【doc】 经导管肝动脉化疗栓塞术后胆管损伤的临床意义
经导管肝动脉化疗栓塞术后胆管损伤的临
床意义
入放射学杂志2005年10月第l4鲞塑』塑!:,.493——
肿瘤介入Tumorintervention?
经导管肝动脉化疗栓塞术后胆管损伤的
临床意义
王茂强,唐文捷,林汉英,叶慧义,戴光海,王志强
【摘要l目的观察经导管肝动脉化疔栓塞术(TACE)治疗肝脏恶性肿瘤后继发胆管损伤的发生
率,影响因素和临床过程.
对1240例患者做TACE2680次,术前影像学检查均无明确胆系异常
现,l8例于术后3周,3个月出现胆管损伤并发症.采用回顾性调查,观察TACE术后胆管损伤的发
生率,临床表现,转归以及影响因素.结果肝转移性肿瘤TACE后胆管损伤的发生率为8.8%(13/
148),肝细胞性肝癌(HCC)组为0.5%(5/1092).胆管损伤的影像学表现有局灶性胆管扩张4例,多发性
肝内胆管扩张8例,囊性病灶或胆汁瘤6例.3例多灶胆管损伤表现为轻度黄疸,2例对保守治疗反应
良好,1例于出现黄疸后2周死于肝功能衰竭.4例胆汁瘤合并感染,3
例采取经皮穿刺置管引流和抗生
素治疗,其中2例死于感染囊腔破人腹腔,继发化脓性腹膜炎,1例治
愈;1例仅用抗生素治愈.与胆管
损有关的病死率为16.7%(3/18).其余11例无相关症状.统计学分析显
示:无肝硬变背景的肝转移瘤
患者TACE术后胆管损伤发生率明显高于有肝硬变的HCC患者
(P<0.01);其他高危因素有肿瘤为少血
供型(P<0.01)和用铂类制剂与碘油乳化后做超选择性栓塞
(P<0.01).结论认识TACE后继发胆管
损伤的影像学表现可避免误诊,特别是肿瘤复发.对存在胆管损伤高
危因素患者,适当减少碘油乳化的
化疗剂(特别是铂类)剂量,有可能降低胆系缺血损伤并发症.
【关键词】肝脏肿瘤,化疗栓塞;胆管,损伤;介入治疗,并发症
Clinicalim
【plicafionsofbileductinjuryaftertranscatheterarterialchemoembolization
WANGMao-qiang,
TANGWen-fie,LINHan-ying,YEHui-yi,DAIGuang-hai,WANGZhi-qiang.Departmentoflntertentional
Radiology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China
【Abstract】
ObjectiveToevaluatetheincidence,riskfactors,andclinicalcourseofbileducti
njury,after
transcatheterarterialchemoembolization(TACE)fortreatmentofhepaticmalignancy.MethodsAtotalof1240
consecutivepatientswithhepaticmalignanciesunderwent2680TACEprocedures.Noneofthesepatientswerefoundto
haveanyradiographicevidenceofbiliary,abnormalitiespre—TACE.Eighte
enpatientsdevelopedbileductinjuriesat3
weeksto3monthsafterTACE.Aretrospectivereviewofmedicalrecordsandimagingstudieswerecarriedoutto
evaluatetheoccurrenceofTACE—inducedbileductinjury.theclinicaloutco
me.andthestatisticalsignificanceof
potentialpredisposingfactors.ResultsTheTACE—inducedbileductinjurie
soccurredin13of148patientswithliver
metastatictumors(8.8%),5of1092patientswithHCC(0.5%).Biliary,injuries,includingfocal(,rt=4)and
multipleintrahepaticbileductdilatation(,rt=8),andcysticlesionorbiloma(,rt=6),wereidentifiedonthefollow—
upimagingstudiesafterTACE.Threepatientswithmultiplebileductinjurieshadmildjaundiceatthepresentation,
twoofthemrespondedwelltotheconservativetreatment.onediedofirreversibledeteriorationofliverfunctionat2
weeksaftertheonsetofjaundice.Fourpatientswithalargebilomahadassociatedseriousbacterialinfections;3of
whichweretreatedwithpercutaneouscatheterdrainageandantibiotics,2ofthemdiedofpurulentperitonitisdueto
ruptureofthecysticlesionsand1curedwithantibiotic.Theremaining11patientswereas)mptomatic.Themortality
relatedtothebiliar)injuryoccurredin3patients(16.7%).Theincidencesofbileductinjuuwerehigherinpatients
withmetastatictumorsinnon—cirrhoticliversthaninpatientswithhepatocel
lularcarcinomaassociatedwithcirrhosis
(P<0.01),higherinpatientwithhYpovascularlesions(P<0.叭).andhigherinpatientsusinganemulsionof
作者单位:100853北京中国人民解放军总医院介入医学科(王茂强,
唐文捷,林汉英);放射诊断科(叶慧义);肿
瘤科(戴光海);消化科(王志强)
通信作者:王茂强
入放射学杂志2005年l0月第l4鲞笠』!!1!!:!!:
lipiodol-platinumforselectiveembolizationofdistalarterialbranches(P<0.01).ConclusionsKnowledgeof
imagingfindingsofTACE—inducedbileductinjuriescanhelpinterventiona
lradiologiststohavepromptcorrect
diagnosis.Adjustmentintheamountsofiodizedoilandchemotherapeuticagents(ie,cisplatin)inpatientswithhigh
riskfactorsmayreduceischemicbiliaryinjuriesafterTACE.(JInterventRadi
ol,2005,14:493—497)
【Key
s】Liverneoplasms,Chemoembolization;Bileductinjury,lnterventionaltherapy
,Complication
经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheterhepatic
arterialchemoembolization,TACE)是治疗手术不能切
除的肝脏恶性肿瘤的常用方法之一,一般认为其对
正常肝组织损伤小,安全性高,并发症发生率低一.
