胆 的 成 形 后 裹 包 漏 胆 由 是 。 于 关 P C R E 致 胆汁瘤形 成的原 导因目 道 报 的 切 确 无 尚 前 下 如 因 原 要 主 , 的 能 可 为 认 习 复 献 文 和 结 总 例 病 据 根 们 我 。 ( 1 ) 在 P C R E 候 时 的 作 操 , 头对胆 道的 丝 导 是 别 特 高 过 力 压 时 影 造 和 伤 损 械 机 障 屏 的 面 表 , 管 胆 了 破 突 等 菌 细 的 段 下 道 胆 或 道 肠 将 , 损 受 丛 管 血 细 毛 围 周 管 胆 致 导 , 进 一步引 起肝 0 1 ] [ 8 唱 死 坏 管 胆 内 , 死 坏 质 实 肝 围 周 管 胆 和 漏 胆 生 发 后 最 。 ( 2 ) P C R E 置 胆道支架 植入后 放使胆道 周围血 管丛遭 到破坏 , 不宜 产生 环 循 支 侧 , 死 坏 膜 内 道 胆 了 重 加 。 ( ) 3 癌 管 胆 部 门 肝 于 生 发 多 , 是 别 特 ? 者 患 的 癌 管 胆 部 门 肝 型 , 的免疫 力较 差 身 本 者 患 些 这 , 感 D O I 7 7 8 3 / 0 1 . : a m c . 7 8 0 j 1 2 . . 1 1 0 2 . i s s n 5 8 7 0 . 4 7 6 1 唱 . 基 金 项 目 : 国 家 博 士 后 特 别 资 助 0 5 7 4 0 1 1 ( 0 ) 2 ; 国 家 博 士 后 基 金 一 等 资 助 7 0 1 0 7 4 0 0 ) ( 1 0 2 ; 上 海 市 博 士 后 基 金 A 类 资 助 ( 1 1 R 0 0 5 8 1 4 ) 1 2 作 者 单 位 : 8 3 4 0 0 2 上 海 , 第 二 军 医 大 学 附 属 东 方 肝 胆 外 科 医 院 特 需 一 科 通 讯 作 者 : 杨 甲 梅 , E mi a l : i n e a y j i m g a @ i a l m g . m o c? 6 4 8 2中 华 临 床 医 师 杂 志 ( 电 子 版 1 ) 1 0 2 年 1 1 月 第 5 卷 第 1 2 期 C hi n J C l i n i i c ns a ( E l n t o c e r i c E di t i n o ) , N b mr ee v o 1 1 0 2 1 , , V l o 5 , . N o . 1 2 散 扩 易 容 染 ; 通 交 不 管 胆 右 左 , 身 本 P C R E 限 有 果 效 的 流 引 架 支 内 , 殖 繁 且 并 植 定 围 周 管 胆 在 菌 细 , 导致 胆 管周 围肝实 质坏死 , 形 瘤 汁 胆 的 大 巨 者 或 个 多 成 。 P C R E 有 素 因 险 危 的 成 形 瘤 汁 胆 致 导 : 张 扩 管 胆 3 , 次 多 内 月 个 P C R E , P C R E 等 疗 放 和 疗 化 行 进 后 前 。 2 . P C R E 导 致 胆 汁 瘤 形 成 的 诊 断: 胆 汁 瘤 主 要 表 现 为 腹 痛、 黄 疸、 反 复 发 热 等 。 胆 汁 瘤 的 早 期 诊 断 对 于 有 效 引 流 非 常 重 要 。 对于 P C R E 后 黄疸先 下降, 然后 再次出 现并伴 有发热 的患 者 , 特别 是高热 不退或 发热反 跳, 不能单 纯 地 认 为 是 P C R E 置 入 的 内支架阻 塞 , 应尽快 行影像 学检查 判断有 无包裹 性积液 形成有 利于及 时诊断 。 查 T C 或 I R M 提示 非原肿 瘤处新生 的包裹 性 [ 1 1 ] 液 性病灶, 基本 可以作 出胆汁 瘤形成 的判断 。 可行 胆汁瘤 穿刺 , 穿刺抽 出混有 坏死组 织的胆 汁样液 体即诊 断明确 。 [ 1 2 ] 3 . P C R E 导致胆 汁瘤形 成的治 疗: o t o m a k a S 等 认为大 部分没 有感染 的胆汁 瘤可以 经过保 守治疗治 愈, 但 是 出 现 感 染 等 严 重症 状 后 均 需 要 经 过 穿 刺 引 流 或 者 手 术 治 疗。 