年度门诊医药费报销登记表

年度门诊医药费报销登记 个人总医药费 元，实报金额 元 姓名 性别 年龄 所属部门 分类: 1、门诊药费 元。 (西药费 元，中药费 元) 2、总检查费 元。 拍X片 元(颈椎、胸部、腰椎、骨关节)， B超 元，CT 元，MRI 元 化验 元，纤维镜 元 心电图 元，脑电图 元，肌电图 元 其它 元 3、治疗费 元。 子女统筹医药费 元，实报金额 元 子女姓名 出生年月 性别 报销比例(单职工25%，双职工50%) 备注: 1、请提供转诊单和对口医院发票 (省中医院、省人民医院、武警医院、中南医院、广州军区总医院)。 2、药费发票必须提供双处方的副页处方(盖有公章医疗收费专用章)。 3、参加学校统筹医疗的职工，其子女医药费参与统筹医疗报销。 (单职工子女在外单位已报销，应提供财务分割单和药费发票复印件)