西藏高原人工心脏瓣膜置换术53例

西藏高原人工心脏瓣膜置换术53例 西南国防医药2007年第17卷第6期?719? 高,对冠心病缺血性的心肌血管重建的发展趋势又将 进步飞跃. 在此也要看到,尽管OPCAB技术改进,但手术 适应症尚有争议,患者仍需选择.本文采用的适应症 是:(1)心肌内冠状动脉病变>1.3mm或钙化,冠状 动脉弥漫性病变,搬动心脏发生可逆性血压下降,心 脏可作适度搬动和牵推的患者.本组1例因搬动心 脏发生不可逆血压下降而改用CABOT完成手术. 有学者认为急性心肌缺血和低EF不是该术式的绝 对禁忌症;(2)右冠状动脉主干有病变,但远端血管通 畅,仍可考虑OPCAB.如果OPCAB不能达到心肌 缺血完全再血管化或术中出现明显的心肌缺血变化, 应及时改CABOT. 尽管OPCAB的应用越来越成熟,术中辅助器械 也越来越完善,但也要看到该术式不能完全取代 CABOT.虽然CABOT不可避免的引起缺血再灌注 损伤,凝血机制紊乱,组织水肿,重要器官功能障 碍0"等并发症,但可解决不适应OPCAB病人的手 西藏高原人工心脏瓣膜置换术53例 陈忠东,李素芝,张胜天,王洪亚,易映红,吴前进,肖嘉方 (西藏军区总医院胸心外科,西藏拉萨850003) 术治疗,二者在临床救治中相互弥补. 参考文献 [1]KOLESSOVVL舭瑚ry—artery—covonaryarteryanustcmosisas methodoftream州foranginadeetorisD].ID,,cCa~ovasc, 1967,54(3):535—538. [23LYCOPSA,WEVERC,VANDEKERKHOFJ,eta1.Midterm follow—upafteroff—pumpversuson—pumpcoronaryartery bypassgrafting,resultsfromacase—matchedstudy[J-].Acta Cardiol,2005,60(2):311—317. (33HERNANDEZF,CLOUGHRA,KI.EMPERERJD.eta1.Off pumpcoronarybypassgrafting:initialexperienceatone communityhospitalEJ-].AnnThoracSurg,2000,70(11):1070— 1072. [4]GJANOIIM,FORMICAF,FERROO,eta1.Theearly outroomeinpatientsundergoingoff—pumpcoronaryartery bypassgrafting:ourexperienceEJ-].ItalHeartJ,2005,6(5): 640—646. 收稿日期:2007—04—10 摘要目的:西藏高原地区人工心脏瓣膜置换术53例临床经验.方法:回顾性分析我院2000年11月~2006年11 月接受人工心脏瓣膜置换术的53例心脏瓣膜疾病患者临床资料.结果:风湿性心脏病52例,先天性心脏病1例;单纯 二尖瓣病变31例,主动脉瓣病变1O例,联合瓣膜病变12例;早期死亡3例,死亡率5.6%,其中二尖瓣置换术1例,联合 瓣膜置换术2例,成功5O例.结论:术前注意改善心功,术中采用良好的灌注技术,心肌保护和辅助循环,术后适当延长 呼吸机支持时间,严格出入量的管理和电解质的检测,及时调整,适当应用强心药,利尿剂及血管活性药物,在西藏高原 地区能成功开展心脏瓣膜置换术. 关键词瓣膜置换术;体外循环;高原 中图分类号R654.2文献标识码A文章编号1004—0188(2007)06—0719—02 我院地处西藏拉萨市,海拔3658m.自2000年 11月~2006年11月共对53例心脏瓣膜疾病患者实 施了人工心脏瓣膜置换术,纠正了患者心内异常血流 动力学,改善了生活质量,延长了患者的生命,取得良 好的疗效及一定的社会效益.现报告如下: 1资料与方法 1.1一般资料53例患者中男23例,女3O例;年龄 13~50岁,平均年龄28.9岁;藏族41例,汉族12例; 病程1个月"--20年.其中风湿性心脏病52例,先天 性心脏病1例;单纯二尖瓣病变31例,主动脉瓣病变 1O例,联合瓣膜病变12例.全组病例均有心力衰竭 症状及使用强心药和利尿剂史.心功能?,?级42 例,其中?