股骨髋臼撞击综合征

股骨髋臼撞击综合征 股骨髋臼撞击综合征 【关键词】 髋关节疼痛 髋关节疼痛多见于老年性髋关节炎患者，其发病机制在传统上多强调数十年的过重关节轴向负荷作用，使得髋关节软骨发生退行性改变。然而临床上确有部分中年及经常运动的年轻人也现髋关节疼痛症状，这用传统发病机制就不能得到满意的诠释。虽然已经证明有多种疾病，例如: 髋关节非特异性炎症等，可以成为关节疼痛的主要原因，但近年来，由Ganz等〔1〕研究发现: 股骨髋臼撞击综合征(FAI)是多发于多运动的中，因此可能是髋关节疼痛的主要原因之一。本文将从基本概念、发病机制、临床分型、临床表现、影像学表现、诊断、治疗及前景展望等方面对FAI进行全面系统的阐述。 1基本概念 1999年Ganz教授及其同事〔2〕报道了髋臼截骨术后股骨髋臼撞击现象，之后学者们陆续就该现象进行过研究〔 7、 8、10〕，2017年Ganz等〔1〕正式提出FAI的概念，并对其进行了系统的定义和描述: 股骨髋臼撞击综合征(FAI)指的是形态有改变的髋关节即股骨和(或)髋臼解剖学异常，在髋关节运动终末期发生股骨近端和髋臼边缘的异常碰撞，这将导致髋臼盂唇和(或)相邻的髋臼软骨的损害，从而引发髋关节疼痛症状，其症状主要表现为腹股沟区疼痛(在联合髋关节屈曲内旋时疼痛尤其明显)，和髋关节屈曲时内旋受限。 2FAI的髋关节解剖基础 2 1髋臼 髋臼前部低，后部隆起，下部有深而宽的缺口，有横韧带通过并封闭，形成半球形凹窝，周边有软骨组织形成的唇盂缘，加大了髋臼深度，使其面积超过球形的一半。髋臼形态学改变如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等，都可导致撞击地产生〔1〕。 2 2髋臼唇 为附着于髋臼边缘的纤维软骨环，加深髋臼的深度，其跨越髋臼切迹的部分称为髋臼横韧带，形成一完整的环;髋臼唇的切面呈三角形，基底部附着于髋臼的边缘，尖部为游离缘。髋臼唇被钳夹于股骨颈等骨性结构之间并被磨损变性是导致FAI患者髋关节疼痛的重要原因〔3〕。 2 3股骨头 呈圆形，约占整个圆形的2,3，其上主要为关节软骨覆盖，边缘形成关节盂唇;软骨下为骨板壳，在顶稍后有一小窝，为股骨头韧带附着处;股骨颈稍向前倾，中部较细，外侧有大转子，内侧为小转子，是多组肌肉的附着处。宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接是引起FAI的重要解剖因素〔2〕。 3发病机制 FAI的发病机制目前还没有被充分研究所证实。股骨髋臼撞击可能源于股骨和髋臼的一种异常接触状态，这种异常状态缘于股骨近端和(或)髋臼的形态学异常所导致;当然FAI也可发生在髋部解剖结构正常或者接近正常但是髋关节发生过度即超生理功能的活动范围的人身上并表现出临床症状〔2〕。 宽展突出的股骨颈或者前外侧缩短的头颈连接处会导致关节间隙的狭小〔2〕，这就导致了股骨颈和髋臼缘的重复接触，而这一接触将直接引起一系列改变包括髋部前方疼痛，髋臼盂唇磨损变性以及髋臼关节软骨的损伤〔3〕。 髋臼形态学改变如发育畸形、髋臼后倾、髋臼内陷等，也可导致撞击产生。髋臼后倾导致髋臼缘前外侧形成突起，髋关节在屈曲和内旋时遇到障碍，从而导致股骨髋臼撞击〔4〕。髋臼后倾可由髋臼后壁缺损或者髋臼发育错位而形成的髋臼前壁覆盖过多造成，或两种原因同时存在，但导致撞击发生的往往是前者〔5〕。Lavigne等〔6〕研究表明，髋臼过深的人群较髋臼正常人群的股骨髋臼碰撞的发生率显着升高。 Ezoe等〔5〕通过多例手术观察证实，去除前部覆盖过多的髋臼缘可解除碰撞，使疼痛明显减轻。 一些研究表明FAI可以引起髋关节的进展性变性和早期骨性关节炎〔 1、 7、 8、9〕。 