腹腔镜输尿管膀胱再植术

腹腔镜输尿管膀胱再植术 ? 582?JournalofClinicalUrology,Aug2007,Vol22,No8 腹腔镜输尿管膀胱再植术 徐丹枫陈明高轶崔心刚阴雷 [摘要]目的:探讨腹腔镜输尿管膀胱再植术的和疗效.方法:对2例输尿管末端 狭窄的患者行腹腔镜 输尿管膀胱再植术.观察手术时间,术中出血量,术后住院天数,并发症及手术疗效.结果:2例患者均顺利完成 腹腔镜输尿管膀胱再植术,手术时间为210min和150min,术中出血量均小于 5Om1,无尿漏,术中术后未输血. 术后住院时间为6天和4天.术后随访19个月和3个月,B超,IVU提示输尿管吻 合口无狭窄,肾积水不同程度 减轻.膀胱造影未见输尿管反流.结论:腹腔镜输尿管膀胱再植治疗输尿管末端狭 窄是一种安全,有效的微创治 疗方法. [关键词]腹腔镜术;输尿管膀胱再植 [中图分类号]R572[文献标识码]A[文章编号]10011420(2007)08—058202 Laparoscopicextravesicalureteralreimplantation xUDanfeng1CHENMinglGAOYilCUIXingang1YINLei1 (DepartmentofUrology,ChangzhengHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shang hai, 200003,China) Abstract0bjective:Toexplorethetechniqueandclinicalefficacyoflaparoscopicextravesica lureteralreim plantation.Methods:Twopatientswithdistal— ureteralstrictureunderwentlaparoscopicextravesicalureteralreim— plantation.Theoperationtime,estimatedbloodloss,postoperativehospitalstay,complicationsandoperative effectwererecorded.Results:Bothprocedureweresuccessfullycompletedwithoutopenconversion.Thesurgical timewas210minutesand150minutesrespectively.Theaverageintraoperativebloodlosswasbelow50mLwith nobloodtransfusion.Thepostoperativehospitalstaywas6daysand4daysrespectively.Follow-upurography showedgoodclearanceofthekidneyandureterandcystographydidnotshowanyreflux.Conclusions:Laparoscop— icextravesicalureteralreimplantationisasafeandeffectivetechniquewithminimalinvasionfordistal—ureteral stricture. KeywordsLaparoscopy;Ureteralreimplantation 腹腔镜输尿管膀胱再植是一种安全有效的微 创手术.我院从2005年11月,2007年3月共施 行2例手术,均取得良好效果,现如下. 1资料与方法 1.1病例资料 例1女,25岁.反复右腰背部酸痛伴肉眼血 尿5年,IVU显示双侧输尿管扩张,以右侧明显,直 径约1.2cm,输尿管开口呈鸟嘴样改变,输尿管下 段伴有直径0.8cm结石. 例2男,62岁.右腰部疼痛半年,IVU及CT 显示右肾积水,右侧输尿管扩张,输尿管膀胱开口 处呈鸟嘴样改变,诊断为右侧输尿管下段狭窄,右 肾积水. 1.2手术方法 采用气管插管全身麻醉,患者取平卧位.臀部 垫高,手术床向头部倾斜15.,在脐缘下作一约1.5 cm小切口,进入腹腔,插入10mmTrocar,建立气 腹,直视下于左右腹直肌旁脐下5cm处和左侧反 麦氏点分别放置10mm,10mm和5mmTrocar. 沿患侧髂血管上方剪开后腹膜,在输尿管与髂血管 交界处查找输尿管,沿输尿管向膀胱方向游离,游 上海长征医院泌尿外科(上海,200003) [通讯作者]徐丹枫(E-mail:dfxu66@163.com) 离输尿管至膀胱人口处,靠近膀胱壁处用Hem-o—lock夹闭输尿管,于近端切断输尿管.