【doc】颈内动脉分叉上间隙的显微外科解剖

【doc】颈内动脉分叉上间隙的显微外科解剖 颈内动脉分叉上间隙的显微外科解剖 中国微侵袭神经外科杂志(CMINS),2003,8(7)?315? 颈内动脉分叉上间隙的显微外科解剖 王守森,章翔,张发惠,王如密,荆俊杰,郑和平,张锡增 (1,中国人民解放军南京军区福州总医院神经外科,福建福州350025;2.中国人民解 放军 第四军医大学西京医院神经外科,陕西西安710033;3.中国人民解放军南京军区 临床解剖研究中心,福建福州350025) ? 实验研究? 摘要:目的探讨颈内动脉分叉上间隙的解剖特征及其手术意义.方法在30侧尸体 标本上观察该间隙的显微解剖.结果该间 隙狭小,深在,血管多,90%呈三角形,Al段为前下边,Ml段为外下边,前穿质为上 边.10%呈四边形,视交叉或视束构成其内侧边.间 隙内常有Heubner回返动脉和大脑中深静脉等走行,经间隙可见下方的诸多小血 管.结论在至少1/3的间隙易展开显微操 作,多数需慎重处理间隙内的小血管 关键词:颈内动脉;分叉;手术问隙 中图分类号:R322.8l文献标识码:A文章编号:l0o9一l22X(2o03)07—03l5—03 Microsurgicalanatomyofinterspacesuperiortothef0rkofinternalcarotidartery WANGShousen.,ZHANGXiang2,ZHANGFahui,et 1.DepartmentofNe~osurgery,FuzhouGeneralHospital,NanjingMilitaryAreaCommandofPLA,Fuzhou350025,China; 2.DepartmentofNeurosurgery,XijingHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi'an710033,China;3.Centerof ClinicalAnatomy,NanjingMilitaryAreaCommandofPLA,Fuzhou350025,China Abstract:0bjectiveTostudytheanatomicalcharacterandsurgicalsignificanceofinterspaces superiortothef_0rkofinternalcarotidartery. Methodsemicroanatomyofthesesortsofinterspaceswasstudiedin30sidesofhumancadaverspecimen.ResultsTheinterspaceswere nalTow,deepandaboundedinbloodvessels.Itweretrianglefor90%ofthespecimen.Itsanterior-inferiorborderwasAIsegmentofanterior cerebralartery,thelateral— inferiorborderwasMIsegmentofmiddlecerebralartery,andsuperiorborderwasanteriorperforatedsubstance. Butitwasquadrilateralforl0%ofthespecimen.whosemedialborderwasopticchiasmaoroptictract.Therewereoftensomevesselssuchas Heubnerrecurrentarteriesanddeepmiddlecerebralveinsrunningintheinterspaces.Thesmallvesselsrunningbellowtheinterspacescould beseenthroughtheopening.ConclusionThemicrosurgicalmanipulationcanbeperformedinatleast1/3oftheinterspaees.Butmore attentionshouldbepaidtothesmallvesselsinmostoftheinterspaces. Keyworda:intemalcarotidartery;fork;surgicalinterspaces 颈内动脉(ICA)分又上间隙早已应用于颈内动 脉末端动脉瘤和第=三脑室下部肿瘤手术中川.本文在 30侧尸体标本上观察该间隙的显微解剖,以提高手术 解剖认识水平. 1材料与方法 动脉灌注的成人防腐尸体标本l5个,男性l4 例,女性1例;估计年龄20-70岁,平均42岁.仰位 放置,锯除颅盖前部.在手术显微镜下,运用显微器械 逐块剔除额叶组织.小心保留鞍区的软膜和血管.打 开外侧裂池和颈动脉池,观察大脑中动脉,大脑中深 收稿日期:2003—02—20;修回日期:2003—04—14 作者简介:王守森(1965一),男,山东昌邑^,,医学博士,中国人民解放 军南京军区福州总医院神经外科副主任,副主任医师.