ESWL后影响肾下盏结石排空的解剖学因素

ESWL后影响肾下盏结石排空的解剖学因素 〃论著〃 ESWL 后影响肾下盏结石 排空的解剖学因素 谢立平 程广 【摘要】 目的 探讨肾下盏解剖学因素对 ESWL 后结石排空的影响 。 1995 年 4 月, 1999 年 11 月应用 Storz Modulit h SL 20 型碎石机治疗肾下盏结石 145 例 ,测量碎石前 IVU 片肾下盏 ( ) 4 项解剖指标 ,包括结石所在肾下盏肾盂夹角 ,肾下盏长度 ,盏颈宽度及肾下盏形状 简单或复杂。 随访 3 个月 ,碎石后第 1 天 、2 、4 周及 3 个月时复查 B 超及 KUB ,分析肾下盏解剖因素与结石排空的 关系 。 结果 3 个月石排空率为 65 % 。肾下盏解剖因素与结石排空密切相关 ,结石排空率在 肾下盏肾盂夹角 ?90?者为 94 % ,夹角 < 90?者为 57 % ;肾下盏长度 ?30mm 者为 80 % , > 30mm 者为 59 % ;肾下盏盏颈宽度 > 4mm 者为 73 % , ?4mm 者为 48 % ; 肾下盏形状简 单 者 为 85 % , 复 杂 者 为41 % 。 结论 肾下盏 4 个解剖因素在肾下盏结石 ESWL 后排石过程中起重要作用 ,肾下盏肾盏夹 角 ?90?、盏长度 ?30mm ,盏颈宽度 > 4mm 及形状简单者结石易于排空 , 反之结石排出则明显受影 响 。 体外冲击波碎石术解剖学【关键词】 肾结石 Anatomical factors of inf luencing the stone clearance in lo wer calyx af ter extracorporeal shock wave l ithotripsy X I E L i pi ng , C H EN G Gu an g . Depa rt ment of U rology , t he Fi rst A f f il i ated Hos pi t al of M edical Col lege , Zheji ang U ni versi t y , Han gz hou 310003 , Chi n a 【Abstract】 Objective To investigate t he anato mical factors influencing sto ne clearance in t he lower ( ) calyx af ter ext racorporeal shock wave lit hot rip sy ESWL . Methods Fro m Ap r . 1995 to Nov. 1999 ,145 patient s wit h lower caliceal calculi underwent ESWL wit h Storz Modulit h SL 20 lit hot rip tor were reviewed. The pelvicalyceal angle ,t he lower pole calyceal lengt h and t he widt h ,and t he pat tern of t he sto ne2bearing ( ) calyx were measured according to p re ESWL int ravenous urograms IVU. Abdo minal plain film and ult ra2 so nograp hy were undertaken in all t he patient s 1 day ,2 and 4 weeks ,and 3 mo nt hs af ter t he p rocedure. Results The overall sto ne2f ree rate was 65 % af ter 3 mo nt hs. The sto ne2f ree rate was significantly related to t he anato mical co nfiguratio ns ,being 94 % in patient s wit h a pelvicalyceal angle ?90?where as being 57 % if < 90?;80 % in t hose wit h calyceal lengt h ?30mm but 59 % if > 30mm ;73 % in t hose wit h calyceal widt h > 4mm but 48 % if ?4mm ;85 % in t hose wit h a simple calyceal pat tern and 41 % wit h a co mplex o