4临床分型 FAI有三种不同的类型(见图1) 4 1凸轮撞击(CAM TYPE) 通常存在于经常运动的男性，它通常由股骨头的非球形部分或者宽展突出畸形的股骨颈在屈曲和内旋时挤压、碰撞并剪切髋臼软骨及髋臼唇〔7，10〕，剪切力造成髋臼唇从表面向内部损伤及从髋臼上撕裂，髋臼软骨的损害通常发生在髋臼的前上部〔11〕。 图1FAI的分型(Lavigne CORR 2017) 4 2钳夹撞击(PINCER TYPE) 通常存在于喜好活动的中年女性，它通常由股骨头颈连接处和髋臼缘的异常接触，反复的撞击接触导致髋臼唇的变性，进一步引起髋臼内部囊性变以及髋臼唇周的骨化和髋臼加深。该慢性损伤常位于髋臼软骨周围的狭窄长条状区域。髋臼唇周围的变性通常以骨化形式表现〔11〕。 4 3凸轮钳夹撞击(MIXED TYPE) 在Beck等〔11〕对149个髋关节的研究中，他们发现只有26个髋关节单独发生凸轮撞击，16个髋关节单独发生钳夹撞击，研究表明凸轮撞击和钳夹撞击很少独立发生，FAI的大部分情况为这两种机制的复合体，并把这种复合体归类为凸轮钳夹撞击。 5组织学和病理特征 FAI在组织学特征上都表现为对发生断裂并引发变形反应的髋臼唇的轻微慢性的刺激。一份对有FAI症状的25个患者的研究表明，凸轮撞击和钳夹撞击在髋臼唇的组织病理学特点上不存在区别〔12〕。 6临床表现 6 1症状 股骨髋臼撞击综合征患者多为喜欢运动的青壮年。在本病的最初阶段，患者通常主诉间断的腹股沟区的慢性疼痛，同时伴有髋关节的活动受限〔13〕，都因髋关节活动过度(如: 体育运动或长时间行走)或长时间保持坐位后加重。随着疾病的进展，还可有腰背部、骶髂关节、臀部或大转子处疼痛，但疼痛处一般不低于膝关节平面。 6 2体征 通常表现为髋关节活动受限，特别是屈曲内收内旋受限。撞击实验阳性率高达95,。 ?若撞击发生在髋臼前外侧时，应做前方撞击实验，具体方法为: 患者仰卧位，当髋关节被动屈曲接近90?和内收时，髋关节内旋。屈曲和内收导致股骨颈和髋臼缘接近;额外的内旋应力导致在盂唇上的剪切力，并且当有软骨损害，关节盂唇损害，或两者都存在时产生剧烈的疼痛。 ?若撞击发生在髋臼下后方时，应做后方撞击实验，具体方法为: 患者仰卧在床边，并且让患肢悬空于床尾外，从而使髋关节伸展。伸展位外旋产生腹股沟深部疼痛表明后下方撞击。 阳性的撞击实验与髋关节核磁共振断层扫描片所见的髋臼边缘损害紧密相关。 7影像学表现 7 1X线表现 对于疑似FAI的所有患者应该常规拍摄标准化的骨盆前后位X线片，好的骨盆前后位片是尾骨尖端指向耻骨联合，且二者之间的距离是1,2 cm。通常能观察到的异常，包括: 股骨头颈联合处前上缘骨性突起、非圆形的股骨头、髋关节过深、髋臼前突、髋臼唇骨化、髋臼后倾等，此外还有偏心距缩短、髋内外翻及细微的髋关节发育不良等。中心侧边缘角〔14〕是骨盆前后位片上通过股骨头中心垂直线和股骨头中心与髋臼外上缘连线构成的角，其正常值大于27?〔15〕;偏心距是水平位投照平片上平行的股骨颈切线与股骨头前缘切线之间的距离，其正常值为11 6 mm〔15〕;股骨头颈结合处的异常突起(见图2)及非圆形的股骨头(见图3)在水平位投照和蛙式位投照下表现较明显，突起处及其相对的髋臼缘即是碰撞的发生处;髋臼后倾〔15〕的定义可在骨盆前后位片上作出，即正常髋臼前后壁边缘投影呈不相交的“人”字形，后壁边缘投影应较前壁投影偏外侧，而后倾的髋臼前后壁边缘投影呈相交的“X”形(见图4)，Reynolds等〔16〕称之为交叉征。Peelle等〔17〕经回顾性分析发现，49,患者存在上述至少1种影像学改变，进一步的研究证实患者有疼痛表现且中心侧边缘角小于16?，或前外侧存在突起，或偏心距小于9 mm，或髋臼后倾时，均可考虑手术治疗。