银翘散及其证治

银翘散及其证治 ______________________________________________________ 银翘散治上焦疴，竹叶荆蒡豉薄荷;甘桔芦根凉解法，轻宣温热煮无过。 银翘散出自《温病条辨》，是吴塘论治温病所创第一方。吴氏倡导用三焦辨证阐述温病发生、发展、传变规律和判断预后，主张立法处方紧扣病机。银翘散为温病初起，邪在上焦所设，并随证加减，衍生出多个变方。银翘散在《温病条辨》中的地位犹如桂枝汤之于《伤寒论》。学习银翘散之用法，探寻其理、法、方、药之由来，对我们认识、治疗温病大有裨益。 辛凉解剂。主治温病初起。发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。临床用于流行性感冒、流行性腮腺炎、扁桃体炎、急性上呼吸道感染。 【组成】连翘一两(30克) 银花一两(30克) 苦桔梗六钱(18克)薄荷六钱(18克) 竹叶四钱(12克) 生甘草五钱(15克)芥穗四钱(12克)淡豆豉五钱(15克) 牛蒡子六钱(18克) 【用法】上杵为散，每服六钱(18克)，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而人中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服;轻者三时一服，日二服，夜一服-病不解者，作再服。(现代用法:加入芦根适量，水煎服，用量按原方比例酌情增减。) 临床应用 常用于温病范围的各种疾病，如急性支气管炎、肺炎、流感，百日咳、腮腺炎、麻疹、水痘、急性喉头炎等属外感温邪，有肺卫症者。 药理作用 ?解热作用《中医杂志》(1986;3:29):对2?4-二硝基酚所致的大鼠发热，本方有强而迅速的解热作用。注射发热剂后，对照鼠体温于30分钟内上升 1?以上，2小时才逐渐恢复正常，而灌取银翘散袋泡剂10g,kg后，可完全抑制大鼠的发热反应，整个实验期间大鼠体温均保持于正常状态。银翘解毒片在倍量时也有一定解热效果。 ?对免疫功能的影响《中医杂志》(1986;3:219):小鼠实验表明，本方不能增强网状内皮系统对血流中惰性炭粒的吞噬廓清，对肝、脾、胸腺重量也无明显影响，但对腹腔巨噬细胞对鸡红血球的吞噬能力及细胞内消化能力则有显著的促进作用，表明本方能增强非特异性吞噬功能。对以2?4-二硝基氟苯所致 小鼠皮肤迟发型超敏反应，本方无论是煎剂、片剂及袋泡剂均有显著的抑制作用。此外，对于天花粉所致小鼠及大鼠之皮肤被动过敏反应，以及天花粉所致小鼠速发型超敏反应，均有不同程度的抑制作用，表明本方仅具有显著的抗过敏作用。 一、银翘散本方 上焦篇第四条:“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之;但热不恶寒而咳者，辛凉平剂银翘散主之。”第五条:“太阴温病，恶风寒，服桂枝汤已，恶寒解，余病不解者，银翘散主之，余症悉减者，减其制。” 温病乃温热之邪由口鼻而入，郁于手太阴肺经，导致肺气不利而见咳嗽、头痛，郁热蒸腾于肌表而见身热、自汗、午后热甚，温热之邪最易伤人阴津，故见口渴、尺肤热等症。其立方之旨，谨遵“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘;热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦之训，又宗喻家言芳香逐秽之说”。同时告诫:“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。盖病在手经，徒伤足太阳无益也;病自口鼻吸收而生，徒发其表亦无益也。且汗为心液，心阳受伤，必有神明内乱，谵语癫狂，内闭外脱之变。再，误汗虽曰伤阳，汗乃五液之一、未始不伤阴也。”从中可见，吴氏主张以辛凉苦甘合芳香逐秽法治温病初起手太阴表证，反对用辛温发汗法以解表，一改当时平常医家含糊伤寒、温病，以伤寒法治温病之流弊，是本方特点之一。 方中银花、连翘辛凉透表、清热解毒为君，薄荷、牛蒡子助君疏散风热、除风利咽，芥穗、淡豆豉助君芳香逐秽、兼以解表，四药共为臣药，佐以苦桔梗、生甘草利咽，竹叶、鲜芦根清热生津除烦，全方共奏辛凉透表、清热解毒之功。