ne. (Conclusions The 4 roentgenograp hic anato mical factors of t he lower pole calyx pelvicalyceal angle , ca2 ) lyceal lengt h and widt h and calyceal pat ternplay an important role in sto ne clearance af ter ESWL . Pelvica2 lyceal angle ?90?,calyceal lengt h ?30mm and widt h > 4mm , and simple calyceal pat tern are all noted to correlate wit h an imp roved sto ne2f ree stat us. In co nt rast ,an acute pelvicalyceal angle ,lo ng calyceal lengt h , narrow calyceal widt h and a co mplex calyceal pat tern are unfavorable factors for sto ne clearance af ter ESWL . 【 Key words】 Kidney calculiExt racorporeal shock wave lit hot rip sy Anato my 对我院 1995 年 4 月,1999 年 11 月收治的 145X 线解剖学因素 ,包括结石所在肾下盏与肾盂间的 ( ) 例肾下盏结石行体外冲击波碎石 ESWL 治疗病人夹角 、肾下盏长度 、肾下盏盏颈宽度及肾下盏的形状 进行研究 ,旨在探讨肾下盏解剖学因素对 ESWL 后 作者单位 :310003 杭州 ,浙江大学医学院附属第一医院泌尿外 结石排空的影响 。 重不同的血尿 , 1 天后自行消失 ; 出现肾绞痛 1 例 , 资料与方法 予解痉 、镇痛剂治疗后缓解 ; 发热 1 例 ,经静脉给予 抗生素后感染得到控制 ,无严重并发症发生 。随访 145 例 。男 87 例 ,女 58 例 。年龄 21,65本组 岁 。左 侧 59 例 , 右 侧 86 例 。结 石 最 大 径 6 ,3 个月后肾下盏结石碎屑完全排空者 94 例 ,碎石屑 残留者 51 例 ,3 个月内结石排空率为 65 % 。 21 mm ,均 为 阳 性 结 石 。均 采 用 Sto rz Mo dulit h SL 20 型碎石机行 ESWL 治疗 , 治疗前 11 例臵入双 J ( ) 管 。取 平 卧 位 , X 线 和 或 B 超 定 位 , 治 疗 前 约 10 min 肌 注 哌 替 啶 75 , 100 mg 。最 大 工 作 电 压 17 . 25kV ,冲击次数为 500,2 500 次 。每枚结石平 均治疗 112 次 ,每次平均 38 min 。两次治疗的间隔 大于 10 天 。碎石后取头低脚高位 ,向对侧倾斜 ,并 轻叩腰背部以助结石碎屑排出 。治疗后未加用侵入 性辅助 。 本组 ESWL 治 疗 后 随 访 3 个 月 。碎 石 后 第 1 天行 B 超及 KUB 检查 , 了解有无并发症及结石的 粉碎程度 ; 第 2 、4 周及 3 个月时复查 B 超 及 KUB 以观察碎石屑的排出情况 。根据肾下盏结石碎屑残 ( ) 留与否 ,将 145 例病人分为结石排空组 94 例及结 () 石残留组 51 例,随访 3 个月后肾下盏结石碎屑完 图 1 结石所在肾下盏与肾盂间夹角的测量 全排空者归入结石排空组 ,有碎石屑残留者归入结 石残留组 。 肾下盏 X 线解剖学因素根据碎石前 IV U 影像 , 1 23 参照 Sampaio 和 Elbahnasy 等方法测量,包括结 石所在肾下盏与肾盂间夹角 ,肾下盏长度 ,肾下盏盏 ( ) 颈宽度及肾下盏形状 简单或复杂 ; 图 1 , 2。测量 (肾下盏肾盂夹角时 ,先作肾盂中点 肾上下极内侧缘 ) (连线穿过处肾盂与上段输尿管中点 平肾下极连线 ) () 处输尿管的连线 肾盂输尿管轴线,再作肾下盏盏 颈的中轴线 ,两线相交所构成的夹角即为肾下盏肾 盂夹角 。肾下盏长度由结石所在肾小盏穹窿部至肾 盂下唇中点连线表示 。肾下盏盏颈宽度为肾下盏轴 线最窄处的宽度 。肾下盏形状简单者表现为结石所 图 2 肾下盏长度与肾下盏盏颈宽度的测量 在肾小盏汇入单一肾大盏 ,直接通连肾盂 ;复杂者多 个肾小盏相互合并后汇入肾大盏 ,肾大盏呈分叉状 , 一 、IV U 片肾下盏 X 线解剖因素测量结果 或直接各自开口于肾盂 ,或存在额外的肾小盏直接 肾下盏肾盂夹角为 37?,119?, ?90?者占 21 % ,与肾盂通连 。 < 90?