脑心综合征

脑心综合征 (1)定义:急性脑血管病后易出现心脏并发症，包括心电图异常、心肌酶升高、心功能变化、心率变异性改变等一系列心脏改变，又称脑心综合征。脑心综合征(brain-heart syndrome，bhs)是指各种颅内疾患，包括急性脑血管病(acute cerebrovascular disease，acvd)、急性颅脑损伤、脑肿瘤、颅内炎症及其它引起颅内压增高的疾病引起的继发性心脏损伤。尤其是acvd所致，在临床上常见，发生率高达61.2%，意识障碍患者发病率较高，91%的患者在起病后1周内发生。但目前对它的认识还是十分欠缺的，其机制也很复杂。患者在发生acvd时，尤其是脑出血或大面积梗塞时，造成心脏损伤的几率很高，主要临床现为心肌酶谱的升高及心电图的异常，包括st段下移、心肌缺血的表现、各种各样男穆墒С,袄嘈募」,赖母谋洹?947年byer首先报道了bhs，指出其具有发病急、进展快、病死 率高的特点。 (2)发病机制 1( 脑对心脏活动调节作用的紊乱 中枢神经系统(cns)对心脏有直接调控作用，当脑部发生病变时，对心脏的控制和调节发生紊乱，则很容易发生继发性心脏损害和心电图变化。刺激下丘脑的外侧区可导致频繁室性心律失常，刺激下丘脑前部可引起心动过缓、st段抬高及t波加深，刺激下丘脑后部可出现房性、室性心律失常及房室分离。大脑右半球在心率控制方面占优势，大脑左半球在致心律失常方面起主要作用。另外，脑损伤后还可通过延髓 调节迷走神经的心动抑制性神经元引起呼吸性心律失常。 2、神经-体液调节作用的紊乱 急性脑部病变时发生不同程度脑水肿，脑组织的循环广泛受压、移位、颅内压增高直接或间接影响下丘脑和脑干，下丘脑调节功能障碍，引起植物神经功能紊乱，交感-肾上腺髓质活动异常，儿茶酚胺合成增多，过多的儿茶酚胺从心脏的肾上腺素能神经末梢游离到心肌间，引起心肌细胞的灶性溶解坏死及收缩装置改变;此外，儿茶酚胺增加引起冠脉小血管收缩或痉挛，使心肌缺血、缺氧。另一方面，急性脑部病变时，机体处于应激状态，此时交感神经-肾上腺系统处于兴奋状态，儿茶酚胺、肾上腺素及神经肽类分泌增多，进一步加重植物神经功能紊乱，表现为交感神经功能亢进、副交感神经功能低下，两者共同作用造成心血管活动加强，冠状动脉痉挛和收缩引起心脏缺血损害。脑卒中后中枢及外周神经肽y(nhy)、血浆内皮素(et)含量升高、et/no平衡失调可能参与脑心综 合征的发生发展。 3 、血液动力学改变及水电解质平衡紊乱 acvd时由于脱水剂的应用，电解质紊乱、血液浓缩，出现低钾、低钠、低氧，造成神经调节障碍。另外由于在某些出血性脑疾患时，止血或凝血剂的应用，导致了血液的高凝状态，均可影响心脏功能，引起一系列心电图变化。 4 、心脏负担加重 高血压、动脉硬化为心脑血管病变的共同病理基础，对于高龄患者来说，出现脑卒中的同时可能早已发生了冠状动脉硬化及心脏供血不足。脑部病变的发生，给原已 存在病变的心脏又增加了负担，诱发心脏病变的发生。 (3) 临床特点 1、心电图复极改变 是最常见的心脏异常，包括q-t间期延长、st段压低、低平或倒置t波、出现u波、t波高尖、有凹口的t波、st段抬高、高尖p波、q波、qrs波振幅加大。st-t改变最常出现在前外侧壁和下侧壁导联而易被认为是心内膜下心肌梗死或前外侧壁心肌缺血。q-t间期延长明显则增加了死亡的危险性。这些改变通常在发病后几天形成而在2 周内消失，而q-t间期延长和u波出现可能是永久的。 2 、心律失常 sah患者最常见心律失常为室性心动过速及房扑/房颤，而缺血性卒中最常见心律失常为室性异位搏动/室上性异位搏动。右侧大脑缺血性病变诱导的心律失常发生率明显高于左侧，多个病灶的患者发生心律失常的几率也较高。严重室性心律失常常与q-t 间期延长明显相关。 3 、心率变异性(heart rate variablility，hrv)改变 hrv用于反映自主神经的活动性、均衡性及相关的病理状态。