级11例;术前心电图示心房颤动25例,心 脏彩色多普勒示中重度肺动脉高压21例. 1.2手术方法二尖瓣置换术(M?)31例,主动脉 瓣置换术(AVR)1O例,联合瓣膜置换术(DVR)12 例.AVR均采用主动脉瓣根部切口,MVR均采用右 心房房间隔切口人路,人工机械瓣均采用间断褥式缝 合法.对2例合并巨大左心房患者同时行左心房折 叠术,合并左心房血栓患者行血栓摘除术2例.全组 共置换机械瓣膜65枚,均采用进口单叶或双叶瓣. 本组体外循环时间和主动脉阻断时间分别为75, 250rain和38~128rain. ? 72O?西南国防医药2007年第17卷第6期 2结果 本组早期死亡3例,死亡率为5.6,其中MVR 1例,DVR2例.早期死亡原因主要是低心排出量综 合征和室性心律失常.其余50例均成功,术前调整 心功能平均时间13.1d,未服用药物5例,服用药物 45例,服用地高辛及利尿剂17例,加服ACE抑制剂 或硝酸异山梨酯28例;均予氧疗;平均手术时间213 min,平均住院时间45.7d,术后平均1CU时间12.1 d,呼吸机平均辅助呼吸时间16.4h,多巴胺及/或多 巴酚丁胺平均使用时间10.3d,硝普钠平均使用时间 4.2d,米力农使用3例,平均使用时间18h.出院后 随访1个月,5年,地高辛平均服用时间17.2个月, 利尿剂平均服用时间23.7个月,心功能恢复I级7 例,?级40例,?级3例. 3讨论 为了更好在西藏高原地区开展心脏瓣膜置换术, 我们回顾性分析近6年来高原条件下心脏瓣膜置换 手术53例. 由于高原地区特殊的地理环境,氧分压只有海平 面的68,这会在术前术后造成一系列的复杂的病 理生理过程,因此不论是藏族和汉族,术前心功能的 纠正,特别是对重危患者术前改善心力衰竭,营养支 持,选择适宜的手术时机是非常重要的之一.慢 性瓣膜病患者均有不同程度有肺动脉高压及呼吸功 能障碍,由于全身状态差,机体防御和抗感染能力下 降,在原有肺淤血,肺间质水肿的基础上,易于反复肺 感染,实变,致使呼吸道阻力增大,换气功能障碍,肺 顺应性下降,产生低氧血症与高碳酸血症,因而对于 瓣膜疾病患者需维持呼吸道通畅,必要时给予氧气治 疗,改善机体缺氧状态n,而在高原低压低氧环境,常 规予氧疗是非常必要的. 由于高原地区患者术前已经存在缺氧,甚至存在 严重氧债,因此良好的心肌保护措施在西藏高原地区 心脏直视手术显得特别重要.在体外循环中,良好的 灌注技术,心肌保护和辅助循环的方法是至关重要 的.良好的心肌保护,关键是维持好供氧和耗氧之 间的平衡.有效的左心引流,能防止心脏膨胀和左室 内压增高,降低氧耗,以保证心内膜下层心肌供血,此 亦是心肌保护的重要环节. 保留后瓣的二尖瓣置换术尽可能地保存心脏纤 维支架结构,避免破坏,术后更有利于心肌重构和心 功能恢复.选择大小适中的机械瓣膜,消除扩大的左 心房甚至左心室,对减少术后低心排血量综合征的发 生和改善远期心功能有重要意义0. 本组31例(58.59/6)以右心房房间隔入路,因此 手术野显露满意,又可直视探查三尖瓣.合并左心房 血栓和巨大左心房患者,可同时清除血栓,常规行左 心房折叠术,如平行或顶部折叠. 由于长期处于低氧环境和术前较长时间应用利 尿药物,患者术后容易发生水电解质平衡紊乱,特别 是代谢性酸中毒和低钾血症,因此严格出入量管理和 电解质的检测和及时调整是保护心功能,防止室性心 律失常发生的重要保证,在高原条件下适当延长呼吸 机支持时间,更有利于心肺功能的恢复. 参考文献 (13田伟忱,金维澍,主编.心脏外科主治医生looo问[M].第2 版.北京:中国协和医科大学出版社,2005:158—159. (2]钱金兰,徐新根,李欣,等.177例双瓣替换术中的心肌保 护和辅助循环的探讨[J].上海生物医学工程,2002,23 (4):10—12. (33张宝仁,朱家嶙,主编.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术EM]. 第2版.北京:人民卫生出版社,1999:353—386. (43陈胜喜,张春芳,罗万俊,等.198例心脏机械瓣膜置换术 的经验[J].中国胸心血管外科I临床杂志,2003,10(2): 158—160. 收稿日期:2007—03—08 医学缩略语使用方法 文一般不使用缩略语,特别是英文缩略语,正文内也要尽量不用.必须使用时于 首次出现处先叙述其全称,然后括号注出中文或英文全称及其缩略语,后两者间用"," 分开,如该缩略语已公知,也可不注出其英文全称.缩略语不宜移行. 摘自《中国医药卫生期刊质量管理规范》