儿童狼疮性脑病临床特征
临床儿科杂志第25卷第9期2007年9月JClinPediatrVol25No.9Sep2007
儿童狼疮性脑病临床特征
郝胜何威逊吴滢
上海交通大学附属儿童医院肾内科(上海200040)
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749?
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论着?
摘要:目的探讨儿童狼疮性脑病(NPSLE)的临床特点,辅助检查及治疗.
对ll例NPSLE患儿
的临床资料进行分析.结果ll例NPSLE患儿均有不同程度的头痛症状,意识障碍及失语各l例,抽搐,记
忆力减退和共济失调各3例,出现病理反射及脑膜刺激征各4例.血清学均呈狼疮活动表现.3例脑脊液常规无
异常,寡克隆抗体明显升高.其中l0例行头颅CT检查,异常9例;10例患儿行脑电图检查,正常l例,且与
CT无交叉.经个体化综合治疗,ll例患儿神经精神症状均有不同程度的改善.结论系统性红斑狼疮累及神经
系统症状最常表现为头痛.目前NPSLE主要根据临床表现作出诊断,
血清学,影像学及脑电图检查有助于狼疮
性脑病的诊断.对NPSLE的治疗强调个体化的综合治疗.瞄床圮科杂
志,20O7,25):749-751]
关键词:系统性红斑狼疮;神经系统;狼疮性脑病;儿童
中图分类号:R725文献标志码:A文章编
号:l000—3606(2007)09—749—03
ClinicalfeaturesofneuropsychiatricsystemiclupuserythematosusinchildrenHA0Sheng,HEWei—xun,
WUYing(DepartmentofPediatricNephrology,Children’SHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaatongUniversity,Shanghai
200040,China)
Abstract:0bjectivesToanalyzetheclinicalfeatures,auxiliaryexaminationsandtreatmentofneuropsychiatric
systemiclupuserythematosus(NPSLE)inchildrenMethodsTheclinicaldataof11childrenwithNPSLEwerere—
viewedfromJanuary,2002toSeptember,2006.ResultsAllof11patientshadheadachewithdifferentdegree,other
symptomsincludedconsciousnessdisturbanceandaphasia(onecaseeach),convulsion,decreasedmemoryandataxia(3
caseseach),positivepathologicreflexandmeningealirritationsign(4caseseach)AllshowedactiveSLEonorrhology
examinationNineof10casesacceptedcranialCTscanwereabnorma1.Oneofthe10casestakenEEGwasnormalwith
normalCTfinding.Theneuropsychiatricsymptomsin11patientswereimprovedwithinshortterm’afterindividualizedcon—
binedtherapy.ConclusionsHeadacheisthemostcommonsymptomofSLEinvolvingwithneuropsychiatricsystem.Cur—
rently,thediagnosisofNPSLEismademainlybasedontheclinicalmanifestations.However,orrhology,imagingand
neurophysiologyexaminationscanbehelpfulfortheconfirmationofNPSLE.IndividualizedcombinedtherapyforNPSLE
shouldbeemphasized.(.,~linPediatr,2007,25(9):749-751)
Keywords:systemiclupuserythematosus;nervoussystem;neuropsychiatricsystemiclupuserythematosus;
children
系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统,多
器官,有多种临床表现,多种自身抗体的自身免
疫性疾病,好发于女性.神经系统及泌尿系统受
累常见.系统性红斑狼疮脑病(NPSLE)是SLE严
重的并发症,多累及小动脉和毛细血管,部分儿
童患者无明显的神经系统症状,诊断存在一定难
度,以致漏诊或误诊.重症弥漫性神经精神狼疮
有较高的病死率和致残率.笔者对11例NPSLE患
儿的临床表现,实验室检查和神经影像学特征进
行观察分析,以探讨儿童狼疮性脑病的临床特征.
1对象与方法
1.1对象2002年1月,2006年9月,我院共收
治的SLE患儿49例,其中NPSLE11例,占
22.4%,女9例,男2例;年龄9,14岁,平均
(11.74-1.6)岁.所有患儿均符合1997年美国风湿
协会(ARA)修正后的SLE诊断
”以及中华风湿
病学分会的SLE诊治指南121.NPSLE的诊断标准根
据1999年ARA提出的19组神经精神症状l4l,并
排除其他病因.
