普通外科常见症状--常志刚、陈剑.doc - 肝胆胰外科网

普通外科常见症状--常志刚、陈剑.doc - 肝胆胰外科网 普外科常见症状与体征速查 甲状腺肿大: 甲状腺重量超过35克，或望诊能发现腺体外形，或触诊可及甲状腺，称为甲状腺肿大。多见于青春期、妊娠期和更年期甲状腺肿、地区性甲状腺肿，疼性甲状腺肿大可见于急性、亚急性甲状腺炎。 甲状腺结节:颈前甲状腺区可随吞咽活动而上下移动的肿物称为甲状腺结节，一般临床称小于3cm者为结节，而大于3cm为肿物。鉴别诊断包括:颈前脂肪组织堆积，现为肿物呈长条形，轮廓不清，不随吞咽上下移动;甲状舌骨囊肿，幼时即发现颈部中线肿物，有囊性感，随伸舌动作而上下移动，可有反复感染或瘘道形成;腮裂囊肿，颈前两侧囊性肿物;囊状淋巴管瘤，幼儿颈部的囊性肿物，透光性强，偶可压缩。 乳腺结节:为发生于乳腺区域肿物，检查时应注意其形态、大小、边界、质地、所在部位(象限)、与皮肤及乳头的关系，以及有无触痛、乳头溢液等。可见于良性的乳腺纤维增生症、纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳管扩张症、脂肪瘤、脂肪坏死;恶性的乳腺癌、乳腺肉瘤等。脂肪瘤:多为单一、质软、表面光滑、边界清楚、有分叶、活动、无压痛;脂肪坏死:多有外伤史、手术史和炎症史，肿块无持续增长现象，可有皮肤局部凹陷、乳头回缩或偏位、腋下淋巴结肿大等，与恶性肿块较难区别;导管内乳头状瘤:常并有乳头溢液，多发生在乳晕区输乳管内，多为孤立的小结节;乳腺增生症:一般病变广泛、边界模糊不清，可有压触痛，大小可随月经周期改变;乳房纤维腺瘤:多见于青春期及青年妇女，为圆形无痛肿块，表面光滑，活动度极好，与周围组织界限清晰，生长较慢;乳腺癌:多为质硬、界缘不清、表面不平的无痛结节，增长快，可并有局部皮肤桔皮样改变和腋下淋巴结肿大。 乳头溢液:是指病理状态下的乳汁分泌，其原因尚不清楚，可能与催乳激素分泌过多有关。根据溢液性状分为:浆液性溢液(淡黄色清亮液)、血性溢液、乳样溢液和脓性溢液。浆液性溢液:可见于乳腺增生症、乳腺导管扩张症、服用雌激素或避孕药、产后哺乳时间过长、垂体前叶肿瘤、内分泌紊乱、药物(如利血平、氯丙嗪等)、闭经泌乳综合征、乳腺癌、导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌等; 血性溢液:可见于导管内乳头状瘤、导管乳头状癌、多发性乳头状瘤病、导管扩张症、导管炎等。 桔皮样外观 Orange-peel skin:为乳腺癌侵犯皮内和皮下淋巴管后出现的局部淋巴性水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，淋巴水肿时可见毛囊处出现很多点状凹陷，外观呈“桔皮样”。 呕血(hematemesis):是由上消化道(Treitz韧带以上)疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃由口腔呕出。 黑便(melena):为血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合形成硫化亚铁，其外附着粘液形成黑而发亮的大便。食管或胃出血多有呕血及黑便，十二指肠出血多无呕血而仅有黑便。出血量,5ml/d，大便隐血试验阳性;出血量,50ml/d，可出现黑便;胃内潴留血量达到250,300ml，可出现呕血。服铋剂、铁剂、活性炭及某些中草药也可出现黑便，但多无光泽，进食动物血制品形成的黑便与消化道出血的黑便相似。 便血(hematochezia):血液自肛排出，称便血，排出的血可呈鲜红色、暗红色或柏油样，或粪中带血。便血的颜色取决于消化道出血部位、出血量和血在肠道中停留的时间。上消化道出血时，大多为暗红色或柏油样便;急性上消化道大出血伴肠蠕动亢进，则可为暗红色或鲜红色;下消化道出血时，大多为暗红色或鲜红色，结肠与直肠出血，颜色多较鲜艳;直肠肛管(如痔疮等)出血，多为鲜红色。 外科黄疸(jaundice):黄疸是指由于循环血中胆红素过多而引起的皮肤、巩膜及其他组织黄染的临床现象。血清胆红素在17.1-34.2umol/L时，临床不易察觉，称为隐性黄疸;当达到34~43μmol/L时，通常可看出明显皮肤、巩膜黄染称显性黄疸。外科黄疸一般指梗阻性黄疸，表现为皮肤暗黄色，伴有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便色变浅或呈白陶土色，可并有腹痛、厌食、呕吐或发热等。实验室检查可见血清结合胆红素增加(DBIL/TBIL?40%)，尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶增高。