在TACE应用的初期,术后胆管损伤有零星个案报
道,近年随着这一技术在临床的普及应用,有关继发
性胆管损伤的报道有增多趋势,.总结TACE后
胆管损伤的发生,发展规律及影响因素等,对防范此
并发症有积极意义;及时识别胆管损伤坏死的表现,
采取适当治疗措施,可避免严重后果.我们对18例
TACE术后胆管损伤的临床和影像学资料进行总结
分析,重点探讨胆管损伤的临床意义.
材料和方法
一
,
一
般资料
收集2000年1O月,2003年1O月间TACE后发
生胆管损伤18例,男12例,女6例,年龄26,88岁.
其中原发性肝细胞癌(hepatocellularcarcinoFna,HCC)
5例,转移性肝肿瘤13例(结肠癌5例,胃癌,小肠平
滑肌肉瘤,乳腺癌各2例,肺癌,鼻咽癌各1例).治
疗前后的临床,实验室和影像学资料完整.
二,方法
TACE的方法同以往报道.用3F同轴微导管
14例,4F导管4例,治疗次数1,4次(1次3例,2
次1O例,3次3例,4次2例).将超液化碘油
(Lipiodol;AndreGuerbet,France)与表阿霉素,丝裂霉
素或铂类制剂分别乳化后做选择性段或亚段肝动脉
分支栓塞,碘油剂量取决于肿瘤大小和血液供应情
况(剂量6,18ml/次);对血供丰富的肿瘤,注毕碘
油乳剂后推注明胶海绵碎粒(1mm×1mm×1mm),
栓塞供应肿瘤的较大血管分支
使用化疗药物:?HCC:用EPI(4O,60mg)+
MMC(10,16mg)+5一氟尿嘧啶(5一FU,0.5—1.0g)4
例,卡铂+MMC+5一FU1例;?肝转移瘤:根据原发
肿瘤类型选择化疗剂,用顺铂(5O,6Omg)+EPI+
5一FU7例,J顶铂+EPI+MMC3例,卡铂+EPI+5一Fu
3例.
随访复查.首次TACE后,间隔3,4周复查肝
脏CT,观察碘油积聚情况,同时复查肝脏超声波,血
液生化,肿瘤标记物等.对怀疑肿瘤残留,复发者,
补充做MRI平扫和增强扫描,观察病灶有无血液供
应.此后间隔2,3个月复查CT或(和)MRI.
诊断胆管损伤的
:?术前做肝脏超声波,
CT和(或)MRI,无胆管损伤或胆管扩张表现;?
TACE后未接受其他可能造成胆管损伤的治疗,如肝
脏穿刺治疗和检查,胆管造影,ERCP,胆系外科手术
等;?TACE后3周,3个月内出现胆管扩张或胆汁
“湖”表现,经皮肝穿刺,外科探查及6个月以上影像
学随访等方法除外肿瘤,结石和其他疾病所致胆管
扩张.
相关因素分析.考察肿瘤类型,肝功能分级,血
管造影表现,使用化疗药物类型和剂量,碘油剂量,
TACE次数,是否使用明胶海绵颗粒等与发生胆管损
伤的关系,统计学方法用卡方检验.
结果
一
,
胆管损伤的发生率和发生时间
同期TACE治疗HCC1092例,胆管损伤发生率
为0.5%(5/1092);治疗肝转移性肿瘤148例,胆管
损伤发生率为8.8%(13/148).影像学检查显示胆
管损伤表现为术后3周,3个月,其中2个月内出
现占66.7%(12/18).由于TACE术后复查多于3周
后进行,故对3周以内有无异常改变尚不明了.18
例中,经皮经肝穿刺,于病变区抽出含胆汁液体3
例,胆管造影显示呈多发串珠样胆管扩张2例,巨大
胆汁湖,与邻近胆管沟通1例,手术证实2例,其余
病例经影像学随访6个月以上.与胆管损伤有关的
病死率为16.7%(3/18),死亡原因见下述.