本方妙在以竹叶、芦根预护阴津，用药紧扣病机，时时顾护阴津，为本方特点之二、本方煎服法亦有特色:“香气大出，即取服，勿过煮，肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣。”“病重者约二时一服，日三服，夜一服。轻者三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。”“盖肺位最高，药过重则过病所，少用又有病重药轻之患。”体现出吴氏治疗温病“治上焦如羽，非轻不举”的用药原则，以及对温病起于上(手太阴)，伤寒起于下(足太阳)的明显区分，乃本方特点之三。 二、银翘散加减法 吴氏在银翘散方后列举加减法:“胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中。渴甚者，加花粉。项肿咽痛者，加马勃、玄参。衄者去荆芥、豆豉加白茅根三钱、侧柏炭三钱、栀子炭三钱。咳者加杏仁利肺气。二三日病犹在，肺热渐入里，加细生地、麦冬保津液。再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。”以上加减法，体现出温病最善伤阴，及风热交煽，散漫不羁，有“邪在卫者、在胸中者、在营者、入血者”等诸多变证的特点，用药均取辛凉、甘寒为主。 三、银翘散变方应用 1.银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍玄参方 上焦篇十六条:“太阴温病，不可发汗。发汗而汗不出者，必发斑疹„„发斑者，化斑汤主之。发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参主之。”中焦篇二十二条也强调“阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉加细生地大青叶玄参丹皮汤主之。” 斑疹既是温病过程中的常见症状，又是用以判断病邪轻重、病位深浅、病邪性质以及气血津液盛衰、证候顺逆的指征。太阴温病，误用汗法，徒伤足太阳之表，若其人热盛血燥不能蒸汗，温邪仍郁于手太阴肌表血分，则热伤血络，发为红点高起之皮疹，吴氏称之为“温疹”。阳明温病，医用下法治之，邪去大半，余邪还出于表，郁于手太阴，灼伤血络，症见疹续出。故主以芳香透络，辛凉解肌，甘寒清血之剂，用银翘散透邪达表，去豆豉，畏其温，加细生地、丹皮、大青叶、玄参清血热。治疹着眼于手太阴，以辛凉宣透，甘寒凉血为法，对我们治疗出疹类疾病颇有启迪。 2(银翘散去牛蒡子玄参加杏仁滑石方 上焦篇三十八条:“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石主之。” 所谓伏暑乃因“长夏受暑，过夏而发者”，临床表现“头痛，微恶寒，面赤烦渴，舌白，脉濡而数者，随在冬月，尤为太阴伏暑也。”关于伏暑的特点，吴氏说:“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温;湿热平等者两解之。各宜分晓，不可混也。”如此，则较易明白此方之方义了，舌白口渴，知邪在气分兼有湿邪，无汗为表实证，减去牛子、玄参之滑润滋腻，则无留恋湿邪之虞，加杏仁、滑石助气化，利湿热，全方共奏辛凉解表，宣肺利湿之功。 3(银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方 上焦篇三十九条:“太阴伏暑，舌赤，口渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。” 舌赤，口渴为热偏胜，邪在血分，无汗为表实证，故以银翘散清热解表，加生地、丹皮、赤芍、麦冬凉血养阴，全方共奏辛凉泻热，凉血养阴之功。 4.银翘散去牛蒡子玄参芥穗加杏仁石膏黄芩方 上焦篇四十条:“太阴伏暑，舌白口渴，有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、玄参、芥穗加杏仁、石膏、黄芩主之。” 