1.2方法收集并总结11例患儿的临床资料(一
般情况,主诉,病程,查体,治疗),辅助检查包
括自身免疫抗体如抗核抗体(ANA),抗双链DNA
抗体(dsDNA),抗核糖蛋白抗体(nRNP),抗核糖
体抗体(rRNP),抗SSA,抗SSB,史密斯抗体
(Sm),抗心磷脂抗体(ACL)等,还有IgG,补体等
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750?临床儿科杂志第25卷第9期2007年9月
JClinPediatrVo1.25No.9Sep.2007
血清学检查,以及血沉(ESR),血常规[血红蛋白
(Hb),红细胞压积容积(HCT),红细胞平均体积
(MCV),平均血红蛋白(MCH)],尿常规,头颅CT
及脑电图检查,累及肾脏者行肾穿活检.
2结果
2.1症状及体征11例患儿中均有不同程度的头
痛症状,头痛部位不定,性质多为胀痛和搏动性
疼痛,也有偏头痛;意识障碍及失语各1例,抽
搐,记忆力减退和共济失调各3例,出现病理反
射及脑膜刺激征各4例.
非神经系统临床症状中蝶型红斑8例,全身
斑丘疹2例,关节肿痛3例,口腔溃疡11例,发
热11例.累及心脏1例.泌尿系统症状血尿10
例,蛋白尿8例,其中6例行肾活检,局灶增殖
性肾小球肾炎4例,弥漫性增殖性肾小球肾炎
(合并急性肾小管坏死)及膜性肾病各1例.
2.2实验室检查血Hb,HCT,MCV,MCH降
低率分别为100%,81.8%,O%,9.1%.ANA,dsDNA,
nRNP,rRNP,抗SSA,抗SSB,Sm,ACL,IgG,补体
(CH5O,C3,C4),阳性率分别为100%,81.8%,
27.3%,O%,18.2%,O%,9.1%,9.1%,18.2%(IgG升
高),100%(补体降低).ESR均升高.伴血尿1O例,蛋
白尿8例,糖尿1例.x,t3例有明显神经系统定位体征
的患儿行脑脊液常规检查均无明显异常,但寡克隆
抗体均明显升高.
1O例行头颅CT检查,异常9例,表现为:
脑沟变深,脑回增宽,即脑萎缩8例;双侧放射
冠区,半卵圆中心区及双侧脑室前后角旁白质密
度减低1例;松果体,顶叶后部钙化1例.1O例
行脑电图检查,9例异常,主要表现为慢波及慢活
动较弥漫,以0波和0活动为主,部分为6波及Or.
活动.
2.3治疗及预后综合疗法基础上4例给予甲基
泼尼松龙冲击治疗,1:3服泼尼松维持;5例1:3服泼
尼松并配合免疫抑制剂如环磷酰胺(CTX)冲击及骁
悉等;2例单用口服泼尼松.II例患儿近期神经
精神症状均有不同程度的改善.远期疗效及病情
转归有待进一步观察.
3讨论
NPSLE是指由SLE引起的包括中枢,周围和
自主神经系统症状以及精神症状,但需要排除其
他原因.NPSLE的发病机制总的来说是小血管的
狭窄或梗阻引起的局部缺血.抗磷脂抗体(APL)
及过早的动脉硬化在整个发病过程中起着重要的
作用,但具体机制仍未完全明确.颅内出血相对
较少见.Jennekens等【3_提出抗体诱导的神经元功能
紊乱可能与抗核抗体及其他的一些抗体有关,这
是目前提出的较有前景的一种假说.DeGiorgio等
研究认为抗双链DNA抗体与双链DNA及NR2受
体表面的5肽有交叉反应.NR2受体结合谷氨酸
盐并广泛分布于人类及动物脑神经元上,这些神
经元对于学习,记忆等高级智能起重要作用,
NPSLE患者的这些功能减退可能与其有关.