研究方向:显微 神经外科及立体定向神经外科 静脉和Rosenthal基底静脉的大小,形态及位置.解剖 ICA分又上间隙,观测ICA分又的角度,分叉顶至前穿 质前缘(最前方一支小动脉的穿通点)的距离,视交叉 (视束)一颞叶间隙,Heubner回返动脉在隙内的走行, 大脑前动脉A1段及大脑中动脉MI段的分支及有关 静脉等,注意该间隙下方结构的可见情况.用测微尺 (精度0.2lllll1)测量结构大小,统计学分析数据. 2结果 2.1颈内动脉床突上段及其分支概况ICA出海绵 窦后,先向后内行再后外行,多数在中点附近明显外 转,均发分支向后内悬空行走,末端续为大脑前动脉 和大脑中动脉.根据Gibo等12]的方法,将ICA床突上 段再分为3段:自上环至后交通动脉起点为眼动脉 段,自后交通动脉起点至脉络膜前动脉起点为后交通 动脉段,自脉络膜前动脉起点至ICA开始分叉处为脉 ? 3l6?中国微侵袭神经外科杂志(CMINS),2003,8(7) 络膜动脉段.眼动脉段平均长度(7.6?t.5)mm,分支 数目(4.4?0.9)支.后交通动脉段长度(3.7?0.9)mm, 分支数目(1.4?0.8)支,每支再发1O支左右分支,主 要走向灰结节,乳头体,旁正中穿质,大脑脚中上部及 后穿质.脉络膜前动脉段长度(3.3?1.3)IBm,分支数目 (3.5?1.9)支;分支直径0.15--0.5mm,每支亦约有1O支 左右分支,主要走向视束后2/3,大脑脚上外侧部,钩, 颞角及前穿质.后交通动脉大致起于ICA床突上段的 中点水平,脉络膜前动脉起点大致位于ICA后半的中 点.脉络膜前动脉起于ICA后外面,后面,后内面的比 例分别为7O%,24.1%,6.9%,而在后交通动脉则为 46.4%,39.3%及1O.7%.两起点间距(2.6?1.0)mm,前 者多位于后者外侧I-2mm水平,且外凸较明显.后交 通动脉走向后内方,而脉络膜前动脉走向后外方. 2.2ICA分叉上间隙的构成和大小ICA分叉上间 隙位于ICA分叉的上后方,上后面即嗅池后端的底及 前穿质区(图1).本组30侧中,27侧(9O%)呈三角 形,大脑前动脉A1段为其前下边,大脑中动脉M1段 为外下边,前穿质为上边.3侧(10%)因A1段走向前 内侧方而呈四边形,由A1段与前穿质构成的内侧角 被视交叉或视束取代,形成内侧边.ICA分叉的角度 为90.-180.,平均139.5.?28.9.;分叉尖至小动脉穿 通区前缘距离为1.5-I.8n'lm,平均(3.7?1.5)mm,其中小 于2.5mm者6侧. 2.3ICA分叉上间隙内的结构ICA分叉上间隙狭 小,位置深在,完全分离ICA床突上段并打开外侧裂 颞叶 前穿质与蝶顶窦之间的静脉 颈内动脉前床突支 颈内动脉 大脑中动脉 进入前穿质及其临近区域的穿支 3讨论 池后才能显露.由于间隙内小血管较多,解剖有难度. 由于ICA分又有内,外侧位置变异,所以该间隙中及 间隙下方结构均有一定变异.间隙内有Heubner回返 动脉主干或其分支走行者24侧(80%);未见Heubner 回返动脉者6侧(2O%),其中3侧的Heubner回返 动脉分支不直接进入该间隙,而是同M1段的有关分 支发生吻合.几乎均有A1段及M1段发出的穿通支 经该间隙入前穿质,多者为细小的1O余支,少者不足 5支.若有1支动脉直径近于1.0mill,则可取代许多 小支,使该间隙内的血管总数明显减少,内容物变得 较稀少.ICA分叉尖仅偶见分支,有20%的ICA分叉 后面发分支向后入前穿质.有18侧(60%)间隙中见静 脉穿行,可为大脑中深静脉沿M1段后上方向内侧走 行,或前穿质区静脉越间隙前行至海绵窦前部或蝶顶 窦,亦可为多支并存,向Rosenthal基底静脉,大脑中深静脉,蝶顶窦等汇流.至少半数间隙内见纤维小梁, 多数仅为数支,连于各血管之间;少数存在纤维网,连 于M1段,ICA分叉与颞叶之间. 2.4ICA分叉上间隙下方可见的结构在25侧 (83.3%)ICA分叉上间隙内侧部的下方见到视交叉(视 束)一颞叶间隙,还可见脉络膜前动脉及其分支,自 ICA的脉络膜前动脉段至视束和颞叶的数支小分支, A1段近侧端后下面发出的数支小分支等.有些还可 见Rosenthal基底静脉的起始部及零散的纤维网膜. 其余5侧中由于ICA分叉较偏外侧,间隙下方所见主 要是颞叶皮质,ICA分叉的后面即贴在颞叶上. 视神经 大脑前动脉 Heubner回返动脉 大脑前静脉 图l切除左侧外侧裂池顶壁及直回后,显露颈内动脉分叉上三角区,可见有众多血 管穿行其中 3.1ICA分叉上间隙的概念问题有的作者将ICA 分叉上间隙称作颈动脉分叉上三角,认为是由大脑前 动脉,大脑中动脉及视束围成[3-61,下牵A1段可扩大该 , 间隙.本文的显微解剖见这类情况仅占10%,或许存 在种族差异.当然,在手术中,包括前穿质在内的脑组 织均允许一定幅度的牵拉,而对于视束则几乎不允许 这样做,视束的保护似乎特别重要.