舌白口渴，为邪在气分，有汗为表虚，甚或大汗不止，为气分热胜之象，故减去恋湿之牛子、玄参，去芥穗防其疏散太过，汗出过多，伤阳耗阴，加杏仁、石膏、黄芩辛凉泻热，全方共奏清宣肺热之功。 5.加减银翘散方 上焦篇五十三条:“热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名曰心疟，加减银翘散主之。”方由连翘、银花、玄参、麦冬、犀角、竹叶、荷叶组成。 心疟乃因“温邪先伏，因感而发，故但热不寒。令人消烁肌肉，与伏暑相似，亦温病之类也。”治当以透邪外出为要，“以加减银翘散清肺与膈中之热，领邪出卫。”方以银花、连翘辛凉透表，领邪外出，犀角、玄参清营养阴，麦冬、竹叶、荷叶清心开窍，全方共奏解毒开窍，泻热救阴之功。 温病的传变规律虽是始于上焦，终于下焦，但又有“上行极而下，下行极而上”之规律。病至阳明，当以中焦法治之，而且阳明温病本应下后热随泻而解，本方证却见下后无汗而脉浮，知温病之邪下行极而上，又复至手太阴。因此，治疗当“随其性而宣泻之，就其近而引导之”，故以银花、连翘、竹叶、甘草清热解毒，辛凉解表，生地、麦冬养阴增液，以滋汗源，全方共奏辛凉解表，养阴增液之功，立法切合病机，治疗因势利导，体现出吴氏辨治之巧。 总之，吴氏在运用银翘散诸方时始终不离透邪外达、清热解毒之本意，临床不论气分热盛、热入营血、横逆心包、抑或兼挟湿邪、伤络发疹等证，只要有透邪达表之机，均可化裁用之，时至今日，仍堪为后学者之规矩。 临床医案 1.风温发疹王某，男，3岁。初诊:1960年3月3日。主诉:患儿昨晚起发热，体温38. 6?，伴咳嗽、喷嚏、流涕，大便干，小便黄。诊查:全身皮肤遍起红疹，舌边尖红，苔薄白而干，脉象浮数。辨证:温邪犯肺，肺气不宜，郁热波及营血，外发成疹。治法:辛凉解表，宣肺透疹。以银翘散加减。处方:银花10克连翘10克 薄荷5克 豆豉6克 牛蒡子10克 桔梗5克 竹叶6克 芦根15克浮萍6克。随访:服上药两剂后，热退疹消而愈。(董建华医案，录自董建华.1990.中国现代名中医医案精华.北京:北京出版社) 〔按〕风温发疹，多因热邪内郁，侵入营血所致。疹小色红高出皮肤，与斑鲜红成片隐于肌内有所不同。本例系风温之邪侵袭肺卫，热蕴肌肤，肺卫失宣，故发热咳嗽喷嚏;表邪不解，热入血络，外发皮肤而见遍体红疹。根据《内经》“风淫于内，治以辛凉”及疹当清透的治疗原则，治以辛凉解表，宣肺透疹。方用牛蒡子、薄荷、浮萍、桔梗辛凉宣肺透疹，银花、连翘清热解毒，豆豉、竹叶以除胸中烦热，配芦根以清热生津，从而使温邪得清，肺气得平，波及营分之热亦除而病告痊愈。 2.风温伏邪王幼，发热八日，汗泄不畅，咳嗽痰多，烦躁懊，泛泛呕恶，且抽搐有如惊风之状。腑行溏薄，四末微冷，舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬，前医作慢惊治。用参、术、苓、半、贝、齿、竺黄、钩藤等。烦躁泛恶益甚，此乃风温伏邪，蕴袭肺胃，蓄于经络，不能泄越于外，势有内陷之象。肺邪不解，反移大肠则便溏;阳明之邪不达，阳不通行则肢冷，不得与慢惊同日而语也。况慢惊属虚，岂有烦躁懊之理;即曰有之，当见少阴之脉证。今种种病机恐有痧疹内忧也.亟拟疏透，以冀弋获。荆芥穗4.5克粉葛根6克 蝉衣2.4克 薄荷2.4克 苦桔梗2.4克 淡豆豉9克 银花发9克 连翘4.5克 赤苓9克 枳实炭4.5克 炒竹茹4.5克藿香梗4.5克。 二诊:服疏透之剂得汗甚多，烦躁泛恶悉减，面额项颈之间，有红点隐隐，即痧疹之象。咳嗽痰多，身热不退，舌质红，苔薄腻而黄，脉滑数。伏温之邪有外达之机，肺胃之气宣塞不宣。仍从辛凉清解，宣肺化痰，冀痧透热退则吉。原方去豆豉加紫背浮萍。(丁甘仁.1960.丁甘仁医案.上海:上海科学技术出版社) 〔按〕此案曾被误诊为慢惊，实为风温伏邪蕴袭肺胃，势有内陷之象。丁氏虑患儿有痧疹而不能透出，遂以疏透为大法。此案始终以辛凉清解、宣肺化痰为治则，方用银翘散加减，配伍精当，主治明确。 3.风温郭某，男，2岁3月，1959年4月10日住某医院。病程与治疗:发热已十三日之久，高热不退，用身无汗，咳而微烦，诊其脉数，舌质微红、舌苔黄腻，此属表邪未解，肺卫不宣，热不得越，治宜清宣透表，邪热乃有外出之路。