1例患者行肱静脉PICC置管术中手臂及手指麻木的原因分析（可编辑）

1例患者行肱静脉PICC置管术中手臂及手指麻木的原因分析（可编辑） 1例患者行肱静脉PICC置管术中手臂及手指麻木的原 因分析 1例患者行肱静脉PICC置管术中手臂及手指麻木的原因分析 毛静玉 (复旦大学附属肿瘤医院护理部,复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海200032) 【关键词】PICC 肱静脉 神经 手臂及手指麻木 PICC是一种安全、经济、创伤小的静脉输液途径。使用改良塞丁格技术(MST)和超声引导进行上臂PICC技术可以有效提高置管成功率。此能有效减少穿刺点渗血、手指肿胀、机械性静脉炎等早期并发症,并且在一定程度上改善患者手臂舒适度[1];且符合美国职业安全和健康管理局OSHA 提倡的置管部位在肘关节上至腋下区域[2]。我院从2009年至今使用超声引导下MST行PICC 置管人数已达9466例。现就一例患者行肱静脉PICC置管术中引起的手臂及手指麻木进行原因分析。 资料与方法 一般资料 患者沈某某, 51岁,女性,于2008年12月在我院行“右乳癌改良根治术”,术后AC-T辅助化疗8次,并于2009年1月在超声 引导下使用MST于左侧上臂贵要静脉行PICC穿刺术,同年9月因化疗结束拔管。2011年12月至2012年6月行GP方案再次化疗8周期,期间并未置入任何深静脉导管。2012年11月因“右乳腺癌术后4年,肝肺转移2年”再次入院继续化学治疗,并第二次行PICC穿刺术。 置管方法 美国巴德公司的Site Rite 5TM超声导引系统置管专用血管超声仪 ,塞丁格微插管鞘套件,三向瓣膜4F PICC 导管。 操作方法 用血管超声仪在患者肘窝以上部位探查可以置管的静脉,由于患者两年前已从贵要静脉置入过PICC导管,后又在未置入任何深静脉导管的情况下化疗了8个周期,因此血管超声仪显示其肘窝以上部位贵要静直径约2mm,血管官腔显影模糊,两条肱静脉直径分别约2mm与3mm,其中位于肱动脉内侧直径约为2mm的肱静脉随着上行走向一直围绕着肱动脉旋转,因此暂定于肱动脉外侧的的直径约为3mm的肱静脉作为穿刺首选静脉。用2%葡萄糖酸氯已定皮肤消毒液消毒置管部位皮肤,铺无菌单,最大程度地无菌遮盖病人;B 超仪的探头和导线用无菌套套上;左手手握超声探头再次确认患者预置管肱静脉具体位置,B超显示预置管处肱静脉的深度在皮下约1.5cm,扣上1.5cm配套导针器,在预置管穿刺处皮下给予局部麻醉,右手持穿刺针插入导针器的沟槽后,双眼看着B超显示屏,施压缓慢进针进行穿刺,当穿刺针刚触及肱静脉外缘一瞬间,患者高呼手臂麻木,特别是手指,马上拔 出穿刺针后,患者不适消失。B超探头沿着肱静脉走向上移1cm处,再次进针时,患者仍然感觉手臂及手指麻木。再次拔出穿刺针,沿着肱静脉下行至第一次穿刺点下方约2cm处时,再次进针,B超显示针尖进入肱静脉,回血从针尾处缓缓溢出,送管顺利,整个过程患者无不适,X片定位为导管尖端位置位于T8处。 原因分析 选择肱静脉置管的原因 肘窝以上贵要静脉穿刺置管的优越性在于它避开了中间分支静脉和贵要静脉的链接点,在这个部位的血管比肘窝处的血管要粗一些,同时置入的导管的长度更加短一些而且这个位置的血流量更大,不容易造成血管壁的损伤,同时还减少了手臂的屈伸对导管及穿刺血管的影响[3]。本例患者之所以并未选择上臂贵要静脉静脉穿刺,是因为患者在未置入任何深静脉导管的前提下完成了8个周期的化疗,并在3年前于左手上臂贵要静脉内留置过PICC导管,因此选择了相对管径较粗,走向较直,管腔显影较清晰的肱静脉进行PICC穿刺。 穿刺部位静脉与神经的关系 根据肱静脉局部解剖结构,在肱动脉的内侧与外侧可见到有两条肱静脉伴行,而肱静脉和动脉及神经相伴而行[4]。正中神经位于一侧的肱静脉和肱动脉之间,穿刺时容易损伤神经,引起患者麻木感。 讨论 本例患者在第一次和第二次穿刺过程中,当穿刺针针尖触及肱静脉外缘时,患者非常敏感的感觉到手臂与手指的麻木,显然针尖误碰 到了伴行着肱静脉的神经。而第三次能够顺利穿刺,是因为穿刺针避开了神经分布区域。 本例患者使用的是美国巴德公司生产的专门用于PICC 置管的Site Rite 5 超声引导系统,探头频率5~10 MHz,可探血管深度达到6 cm,神经组织在灰阶超声下的特点是:神经的纵断面声像图呈束条状高或中等回声,内含多数平行的线状低回声。神经的横断面呈圆形、卵圆形或结节状高回声,内部分布细点状低回声,呈蜂窝状[5]。在本例患者穿刺过程中确实在肱静脉外缘出现了少量聚集细点状亮点,而最后一次成功穿刺时,并未见明显细点状亮点。由于当时操作者对神经组织在灰阶超声下显影特点的知识的缺乏,所以没有引起重视,也没有对神经的纵断面及横断面进行观察,因此增加了反复穿刺的次数。 体会 超声引导下MST行PICC置管对解决血管条件差,减少患者并发症,改善患者的舒适度带来了很大的优势。同时对于穿刺者的也非常严格,必须接受过专业教育和专业设备的培训,特别是对Site Rite 5 超声引导系统的认知能力,并且应该具有扎实的基础医学知识,以及敏锐的观察和独立思考能力,在具备一定的心理素质和职业能力的同时,更应不断学习,努力创新。 参考文献: [1]张晓菊,陆箴琦,戴宏琴,等.超声导引结合改良塞丁格技术行 上臂PICC置入与盲穿置管的比较.中华护理杂志,2011,46(1):42-45 [2]鲍爱琴,闻曲 ,刘为红.超声引导下使用改良塞丁格技术行 PICC置管效果观察.护理学杂志,2010,251:57-58 [3]张晓菊.超声导引下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管 的应用.中华护理杂志,2010,45(6):554-555 [4]陈红,杨碧珍,陈静,等.Site-Rite 5超声引导下改良赛丁格 技术PICC置管的临床应用.中国医药指南,2012,10(26):311-312 [5]沈煜,路红玲.超声实时引导肘上PICC 置管的护理.护理学 报,2011,18(5B):63-64