国内外研究均发现，脑卒中患者均有自主神经功能紊乱，尤其是副交感神经活性降低比较明显，病变波及右侧岛叶的自主神经功能紊乱更加严重。hrv降低程度与神经功能缺损程度显著相关，急性期hrv的降低可能提示患者预后不良。近年来的研 究发现，hrv对脑源性猝死是一种敏感的预测器。 4 、心肌损害的生化指标变化 包括ck、ck-mb、肌红蛋白、肌钙蛋白t及肌钙蛋白i等。与急性心肌梗死(ami)不同的是，ck-mb活性升高多出现在发病后第3,5天，升高程度也不如ami时明显，常伴有st段异常、病理性q波及t波升高或倒置等。ck-mb活性升高的脑梗死患者预后不良。肌红蛋白、肌钙蛋白t及肌钙蛋白i敏感性和特异性均明显高于ck 及ck-mb。 5 、 心功能变化 临床观察发现，伴有st段升高或心律失常的患者，病程中可出现心脏收缩功能降低，表现为心室壁运动异常、左心室射血分数降低、低血压(收缩压<100mmhg)、肺水肿等，而冠状动脉均正常。心功能变化持续2,3周并与高死亡率相关。卒中后的心功 能异常与卒中的严重程度密切相关。 6 、猝死 岛叶在脑源性猝死中起关键作用。王健等对一组250例脑卒中患者观察1个月，发现14例发生猝死(5.6%)，其病变部位主要为影响到岛叶的壳核和额颞顶叶交界区。脑源性猝死与q-t间期延长、频发室性心律失常、r-on-t现象等心电图变化密切相关。 (4)诊断 急性脑血管病(acvd)并发心电图复极改变可通过常规12导联心电图检查发现。心律失常则可通过心电持续监护或holter 检查发现。多次或连续的心电图检查可提高发现心电图异常的机会。超声心动图检查有助于发现心肌损害的严重性。此外可通过hrv分析来评价acvd 患者心脏自主神经的功能状态，及时识别发生猝死的危险性。 (5) 防治 泵衰竭是bhs死亡的主要原因，其次为心律失常，提示早期诊断、解除高颅压、加强心电监 护、预防泵衰竭和及时纠正心律失常是治疗的重要环节。 1 、脑水肿和颅内高压防治及脑保护 正确及时手术减压清除颅内血肿，给予脱水剂、低温冬眠，保证脑供氧及脑灌注压，治疗脑水肿，降低颅内压;取头抬高30?的头高脚低位， 以利于颅内静脉回流、降低颅内压，同时减少回心血量、减轻心脏负担。 2 、 保护心脏功能 控制输液速度及输液总量，避免过快输入导致血容量增加、加重心脏前负荷，一般控制每日输入量在1000,2000ml，结合有无发热、呕吐、消化道出血等并发症，适当调节液体量及品种，保持轻度的负平衡;及时有效地控制脑水肿，甘露醇应用应适时适量;给予静注极化液，保护心脏功能;昏迷患者及时吸痰，早期气管切开，排除气道梗阻，保持呼吸道通畅，降低肺动脉压力，减轻心脏负荷。早期泵衰竭主要是由于心肌充血、水肿、顺应性下降，而左室舒张末期容量不大，因此在早期(72h内)应避免应用洋地黄，可选用血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠)或用多巴酚丁胺静脉滴注;合并心源性休克时应及时合理选用血管活**物。bhs合并心律失常，尤其室性早搏可引起室颤导致死亡。加强心电监护，预防和及时纠正心律失常可降低bhs的病死率。可预防性应用利多卡因，效果不佳可应用β-受体阻滞剂，合并应用钾盐，可获较好效果。研究发现，美托洛尔对bhs由于交感 神经-肾上腺系统激活引起的复极异常和快速性心律失常有显著效果。 3 、 纠正和预防水、电解质紊乱 使用甘露醇或速尿脱水降颅压时，大量利尿会导致低钾血症，因此脱水治疗中需监测血钾并及时补钾;无急性颅内压增高患者，治疗脑水肿时可选用甘油果糖，该药对电解质平衡干扰小于甘露醇;不能进食者，伤后3天开始早期肠内营养， 可减少输液量，有利于防止水、电解质失衡，又可减轻心脏负荷。 4 、个别顽固严重心律失常及心衰必须给予药物治疗 大多数程度较轻的心电改变与心律失常，只要在治疗中注意以上所提及环节，不需行特殊治疗，但应严密观察心电图变化。