者 占 79 % ; 肾 下 盏 长 度 25 , 47 mm , ?30 mm2 χ 结果以中位数表示 ,统计学分析采用检验及 者占 27 % , > 30 mm 者占 73 % ;肾下盏盏颈宽度 3, Mann2Whit ney 检验 。13 mm , > 4 mm 者 占 67 % , ?4 mm 者 占 33 % ; 肾 下 盏形 状 简 单 者 79 例 , 占 55 % , 复 杂 者 66 例 , 占 结果 45 % 。 IV U 均显示肾功能良好 , ESWL 治本组碎石前 () () 二 、结石排空组 94 例与结石残留组 51 例肾 疗 1 次者 126 例 ,2 次者 15 例 , 3 次者 4 例 , 1 次治 下盏 X 线解剖因素比较结果 疗结石粉碎率为 87 % 。术后几乎所有病人均有轻 ( 结石排空组肾下盏肾盂夹角 47?, 119?, 平 均 ) ( ) ,随后的研解剖结构可能在结石排空中起重要作用 82?大 于 结 石 残 留 组 37?, 97?, 平 均 62?, P < ( 01001 。肾 下 盏 长 度 25 . 0 , 43 . 0 mm , 平 均 31 . 5 究发现肾下盏肾盂夹角 > 90?者 占 74 % , 肾 下 盏 盏 ) ( mm小于 结 石 残 留 组 29 . 0 , 47 . 0 mm , 平 均 38 . 6 颈 宽 度 > 4 mm 者 占 60 % , 肾 下 盏 形 状 简 单 者 占 1 2 ) ( mm, P < 01001 ,肾下盏盏颈宽度 3 , 13 mm ,平均53 %。Sabnis 等应用碎石前 IV U 研究肾下盏 3 ( ) 8 . 8 mm大于结石残留组 3 . 0 , 33 . 0 mm , 平均 4 . 7 ( 个 X 线解剖因素 肾下盏肾盂夹角 , 肾下盏盏颈宽 ) ( mm, P = 01001 ;肾下盏形状简单者结石排空组 67 ) (度及肾下盏形状与结石排空的关系 肾下盏肾盂夹 ) () 例多于结石残留组 12 例, P < 01001 ,肾下盏形状 ) 角的测量选用肾下盏轴线与肾盂轴线构成的角度, () () 复杂者结石排空组 27 例少于结石残留组 39 例, 发现肾下盏肾盂夹角 > 90?者 占 64 % , 肾 下 盏 盏 颈 P < 01001 。两组各项指标比较差别均有非常显著 宽度 > 4 mm 者占 73 % ,肾下盏形状简单者占 72 % 。 性意义 。 随访 6 个月 ,133 例中肾下盏肾盂夹角 < 90?者 64 % 三 、肾下盏 4 个 X 线解剖因素分别对碎石后结 发生结石残留 ,而 > 90?者仅 12 %残留 ; 肾下盏盏颈 石排空的影响 宽度 < 4 mm 者 70 %结石残留 , > 4 mm 者 16 %残留 ; ( ) 肾下盏肾盂夹角 ?90?者结石排空率 94 %高 肾下盏形状复杂者 78 %残留结石 ,简单者仅 2 %残 3 ( ) 于 < 90?者 57 %, P = 01003 ; 肾下盏长度 ?30 mm 留 。Elbahnasy 等则选用肾下盏肾盂夹角 ,肾下盏 ( ) ( ) 者结石排空率 80 %高于 > 30 mm 者 59 %, P = ( 长度 与 盏 颈 宽 度 3 项 指 标 观 察 34 例 病 人 包 括 01011 ; 肾 下 盏 盏 颈 宽 度 > 4 mm 者 结 石 排 空 率) ( ESWL 和输尿管镜下碎石的 IV U 肾下盏肾盂夹 9 () ( ) 73 %高于 ?4 mm 者 48 %, P = 01003 ; 肾下盏形 角的测量方法与 Sampaio 等不同 ,以肾下盏轴线 ( ) ( ) 状简单者结石排空率 85 %高于复杂者 41 %, P ) 与肾盂输尿管轴线相交构成的夹角来表示,发现 ? < 01001 。两组各项指标比较差别均有非常显著性 90?者 仅 占 12 % , 肾 下 盏 盏 颈 宽 度 > 5 mm 者 占意义 。 63 % ,肾下盏长度 > 30 mm 者占 80 % 。21 例 ESWL 治疗病人随访 2,14 个月 ,2 例肾下盏肾盂夹角 ?讨论 90?者碎石完全排空 , < 90?者 47 %排空 ;肾下盏长度 ESWL 安全有效 ,病人痛苦小 、恢复快 ,已成为 ?30 mm 者 75 %排空 , > 30 mm 者 42 %排空 ;肾下盏治疗泌尿系结石的常规方法 。 < 2cm 的肾盂肾盏结 > 5 mm 者 60 %排空 , ?5 mm 者 33 %排空 。盏颈宽度 石碎石成功率高 ,并发症少 。结石完全粉碎后是否 不同作者之间结果的差别可能与病人来源和例数不 能排空与结石的大小 、部位 、成分 、肾输尿管手术史 、 同 、解剖因素研究模型和测量方法不同及随访时间 肾功能与肾脏局部解剖情况及病人活动与饮水量等 不同等有关 。 