处方:苏叶一钱僵蚕一钱五分 银花二钱 连翘一钱五分 杏仁一钱 桔梗八分 牛蒡子一钱五分 苡仁二钱 淡豆豉四钱 黄芩一钱 竹叶二钱苇根五钱，一剂。 二诊:服药后微汗而热减，但仍咳嗽，舌苔灰腻，脉沉数，原方去银花、豆豉，加枳壳一钱再服。 三诊:热全退，咳嗽息，肺水泡音减少，舌苔减为灰薄，脉缓，此风热虽解，肺胃未和，湿热未净，以调和肺胃并通阳利湿为治。处方:连皮茯苓二钱法半夏一钱五分 陈皮一钱 苡仁四钱 桑皮二钱 冬瓜仁三钱 通草一钱谷麦芽各二钱。服二剂而愈。(高辉远等.1972.蒲辅周医案.北京:人民卫生出版社) 〔按〕风热久羁，表气郁闭，故法取清宣透表，用苏叶、僵蚕、牛蒡子辛以散风，银花、连翘、黄芩苦以清热，竹叶、苇根凉而能透，杏仁、苡仁理肺去湿，桔梗为肺经引药，豆豉发散郁热，所以得药即汗而热减。 4.热毒疮疡昊某，男，11岁。初诊:1962年6月10日。主诉:患者于三天前突然恶寒发热，两天后右上臂阵发性针刺样疼痛。西医诊断为右上臂脓肿，败血症。予抗感染治疗，并将右上臂脓肿切开引流。但病员仍高热，应邀会诊。诊查:体温39?，形寒发热，口略渴，汗出。脉滑数，舌质红润，微有黄苔。辨证、治法:邪热在卫气之间，当以辛凉透解，清热解毒为治。处方:淡豆豉10克焦栀子10克 荆芥10克 紫地丁15克 银花30克 连翘15克 芦竹根30克 枯黄芩10克 竹叶10克 蒲公英30克 乳没各6克苡仁15克赤芍药10克。服上方药后体温降至正常，伤口愈合。后去栀、豉、荆芥、乳没之属，加生地、丹皮、知母等续服，半月后病愈出院。(王文雄医案，录自董建华.1990.中国现代名中医医案精华.北京:北京出版社) 〔按〕本案西医诊断虽为右上臂脓肿，败血症。但中医辨证仍为邪在上焦卫气之间，故当辛凉透解，清热解毒，方用银翘散合栀子豉汤加芦根、竹叶等，因有疮疡肿毒，故在重用银花、连翘的基础上再加蒲公英、紫花地丁清热解毒疗疮。药证相合，病必痊愈。 5、失声:杜某某，女，37岁。2005年3月8日初诊。患者无感冒症状，因烦劳过甚，自觉全身燥热，继后出现声音嘶哑，伴有咽喉灼热疼痛，干燥不适。口唇干裂起皮，小便黄，大便正常。舌红赤，苔薄黄，脉细滑略数。辨为银翘散证，处方:荆芥6g，薄荷10g，牛蒡子10g，桔梗10g，生甘草6g，连翘15g，竹叶10g，芦根20g，僵蚕10g，玄参15g，生栀子lOg，淡豆豉10g。3剂。此方服l剂咽痛、声音嘶哑减轻，3剂愈。 6、咽痛:白某，男，16岁。学生。2005年9月24日初诊。患慢性咽炎，咽喉疼痛，最近加重，伴有声音嘶哑。脉浮滑数，舌正红，舌尖略赤，苔薄白。从脉舌辨为银翘散证，处方:荆芥穗8g，牛蒡子10g，淡豆豉10g，薄荷10g，桔梗10g，生甘草6g，金银花10g，连翘15g，芦根20g，玄参10g，射干10g，浙贝母10g o 3剂。2005年9月27日复诊:咽痛、声嘶愈。脉弦略数，舌边尖红赤，苔薄白。上方加赤芍10g。5剂，以巩固疗效。 7、过敏性鼻炎:张某某，女，14岁。2005年4月5日初诊。患者自从北京诸花开放、杨絮飞扬以来，出现鼻痒鼻塞，流涕喷嚏，鼻内干痛，晚上睡觉需张口呼吸，伴有口干，唇燥等。舌尖红赤，苔黄白相兼而薄，脉浮滑而数。辨为银翘散证，处方:荆芥穗6g，薄荷10g，牛蒡子10g，金银花10g，连翘15g，芦根15g，竹叶10g，蝉蜕10g，生石膏15g，辛夷6g，白芷6g，苍耳子6go 6剂。服药后鼻窍通畅而愈。 8、花粉症:日本患者横田某某，男，28岁。职员。2001年春天因杉树花粉过敏患花粉症。鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流鼻涕，双目红赤，目痒，流泪，咽喉干痒。舌偏红，苔薄黄，脉浮数寸盛。辨为银翘散证，处方:荆芥穗5g，薄荷5g，牛蒡子5g，金银花5g，连翘6g，竹叶3g，芦根6g，菊花5g，谷精草5g，生地黄6g，牡丹皮6g，赤芍6g，辛夷3g,，服用7剂(，诸过敏症状减轻。患者遂自行与药局联系，取药服用一个月，花粉症未再出现。 期刊杂志报道用银翘散治疗杂病的医案有偏头痛、耳聋、紫斑、泌尿系感染、病毒性心肌炎、子宫内膜炎、婴幼儿湿疹、风疹、急性荨麻疹、药物性皮炎等。