常见于胆管结石、胆管狭窄、胆管炎、胆道扩张症、胆道肿瘤、蛔虫，壶腹周围癌、胰腺炎、胰腺假性囊肿等。 外科急性腹痛:典型表现为腹痛出现在其他症状之前，部位确定，程度较重或由轻而重，并有腹膜刺激征，腹部拒按，腹式呼吸减弱或消失。包括炎性腹痛:可见于急性腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等，腹痛特点为由轻到重，定位由模糊到明确，呈持续性，腹膜刺激征渐明显，并有体温及WBC升高;穿孔性腹痛:见于消化道溃疡穿孔、外伤性穿孔等，特点为突发、持续、剧烈，腹膜刺激征明显，移动性浊音阳性，常并有气腹征等;出血性腹痛:常有外伤史，多为实性脏器破裂，表现为内出血征及休克，而腹痛及腹膜刺激征较轻，腹穿可抽出不凝固血液;梗阻性腹痛:见于肠梗阻、胆石症、输尿管结石等，特点为起病急、阵发性、绞痛，一般无腹膜刺激证，但并有绞窄、穿孔者除外;器官缺血性腹痛:见于肠系膜血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转等，常呈突发、剧烈腹痛伴休克，局部压痛，早期无腹膜刺激征，但出现坏死后，腹膜炎体征明显。鉴别诊断主要包括内科急腹症:通常腹痛出现在其他症状之后(例如:发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等)，部位不固定，腹膜刺激征不明显，腹部 喜按，腹式呼吸存在，常见于急性胃肠炎、心绞痛、胸膜炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、菌痢、急性心肌梗赛、带状疱疹、脊神经根炎、伤寒热等;妇科急腹症:常见于痛经、宫外孕、子宫附件炎、黄体破裂、卵泡破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。 Chacot三联征:腹痛、高热、黄疸同时出现，为肝外胆管结石合并梗阻、感染的典型临床表现。 Reynolds五联征:在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状，是急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)典型表现，是病情危重的征象。 术后发热:正常情况下，术后体温会有一定程度升高，一般低于38?，不超过3日，否则应考虑有并发症的发生。常见术后致热并发症有肺不张、肺炎，血栓性静脉炎，静脉导管败血症，深静脉血栓形成，尿路感染，胃肠吻合口瘘，切口感染，腹腔脓肿，输液及输血反应，脱水、药物热、甲状腺危象等。 倾倒综合症(Dumping syndrome):是胃大部切除术后较常见的并发症，毕罗氏?式吻合术后更多见。临床上根据其在术后和进食后发生的早晚分为早期和晚期二类。早期倾倒综合症:表现为进食后马上出现上腹闷胀、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣亢进、腹泻等，以及面色苍白、脉搏加速等，经平卧30,45分钟可自行好转，如平卧位进食则不出现上述症状。进食甜食、牛奶以及过量进食易引起发作，可能与残胃缺乏固定，进食后胃肠韧带或系膜受到牵拉，刺激腹腔神经丛，以及大量高渗食物进入空肠后，大量的液体进入肠道而血容量减少等有关。 晚期倾倒综合症:一般发生在术后半年左右，且多在进食后2,3小时发生，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等，可能为食物过快进入空肠，葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素，继而出现低血糖，故又称低血糖综合症。 布加氏综合征(Budd Chiari Syndrome):指各种原因所致的肝后下腔静脉、肝静脉部分或完全性阻塞引起的下腔静脉高压和门静脉高压的临床综合征。根据阻塞部位可分为三类:肝静脉入口处节段性膜状狭窄、梗阻、血栓形成或闭塞，肝静脉回流受阻，肝肿大;下腔静脉狭窄、闭塞、血栓形成;其他原因引起下腔静脉狭窄，如肝、肾肿瘤压迫、肿瘤直接浸润或转移性癌栓阻塞下腔静脉。 Murphy征:以左手掌平放于患者右肋缘部，以左拇指指腹勾压于腹直肌外缘与肋弓下缘交界处(胆囊点)，嘱患者缓慢深吸气，如在吸气过程中患者胆囊处出现疼痛，为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致患者吸气中止，称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的典型体征。 Courvoisier征:黄疸逐渐加深，并有无痛性胆囊显著肿大，称为Courvoisier征阳性，是胆道下段梗阻的典型表现。 