多种因素有关 。肾盂及上 、中盏结石治疗后容易排 我们分析 145 例肾下盏结石病人 IV U 片 ,探讨 空 , 但 同 样 大 小 和 成 分 的 下 盏 结 石 排 空 较 为 困 肾下盏 X 线 4 项解剖指标与结石排空的关系 ,发现 4 27难 。文献报道肾下盏结石治疗后碎石屑排空率 肾下 盏 肾 盂 夹 角 ?90?者 占 21 % , 肾 下 盏 长 度 ? 2 25 为 58 %,69 %。本组 145 例肾下盏结石碎石后 30 mm 者 占 27 % , 肾 下 盏 盏 颈 宽 度 > 4 mm 者 占随访 3 个月 , 结石排空率为 65 % 。近年来 , 多种方 67 % ,肾下盏形状简单者占 55 % 。随访 3 个月结果 法应用于临床以促进肾下盏碎石的排出 ,包括体位 显示上述 4 项指标与结石排空密切相关 ,结石排空 引流 、振动按摩 、加强利尿剂 、经膀胱镜特制导管插 者肾下盏肾盂夹角及肾下盏盏颈宽度大 ,肾下盏长 至肾下盏内或经皮肾穿刺臵管于肾下盏内 ,碎石过 度小 ,肾下盏形状简单 。肾下盏 X 线 4 个解剖因素 程中生理盐水间歇冲洗等 ,结石碎屑排空率上升至 在肾下盏结石 ESWL 后排石过程中起重要作用 ,肾 5 28 71 %,88 %。本组 11 例治疗前臵双 J 管 ,全部 下盏肾 盂 夹 角 ?90?、盏 长 度 ?30 mm 、盏 颈 宽 度 > 病例碎石后均采取体位引流排石 。 4 mm 及形状简单者结石易于排空 ;反之结石排出明 肾下盏碎石难于排空的原因迄今尚未完全阐 显受影响 。故临床上可考虑将此 4 个因素作为肾下 明 。多数学者认为在尿液中散开的结石碎屑由于重 盏结石碎石后排空难易程度的预测指标 ,帮助选择力 作 用 沉 积 于 肾 下 盏 低 处 , 从 而 影 响 碎 石 的 排 ESWL 的最佳适症证 。2 ,69 出 。Sampaio 等在研究 73 例尸体肾引流系统 致谢 本文承蒙浙江大学医学院附属第一医院泌尿科史时芳教 授审阅 、修改 ,浙江大学医学院卫生统计学教研室沈毅副教授及浙江 聚酯树脂模型时 ,首先注意到除重力因素外 ,肾下盏 co bra cat heter fo r directed irrigatio n of lower pole caliceal sto nes 大学医学院附属第一医院张鸿坤硕士在数据统计学处理上给予极大 during ext raco rpo real shock wave lit hot rip sy. J U rol , 1992 , 148 ? 帮助 ,特此致谢 。 103621039 . 参 考 文 献 Brownlee N , Fo ster M , Griffit h D P ,et al . Co nt rolled inversio n t hera2 p 6 y : an adjunct to t he eliminatio n of gravit y2dependent f ragment s 1 Sampaio FJB , Aragao A HM . Limitatio ns of ext raco rpo real shock following ext raco rpo real shock wave lit hot rip sy. J U rol , 1990 , 143 ? wave lit hot rip sy fo r lower calyceal sto nes : anato mic insight . J En2 109621098 . do urol ,1994 ,8?2412247 . Tolo n M ,Miroglu C , Erol H ,et al . A repo rt o n ext raco rpo real shock 2 7 Sabnis RB , Naik K , Patel SH , et al . Ext raco rpo real shock wave wave lit hot rip sy result s o n 1 569 renal unit s in an o utpatient clinic . lit hot rip sy fo r lower calyceal sto nes :can clearance be p redicted. Br J J U rol ,1991 ,145?6952698 . U rol ,1997 ,80?8532857 . Graham JB ,Nelso n JB. Percutaneo us caliceal irrigatio n during ext ra2 3 8 Elbahnasy AM , Shalhav AL , Hoenig DM ,et al . Lower caliceal sto ne co rpo real shock wave lit hot rip sy fo r lower pole renal calculi . J U rol , clearance af ter shock wave lit hot rip sy o r uretero scop y :t he impact of 1994 ,152?2227 . lower pole radiograp hic anato my. J U rol ,1998 ,159?6762682 . Sampaio FJB ,Aragao A HM . Inferio r pole collecting system anato my : 4 9 Graff J ,Diederichs W ,Schulze H. Lo ng2ter m followup in 1003 ext ra2 it s p ro bable role in ext raco rpo real shock wave lit hot rip sy. J U rol , co rpo real shock wave lit hot rip sy patient s. J U rol , 1988 , 140 ?4792 1992 ,147?3222324 . 483 . ( ) 收稿日期 :2000203228Nicely ER ,Maggio M I , Kuhn EJ . The use of a cysto scopically placed 5 〃病例报 告〃肾恶性上皮样血管内皮瘤一例 卫中庆 孙则禹 黄志勇 章宜芬陈承志 兰厚金 肾 脏 恶 性 上 皮 样 血 管 内 皮 瘤,分离困难 ,未见明显后腹膜肿大淋, 1 个 月 后 行 直粘连 患者术 后 恢 复 良 好 ( ) 巴结 。 切除 肾 脏 大 部 分 被 多 房 性 囊 腔 M EH临床罕见 , 1998 年 12 月 我 们 收 线加速器治疗及更生霉素 、长春新碱等 占 化疗 2 个疗程 ,术后 14 个月 ,复查 B 超 、治 1 例 ,以肾囊性变为特征 ,报道如下 。 C T 未见异常 ,目前仍在随访中 。患者 , 男 , 36 岁 。因 右 腰 部 轻 度 疼 据 ,最 大 囊 腔 约 7 . 0cm ×4 . 0cm ×4 . 3 讨 论 M EH 是由上皮样或组织 痛半 年 , B 超 发 现 右 肾 囊 肿 11cm × cm ,囊液 为 陈 旧 血 性 , 伴 有 鱼 肉 样 坏 死 13cm 。1996 年 于 外 院 行 右 肾 囊 肿 去 顶 组织 。光镜下 :瘤细胞弥漫成片 ,可见大 细胞样内皮细胞异常增殖的一种罕见肿 减压术 ,放出淡血色囊液 ,术后囊壁病理 小不等和不规则相互吻合的网架结构 , 瘤 ,1982 年由 Weiss 和 Eneinger 首 次 报 道 。国内外已有肺 、深部淋巴结 、纵隔 、散见片块状和小灶状坏死区 。瘤细胞较为上皮样血管内皮瘤 。本次以右腰胀痛 加剧 入 院 。查 体 大 眼眶 、胫腓骨 、脑部等处 : 右 上 腹 饱 满 , 有 包 块 ,呈上皮样 ,胞浆嗜酸性 ,境界清 ,核大 M EH 的个例报 感 。B 超见右肾中上极 12 . 5cm ×9 . 1cm 呈空泡状 ,核仁明显 , 核分裂象多见 , 瘤 告 ,尚未见有肾脏病例的报告 。本例以 多房性含液性病变 。IVU 示右肾上 、中细胞密集区呈簇状排列 ,瘤细胞胞浆内肾脏囊性变为特征 ,切除肿块内呈陈旧 见有小的腔隙 , 内含红细胞 。免疫组化盏显影不良 。C T 示右肾多房性囊性改 性血性液体伴鱼肉样坏死组织 , 临床发 染色 : 瘤细胞 ?因子 和 U EA21 强阳 性 。 现肿块进展较快 ,曾误诊为肾囊肿而误 变 ,伴有密度增高区 。考虑为恶性上皮 样血管内皮瘤 ,行经腹右肾肿瘤根治性 电镜下 ; 瘤 细 胞 为 圆 形 , 梭 形 及 不 规 则Weiss 报 道行肾 囊 肿 去 顶 减 压 术 。据 切除术 ,术中见右肾及占位组织 16cm × 形 ,核呈空泡状 , 异染色质呈块状 , 胞质 M EH 约 有 10 %的 病 例 复 发 、20 %有 转 10cm ×10cm ,肿块与十二指肠及侧腹壁中可见少量微丝及溶酶体 , 芽生或新生 移 ,一经诊断应尽可能施行广泛切除 ,本 血管处内皮细胞形态大多数呈现瘤细胞 例行右肾肿瘤根治性切除 , 未见淋巴转 作者单位 :210008 南京大学医学院附属 特征 。病理诊断 : 肾脏恶性上皮样血管 移 。 ( 鼓楼医院泌尿外科 卫中庆 、孙则禹 、陈承志 、 ( ) 收稿日期 :2000201224 内皮瘤伴出血和坏死 。 ) ( )兰厚金,病理科 黄志勇 、章宜芬