我 们 认 为 这 种 与 P C R E 相 关 的 胆 汁 瘤 的 治 疗 除 了 胆 汁 瘤 穿 刺 引 流 外 更 加 强 [ 1 3 ] 调 要保持胆 道通畅, 也 就 是 需 要 P C R E 更 换 内 支 架 或 者 D C T P , 甚 至 行 P C R E + D C T P , 部 分 患 者 可 行 内 镜 超 声 引 导 下 的 [ 4 1 ] D C T P 。 如果胆 汁瘤与胆 管相通 , 则 在胆汁 瘤内压 力大时 , 胆 汁瘤内 液体可 以进入胆 管内 , 此时 胆 汁 瘤 不 会 明 显 增 大 。 但 是 这 类胆汁瘤 在压力 较低时 , 胆 汁可以 自胆管 进入胆 汁瘤内 , 故 引 流 亦 未 必 能 有 效 缩 小 , 那 这 种 病 例 可 从 胆 汁 瘤 内 4 2 h 持 续 滴 入 抗生素, 并且 保持胆 道通畅 。 如仍 然无法 好转可 以 考 虑 外 科 手 术 将 胆 汁 瘤 以 及 其 受 损 胆 管 引 流 的 肝 脏 一 并 切 除。 对 于 全 [ 1 5 ] 肝 多发性胆 汁瘤 , 反复 感染, 无法 行肝切 除的患 者可能 需要 肝 移 植 治 疗 。 药 物 方 面 , 有 学 者 给 予 熊 去 氧 胆 酸 可 以 改 善 胆 汁 淤 积, 并 且发现 熊去氧 胆酸具 有免疫 调节作 用, 初步发 现有降 低 P C R E 术后 胆汁瘤 发生率 的功效 。 4 . P C R E 导致胆 汁瘤形 成的预 防: 胆 汁瘤一 旦发生 , 治 疗困难 , 住 院时间 也延长 , 增加 患者的 痛苦 , 因此 可采取 以下措 施预 防 P C R E 导致胆 汁瘤: P C R E 时插 入导丝 轻柔 , 注入 造影剂 注意压 力不要 过高 。 造 影 时 仔 细 观 察 有 无 胆 汁 漏 出 , 避 免 遗 漏 胆 管 损 伤, P C R E 后进行 抗感染 治疗, 并且 维持适 当的疗 程是预 防本病 的关键。 P C R E 导致 的胆汁 瘤如未 并发感 染可无 明显的 症状 , 并且 多能自 行吸收 好转 。 对 于已经 感 染 的 胆 汁 瘤 需 积 极 抗 感 染 保 肝 利 胆治疗。 对于内 科治疗 无效者 , 可 在超声 引导下 行胆汁 瘤 穿 刺 置 管 引 流 术 。 特 别 强 调 要 保 持 胆 道 通 畅, 也 就 是 需 要 P C R E 更 换内支架 或者 D C T P , 甚至 行 P C R E + D C T P 。 对 与 胆 道 相 通 的 病 例 可 从 胆 汁 瘤 内 4 2 h 持 续 滴 入 抗 生 素 , 多 能 取 得 较 好 的 效 果。 参 考 文 献 [ 1 ] Y o o n W , J e o n g Y Y , K i m J K , e t a l . C T i n b l u n t l i v e r t r a u m a . R a d i o g r a p h i c s 1 0 4 畅 2 0 0 , 5 2 5 , 8 7 : 唱 [ 2 ] A h l u w a l i a J P , L a B r e c q u e D R . A l a g r e b i l o m a c a u s i n g g a s t r i c o u t l e t o b s t u r c t i o n a f t e r a p e r c u t a n e o u s l i v e r b i o p s y . J C l i n G a s t r o e n t e r o l 2 , 0 0 4 3 , 8 : 5 3 9 畅 5 3 5 唱 [ 3 ] T a k a u s A , N o r i o H , S a k a m o t o T , e t a l . S u r g i c a l t e r a t m e n t o f l i v e r i n j u r y w i t h m i c r o w a v e t i s s u e c o a g u l a t i o n : a n e x p e i r m e n t a l t u s d y . J T r a u m a 2 0 0 , 4 , 9 8 9 畅 5 6 9 8 4 : 唱 [ 4 ] R h i m H , Y o o n K H , L e e J M , e t a l . M a j o r c o m p l i c