NPSLE可以出现于任何时期.由于既往对
NPSLE缺乏统一诊断标准,故有关其发病率报道
悬殊,可高达45%,67%f5.61.1999年美国召开了
多学科的国际性会议,一致提出了19组精神神经
症状,从而为NPSLE提出了新的分类标准和统一
的诊断标准【7J.本组中11例患儿有2例(18.2%)因
脑病症状首次就诊,说明SLE可以NPSLE为首发
表现,其余9例患儿于SLE病程中出现NPSLE,
病程不等,提示SLE无论病程长短均可发生
NPSLE.故SLE患者如出现中枢神经系统病变表
现,除外感染,药物等继发因素,结合影像学,
脑脊液,脑电图等检查可诊断NPSLE.本研究显
示出现频率最多的症状是头痛(11例,占100%),
但其特异性不高,阳性率较高的检查为头颅CT和
脑电图等检查,对NPSLE的诊断有较高价值.CT
可表现为脑萎缩,钙化,大脑半球单侧或双侧局
限性或弥漫性点片状低密度灶等.脑电图可表现
为弥漫性慢波,双侧不对称,也可出现棘波,尖
波或棘一慢波综合征.癫痫发作者可见癫痫发作波.
目前NPSLE血清学检测有较大的进展,其中
抗神经元抗体,抗神经丝抗体以及抗核糖体P蛋
白抗体在致病性和诊断中有一定价值.虽然APL
被认为与血栓和认知功能障碍相关_8—1,但在儿童这
种相关性并不明显.此外,血清及CSF中抗神经
节苷酯抗体测定对NPSLE诊断及预报更具重要价
值fI】],可根据有关条件进行检测.也有报道鞘内低
分子量神经丝(NFL)和胶质纤维酸性蛋白(GFAP)
等脑损伤的生化产物对NPSLE的诊断有一定的价
值[1.
NPSLE是活动性SLE的表现,目前比较公认
的多伦多大学SLE活动指数(SLEDAI)以及ARA
提出的SLE损伤指数均将NPSLE列为重要的临床
表现【l31,其对病情的评估有参考价值.本组11例
lI缶床儿科杂志第25卷第9期2007年9月
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患儿除脑部病变表现外,临床表现和实验室检查
证实其他系统病变和免疫系统异常活跃.NPSLE
早期症状较轻甚至无症状时常不被重视,出现神
经系统损害症状时又极易被误诊为脑炎,脑病,
癫痫等.因此,当SLE患者出现神经系统损害症
状时应提高警惕,并进行相关检查以尽早作出诊
断及鉴别诊断.
NPSLE的治疗仍然是临床一大挑战,其理想
的药物,剂量,疗程仍不很明确.对NPSLE强调
综合治疗,且因人而异.目前主张用大剂量甲基
泼尼松龙冲击诱导缓解[2】,其对NPSLE常具有立竿
见影的效果,疗程和间隔期长短因人而宜.可以
配合使用环磷酰胺(C,I1)().弥漫性NPSLE在控制
SLE的基础药物上强调对症治疗,包括抗精神病药
物,癫痫大发作或癫痫持续状态时需积极抗癫痫治
疗,注意加强
.ACL相关NPSLE,应加用抗
凝,抗血小板聚集药物.Dong等?予鞘内注射地
塞米松(DX)和氨甲喋呤(MTX),91.7%的NPSLE
患者改善,对中枢性狼疮包括横贯性脊髓炎在内,
在除外中枢神经系统感染或患者无法静脉用药时
可以考虑.除基础药物治疗外近年对NPSLE的治
疗有较大进展,尤其对重症患者经典药物治疗效
果不明显者.Neuweh等【l5】对26例NPSLE患者实
施血浆置换(PP)或同时使用静脉环磷酰胺,有效
率达74%,表明PP对NPSLE是有一定效果的,
且指出目前在PP治疗的同时可以合并使用静脉丙
种球蛋白(IVIG),人类干细胞移植,利妥昔单抗
(美罗华,RTX).霉酚酸酯(MMF)应用于NPSLE
也有报道[161,并取得了很好的远期效果.由于不同
药物的药理作用有所侧重,病情和患者间对各种
药物的敏感性有差异,因此具体的治疗措施应个
体化.
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