牵涉痛(referred pain):腹腔内脏疾病引起的身体体表不相毗邻部位发生疼痛或痛觉过敏，这种现象称为牵涉痛。常见的有急性阑尾炎早期，出现上腹部或脐周围疼痛;胆囊炎、胆石症出现右肩部疼痛。 短肠综合症(short bowel syndrome，SBS):是由于小肠大部分切除后，小肠吸收面积不足，患者出现严重腹泻、水电解质紊乱、严重营养不良等的临床综合症。一般小肠切除?50%，术后多不会出现短肠综合征;切除?70%，则会出现严重营养障碍。一般认为，小肠剩余?100cm时，通过及时合理的营养治疗，小肠可发生代偿性变化而满足患者营养;如小肠剩余?100cm、甚或?60cm时，则会出现严重的营养吸收障碍。 结肠充气试验(Rovsing Test):一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气被推至盲肠和阑尾，右下腹有痛感者为阳性，可出现于急性阑尾炎。 腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，出现右下腹痛者为阳性，阑尾炎时提示阑尾位置靠近腰大肌。 闭孔内肌试验:仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90?，并将右股向内旋转，出现右下腹痛者为阳性，阑尾炎时提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。 转移性右下腹痛:腹痛开始于脐周和上腹部，呈阵发性、位置不固定的隐痛，数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定于右下腹，变为持续性，是急性阑尾炎症典型表现。 板状腹:腹膜受强刺激而引起腹肌痉挛，腹壁紧张，甚至强直，硬如木板，常见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎。 Mirizzi综合症:指因胆囊颈部或胆囊壶腹部的结石嵌顿，压迫肝总管，造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及以反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸为特征的临床综合征，是胆石症的少见并发症。 Whipple三联征(Whipple's triad):是指患者联合出现自发性、周期性发作低血糖症状、昏迷及精神神经症状;发作时血糖低于2.8 mmol/L;口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即缓解。是功能性胰岛素瘤的典型临床表现。 便秘:排便困难或排便次数少，粪便坚硬或排便不尽感。见于粪便嵌塞、机械性肠梗阻和动力性肠梗阻、药物、肛门直肠病变、高钙血症、结肠无力、巨结肠、神经性 (如帕金森病、脑血栓、肿瘤和脊髓损伤)和精神疾患等。 大便失禁:是指丧失排便随意控制力，大便不自主自肛门排出。可见于脊髓的损伤或病变、肛门和直肠损伤、直肠脱垂、糖尿病、严重痴呆、肛门括约肌切断或扩张手术等。 直肠脱垂:是指肛管、直肠、甚至乙状结肠下段向外翻出脱垂于肛门之外。与腹内压增 高，盆底组织软弱有关。临床上常分为不完全脱垂和完全脱垂，前者是指直肠下部粘膜和肌层分离，向下移位，形成皱折，仅粘膜脱出;后者为直肠全层脱出。 肛裂三联征:肛裂、前哨痔和相应的肛乳头肥大同时存在，称为肛裂三联征，是肛裂的典型体征。 脐周静脉曲张(crisomphalos):是指脐部出现的皮下浅静脉曲张并向四周放射，如水母头状，又称海蛇神头，常见于门脉高压症。 蜘蛛痣(Spider angioma):是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现于上腔静脉分布的区域，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等，大小不一，压迫痣的中心，辐射状血管网即消退，去除压力后复现。常见于急、慢性肝炎及肝硬化。 Cullen征和Gray-Turner征:急性坏死性胰腺炎时，外溢的胰液在组织间隙扩散，渗至皮下溶解皮下脂肪，使毛细血管破裂出血，在脐周或腰部皮肤出现青紫色，分别称为Cullen征(脐周)及Gray-Turner征(腰部)。 雷诺综合症(Raynaud syndrome):是指受各种因素刺激，肢端小动脉痉挛而引起的手或足部一系列皮肤颜色改变的综合征。可分三期，即痉挛期:指、趾小动脉痉挛，毛细血管和小静脉痉挛，皮肤苍白;淤血期:动脉痉挛先消退，毛细血管内血液淤滞、缺氧，皮肤紫绀;扩张期:痉挛全部解除后，出现反应性血管扩张、充血，皮肤潮红。