a t i o n s a f t e r r a d i o 唱 f r e q u e n c y t h e r m a l a b l a t i o n o f h e p a t i c t u m o r s : s p e c t r u m o f i m a g i n g f i n d i n g s . R a d i 唱 o g a r p h i c s 1 3 4 畅 2 0 , 0 3 2 3 , 1 2 3 : 唱 [ 5 ] A k a z a w a S , O m a g a i r K , A m e n o m o i r M , e t a l . B r o n c h o b i l i a y r f i s t u l a a s s o c i a t e d w i t h i n t r a h e p a t i c b i l o m a a f t e r t a r n s c a t h e t e r a r t e i r a l c h e m o e m b o l i z a 唱 t i o n f o r h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a . J H e p a t o l 1 0 4 6 畅 2 0 , 0 4 4 0 , 1 0 4 : 5 唱 [ 6 ] K h u r o o M S , A l A s h g a r H , K h u o r o N S , e t a l . B i l i a r y d i s e a s e a f t e r l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n : t h e e x p e r i e n c e o f t h e K i n g F a i s a l S p e c i a l i s t H o p s i t a l a n d R e 唱 s e a r c h C e n t e r , R i y a d h . J G a t o r s e n t e o r l H e p a t o l 2 2 8 畅 2 0 0 , 5 2 0 , 2 1 : 7 唱 [ 7 ] 鞠 卫 强 , 何 晓 顺 , 邰 强 , 等 . 内 镜 下 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 在 肝 移 植 术 后 胆 道 并 发 症 中 的 应 用 [ J / C D ] . 中 华 临 床 医 师 杂 志 : 电 子 版 , 2 0 1 1 , 5 : 1 6 0 0 畅 1 5 9 7 唱 [ 8 ] K i m S H , L i m H K , C h o i D , e t a l . C h a n g e s i n b i l e d u c t s a f t e r r a d i o f e r q u e n c y a b l a t i o n o f h e p a t o c e l l u l a r c a c r i n o m a : f e r q u e n c y a n d c l i n i c a l i g s n i f i 唱 c a n c e . A J R A m J R o e n t g e n o l 1 6 1 7 畅 2 0 0 , 4 1 8 , 3 1 6 1 : 1 唱 [ 9 ] S a f d a r N , S a i d A , L u c e y M R , e t a l . n I f e c t e d b i l o m a s i n l i v e r t r a n s p l a n t r e c i p i e n t s : c l i n i c a l f e a t u r e s , o p t i m a l m a n a g e m e n t , a n d r k i s f a c t o r s f o r m o r 唱 t a l i t y . C l i n I n f e c t D i s 5 2 5 畅 2 0 , 0 4 3 9 , 5 1 7 : 唱