将近端输尿 管断端修剪成45.斜面,输尿管内置人双J管.显 露膀胱,在输尿管膀胱人口上方1.5cm处纵行剪 开膀胱壁约0.5cm,吸尽尿液,将双J管一端放入 膀胱,3—0可吸收线将输尿管壁与膀胱间断缝合6 针,吻合口用膀胱浆肌层包埋2针,间断缝合后腹 膜,将输尿管置人腹膜后.吻合口附近放置负压引 流管. 2结果 本组2例手术均获得成功.手术时间为210 min和150min,术中出血量<50ml,无漏尿,术后 住院时间为6天和4天.术后随访19个月和3个 月,B超,IVU提示输尿管吻合口无狭窄,肾积水不 同程度减轻.膀胱造影未见输尿管反流. 3讨论 1991年Winfield首次报告了腹腔镜输尿管膀 胱再植术.其要点是切开一段膀胱黏膜后将输尿 管与膀胱黏膜吻合,将这一段输尿管包埋在膀胱肌 层下,使其具有抗反流作用.近年来,随着腹腔镜 技术的发展与经验的积累,腹腔镜下输尿管膀胱再 植术的应用逐渐增多,也有用机器人辅助系统完 成该手术的报道.研究明,腹腔镜输尿管再植 临床泌尿外科杂志2007年8月第22卷第8期 术不仅具有"微创"的特点,且与开放手术效果卡? 同,术式耗时不多,只要熟练掌握腹腔镜缝合技术 均可顺利完成手术. 结合腹腔镜手术的特点,腹腔镜输尿管再植术 适用于各类输尿管出口梗阻性,反流性疾病.国内 外已有腹腔镜下输尿管再植治疗输尿管下段狭 窄,膀胱输尿管反流",妇科手术后输尿管损 伤和先天性巨输尿管症的报道.但是对于一 侧肾功能不到正常的l5,另一侧正常时,应考虑 肾切除而不是再植手术.泌尿系急性感染期,膀胱 逼尿肌无力和下尿路梗阻是本术式的禁忌证. 术中要点:?输尿管的游离.游离输尿管周围 组织时,应尽量远离输尿管,以保留尽可能多的输 尿管旁组织内的血管侧支.除非输尿管十分长和 迂曲,或者吻合时存在张力,一般很少游离输尿管 超出其与髂总血管交界水平.?双J管的放置. 扩张输尿管中双J管的放置是本术式的一个难点. 双J管柔软易弯的头端容易在扩张的输尿管腔内 弯曲而不进入肾盂.我们的经验是在双J管内放 置一输尿管导管,同时尽量拉伸拉直输尿管,将双J 管和导管沿着输尿管壁一同放人肾盂后抽出导管. ?输尿管的裁剪.对于腹腔镜下扩张输尿管是否 要强调裁剪,目前还存在争论.腔内裁剪输尿管将 大大提高手术的难度,延长手术时间,增加并发症 的发生率.裁剪输尿管的程度应根据各人的情况 而定,裁剪一般长度不超过输尿管全长的1/3,应在 输尿管外侧裁剪以保护血供.有学者利用Trocar 戳口将输尿管拖出体外进行修剪,操作难度小, 节省大量时间.我们认为只要扩张不严重,输尿管 内径在1.5cm以下,可以不必裁剪,直接与膀胱吻 合.Kalicinski等描述了缩窄低位输尿管功能腔的 折叠方法,意图减少裁剪输尿管时对输尿管血供的 破坏,并取得良好的效果.相对于输尿管裁剪术, 输尿管折叠术的并发症少且易于操作.腹腔镜手 术时,输尿管折叠术能一定程度降低对腔内缝合质 量的要求,减少相关并发症的风险.?膀胱输尿管 吻合.腹腔镜下膀胱输尿管缝合是整个手术的重 点和难点,要求术者具备高超的腔内缝合技术.膀 胱输尿管吻合时应先检查输尿管的长度和角度,避 免张力和扭转.膀胱输尿管的吻合口取位于膀胱 后壁很重要,因为如果输尿管行于膀胱侧壁,膀胱 充盈时会使输尿管成角,影响尿液引流.腹腔镜下 操作时,要充分利用腹腔的空间和腹腔镜近距离的 放大作用,显露好膀胱切口和输尿管远端管壁的黏 膜,分4针(或6针)间断,对称,无张力缝合输尿管 和膀胱黏膜.必要时可游离膀胱侧后壁作腹腔镜 膀胱腰大肌固定术或腹腔镜膀胱瓣修复术,缩 短膀胱与输尿管断端的距离.?抗反流机制的建 立.对膀胱内感染伴大量反流的患者,建立抗反流 ? 583? 饥制具有重大的意义.目前建立抗反流机制的方 法主要有2种.比较经典的一种方式是建立黏膜 下隧道,先切开膀胱浆肌层约l,2cm,包埋输尿管 用可吸收线缝合膀胱浆肌层,从而达到抗反流的 作用.还有一种方法是将输尿管末端长段游离性 人膀胱内,仅将输尿管外膜缝合固定于膀胱后 . 当膀胱充盈时内压增加,游离的输尿管管壁四 剧受压,而起到关闭管腔的作用,阻止了膀胱内尿 液反流".而且,新建输尿管口与膀胱黏膜不直接 吻合.直接游离于膀胱腔内,减少了吻合口狭窄的 发生概率. 总之,腹腔镜输尿管膀胱再植术手术时间接近 于开放手术,不仅术中暴露好,操作空间大,出血量 少,而且术后无明显尿液反流,吻合口狭窄等并发 症,患者恢复快,住院时间短,能达到与开放性输尿 管再植同等的治疗效果. 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(收稿日期:2007-05—20)