雷诺综合症可分为原发性和继发性两类，原发性即雷诺病，无任何与之相关的全身疾病或可确定的基础疾病，好发于青年女性;继发性又称雷诺现象，即有明确引起雷诺综合症的基础疾病，约占本症的2/3，常见于结缔组织病(硬皮症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎、类风湿性关节炎、皮肌炎等)、闭塞性动脉疾病(闭塞性动脉硬化症、血栓性闭塞性动脉炎、胸廓出口狭窄综合征)、神经源性疾病、药物中毒(麦角、二甲麦角新碱等)、血浆蛋白异常症、粘液性水肿、原发性肺高压、创伤、长期应用震动性工具的职业病如气锤病等。 淋巴性水肿:是指由于淋巴管阻塞破坏或发育不良，引起淋巴液过度积聚和皮下组织肿胀的临床征象，特点为非凹陷性、区域局限性、不伴有浅静脉怒张和皮色改变。 股青肿(Phlegmasia cerulea dolens):又称蓝色静脉炎，是指广泛性下肢静脉血栓形成，同时伴有动脉痉挛而致下肢血液循环障碍的临床症候群，是下肢深静脉血栓形成的最严重类型。表现为下肢高度水肿、淤血严重、剧烈疼痛、皮肤紫绀、下肢动脉搏动减弱或消失、皮温降低等。 静息痛 (Rest Pain):急、慢性动脉阻塞后，由于肢体远端缺血而出现的持续性疼痛 症状，常于夜间加重，病人不能入睡，抱膝端坐。 间歇性跛行:行走一段路程后因下肢疼痛、酸胀无力而被迫停步，休息片刻后症状缓解，重新行走一段后又发作，称为间歇性跛行。跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。常见于腰椎管狭窄症、坐骨神经受累以及血栓闭塞性脉管炎等。 间歇性跛行综合征:又称Charcot综合征、闭塞性动脉硬化症，系指下肢动脉粥样硬化、管腔狭窄或闭塞而引起下肢血液灌注不良，低氧性肌肉代谢障碍，引起的下肢肌肉痉挛、疼痛和间歇性行走困难的一组病征。 勃格征(Buerger’ sign):仰卧抬高下肢45度，3分钟后观察病人足部皮肤呈淡红色或稍发白，然后坐起，双下肢自然下垂，再观察皮肤的颜色变化。正常时，在10秒内稍发白的肢端皮肤转为正常;如皮肤颜色转为正常的时间超过10秒、或肢体抬高时出现疼痛即为Buerger’ sign阳性，提示有动脉缺血，如超过30秒提示重度缺血。 霍曼征(Homan’s sign):仰卧膝关节伸直位，检查者手持患肢足部，略用力使足背屈，若出现腓肠肌区疼痛，称为霍曼征阳性，也称腓肠肌牵拉试验阳性，是小腿部肌间静脉丛或胫后深静脉血栓形成的体征。 爱伦氏试验(Allen's test):检查者双手同时按患者压桡动脉和尺动脉，嘱反复用力握拳和张手至手掌变白，然后解除尺动脉的压迫，保持桡动脉压迫，观察手掌颜色变化，若掌色在10s之内恢复正常或变红，称Allen试验阳性。表明尺动脉和掌动脉弓吻合支通畅度良好，同法持续压迫尺动脉可桡动脉与张动脉弓吻合的通畅情况。 Trendelenburg试验:平卧位，下肢抬高，曲张静脉空虚后，用止血带压迫大腿上1/3处(压迫大隐静脉，保持深静脉通畅)，然后嘱病人站立，如2分钟内大隐静脉仍保持空虚，而后缓慢充盈，然后，松开止血带时，静脉自上而下迅速充盈，称Trendelenburg试验单阳性，提示单纯性股静脉与大隐静脉交界处瓣膜功能不全;如站立30秒内，止血带下方曲张静脉迅速充盈，称Trendelenburg试验双阳性，则提示止血带下方交通支瓣膜功能不全。 Pratt试验:仰卧患肢抬高，曲张静脉空虚后，大腿根部扎止血带，先从足趾向上至腘窝缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缠第二根弹力绷带，嘱患者站立，然后，一边向下解开第一根绷带，一边向下缠第二根绷带，如在两绷带之间出现曲张静脉，说明该处有瓣膜功能不全的交通静脉。 Perthes试验:用于测定深静脉回流状态。患者站立位，曲张静脉充盈后，在大腿上1/3处扎止血带阻断浅静脉回流，然后，嘱其用力踢腿或下蹲动作20~30次，若原充盈静脉凹陷或明显减轻，提示深静脉通畅，称Perthes试验阴性;若充盈加重，或感小腿酸胀疼痛，说 明深静脉阻塞，称Perthes试验阳性。 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome):感染可引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。 脓毒症(sepsis):脓毒症是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征。临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症。 常志刚 陈剑