牵开Al段和前穿 质后,可以暴露内侧的视束,但这种暴露多是很有限 蕊硼豳 第7期.王守森,等.颈内动脉分叉上间隙的显微外科解剖?317? 的,而且至少在大部分尸体解剖标本中无法将视束定 为此间隙的内侧边.所以对于汉人,该间隙的周边通 常仍认为是大脑前动脉,大脑中动脉和前穿质. 3.2手术意义ICA分叉上间隙较小,深在,而且血 管较多,使用者少,只有少数作者经此夹闭ICA分又 动脉瘤或辅助分离肿瘤"?61.ICA分又是床突上段动 脉瘤的多发部位之一,动脉瘤指向前穿质,术中应小 心辨认并分离受累的穿支.Laranjeira[61认为,所有ICA 分又动脉瘤均可经翼点人路在直视下夹闭.在ICA床 突上段较短者,可由近至远分离ICA至分叉部,若动 脉瘤不大,不必过度牵开额颞叶,即可显露瘤体和分 叉,夹闭前需先识别相邻的小穿支.在ICA较长者,瘤 体较深在,需先充分打开外侧裂池,再寻找分叉部,因 为直接显露有困难.ICA分叉尖很少见穿支发出,分 叉部后面的穿支也较少,入前穿质的小支主要来于 Al段近侧半和Ml段近侧半的后面及Heubner回返 动脉,稍牵开M1段可利于穿支的辨认.若分又部动脉 瘤沿ICA长轴方向突出,可能很少有穿支与瘤壁黏 连,但需剥开Heubner回返动脉经间隙向外侧走行的 终末支及间隙内的静脉,瘤颈较易分离和夹闭.若向 后下突出,易与一些穿支黏连,操作有一定困难.人前 穿质的穿支均应保护,不能损伤.约有20%的间隙很 小,操作难度大.至少有1/3的问隙,小动脉和静脉通 颅咽管瘤与远期视力缺损 道多而密集,不容易展开手术操作,尤其是有粗大静 脉以前后方向压迫于ICA分叉部前面者.但在另外 1/3以上的间隙,行小幅度操作和辅助剥离肿瘤不难 做到,因为血管数目少,无或仅有少许纤维小梁.从尸 体解剖观察看,少数的基底动脉分叉可经此间隙达 到,但应用者极少,因为间隙内穿支较多. 参考文献 【l】王忠诚.神经外科手术图谱【M】.北京:中国科学技术出版 社,1997:30—176, 【2】GiboH,LenkeyC,RhotonAL.Microsurgicalanatomyofthe supraclinoidportionoftheinternalcarotidartery【J】.JNeuro— surg,1981,55(4):560—574. 【3】丰育功,朱贤立.颈内动脉床突上段的显微解剖及临床应用 【J1.中华实验外科杂志,1997;l4(2):108—109. 【41Tul~kenCA,LuitenML.Thebasilararterybifurcationinsitu approachesviatheSylvianroute:ananatomicalstudyinhu— mancadavers【J].ActaNeurochir,1986;8O(3-4):109-ll5. 【5】YasargilMG,CurcicM,KisM,eto1.Totalremovalofcranio- pharyngiomas.Approachesandhong-termresultsin144pa— tients【J1.JNeurosurg,1990;73(1):3-l1. [61LaranjeiraM,SadasivanB,AusmanJI.Directsurgeryfor carotidbifurcationarteryaneurysms【J1.SurgNeurol,1990;34 (4):250—254. ? 摘译? ChertC,OkeraS,DaviesPE,eta1.Craniopharyngioma:areviewoflong-termvisualoutcome .ClinExperimentOphthalmol,2003;31(3) 220-228. 目的评价颅咽管瘤病人的临床现与远期视力缺损.方法与结果系统回顾36例颅咽管瘤病人,其中男 l7例,女l9例;年龄2-77岁.其发病高峰在两个年龄段,一个为平均年龄为l0岁的儿童(17例),另一个为平 均47岁的成人(19例).视物模糊为视力障碍最常见的症状,而头痛为神经系统最常见的症状;前者平均持续 45周,后者平均持续l0周.l3例(36%)存在视觉灵敏度障碍,且随访期间无改变.l6例(44%)出现双颞侧偏 盲,ll例存在视野缺损类型的改变,即从一种类型的视野缺损转变为另一种类型的视野缺损.15例(42%)肿瘤 复发,其中儿童较成人更易复发(复发率分别为59%和26%),平均复发时间为7年(随访时间为平均1O年). 结论总的说来颅咽管瘤病人视野缺损症状出现的时间较晚,且常可根据已出现的神经系统症状加以预测.儿 童较成人更易出现神经系统症状.视野缺损的类型发生改变是颅咽管瘤的特点,发生在约1/3的病人.肿瘤 局部复发常见.复查磁共振是有效的随访方式,应定期进行神经眼科检查以判断肿瘤是否复发而压迫前面的视 神经传导通路.(贺道华译) …———_?_——?i—|iiii~—?一…_蓊—/—im—itii~!-l , ji毫鞋铎辔靛H醚嚣姥翳"一