二,影像学表现
呈单发局限性肝内胆管扩张4例,位于栓塞治
疗肿瘤(碘油积聚区)周围,酷似卫星灶(图1);多灶
性胆管扩张8例,形态为管状或不规则杵状.呈亚段
分布5例,段级分布3例(图2);呈分叶状或多房状
囊腔(胆汁瘤)6例,4例呈跨肝段分布,2例呈整个
肝叶分布(图3a,b).cT平扫,早期(TACE6周内)
病灶略低于正常肝脏密度,在随访中cT值逐渐降
低.超过2月g,-呈近似机样密懂蔷强押捕动脉
无强化.4删于延州}灶边有辑增强MRI
检查I4例.j}l=I管损伪的形态学用I司Cr硷查所见.
T1,r2加舣德显示病变区州R汁情号类似,增强扫
描动脉期无拦化呈肝Ei{和段舒荷6例.在髓|方
过程中局部肝脏旱进P}:差缩趟惶查【US)提
囤1荦ImcE1.1奠
鬻lI?I时山新mf晤情rtLjI-
示胆管扩张l[1俐.囊明显增高影像?示3删均为
多灶性,段以远删艟管扩张.2僦给_『.护肝,利胆
刊和小剂激素(泼尼松10mg/cJ连JHI周H台疗后
黄逐渐撼鞋1倒1}f{现葑垣2刷死于肝功能
衰竭.f2)_1九Ij开汁湖”f或月日汁痫.biI川m)台并感
染4例:发.丁TACE『r3,6用,3删位f肝右叶,
接近憾顾,I州位1H1:丘II?侧,表现为TACE
后,,-j,4周肝压持续疼痛发热.疲乏白细胞汁数硬
中性牡邦l胞增高;3例做II引导1,经皮经肝穿刺置
营引流抗菌药物治疗,:功能均为Child—Pugh
496入放射学杂志2005年10月第l4卷第5期』!nI12!:::
A级,其中l3例肝转移瘤,无肝硬化背景,5例HCC,
肝硬化征象不明显,无肝硬化背景者TACE后胆管
损伤发生率高(P<0.01).(3)肿瘤血供:肝动脉造
影呈少血供者占72.2%(13/18),富血供占27.8%,
胆管损伤多见于少血供性肿瘤,两者差别有显着性
(P<0.05).(4)用铂类制剂组较不含铂类组比例
高:18例中13例转移癌应用铂制剂(顺铂11例),提
示铂类制剂与碘油乳化后做TACE可能易发生胆管
损伤.(5)TACE术中使用碘油剂量,是否用明胶海
绵颗粒,是否存在门静脉癌栓或动静脉瘘,栓塞次数
与胆管损伤的相关性无显着意义(P>0.5).
讨论
一
般认为,正常肝组织具有清除碘油的能力,
TACE不会造成永久性损害;而缺乏吞噬细胞(库普
弗细胞),胆管结构及正常肝窦结构的肿瘤组织则不
能清除碘油,这是碘化油作为化疗药物载体治疗肝
癌的基础’.早期临床观察发现,肝硬变患者的胆
管系统对缺血的耐受性较无肝硬变者强.病理研究
发现,在肝硬变时,胆管周围毛细血管丛增生,扩张,
微小动一门静脉分流形成,此改变是对肝硬变情况下
肝动脉血流减少的代偿反应,对预防肝缺血有积极
意义.由于肝硬化时存在胆管周围毛细血管丛
扩张,TACE后发生胆管损伤的概率很低;对于无肝
硬化背景的转移性肝肿瘤或无明显肝硬化的HCC,
由于胆管周围侧支血管不丰富(甚至缺乏),TACE后
可造成胆管缺血,坏死.本组观察发现,胆管损
伤主要见于肝转移性肿瘤,肿瘤血液供应少,无肝硬
化背景者,与以往观察结果相似.在栓塞技术方面,
采用超选择性亚段栓塞,局部注入较高剂量的栓塞
剂,使所有侧支血管闭塞,在提高疗效的同时也增加
了不可逆性胆管损伤的机会,.
20世纪90年代中期,TACE后CT随访发现胆
管损伤发生率为0.9%,2.1%;韩国学者近年
报道的发生率为l1.3%,俄罗斯学者报道TACE
后缺血并发症(包括胆管损伤,胆囊炎,脓肿等)发生
率为5%,日本学者报道尸检发现率为l2.5%.
本组HCC患者TACE后胆管损伤的发生率为0.5%,
肝转移性肿瘤为8.8%,低于国外学者的报道.产
生上述差异的原因,除了与肿瘤的类型,术后随访观
察时间,胆管损伤的确诊方法等存在差别外,栓塞技
术(选择性或超选择性),化疗药物类型,碘油一化疗
剂的乳化浓度,注入至局部肝组织的碘油量等的不
完全一致也是影响因素.
US,CT和MRI对发现TACE后胆管损伤均有帮
助.局灶性和多灶性肝内胆管扩张是常见表现,与
较小的肝管缺血所致狭窄有关.巨大囊性病灶或胆
汁瘤则为较大的肝管损伤,胆汁漏出并在肝实质聚
积而成.MRI诊断胆管损伤的敏感度和特异度
最高,根据病变局部含胆汁(液体)信号特点,形态和
分布易与肿瘤复发鉴别,其对确认早期损伤,微小局
灶性损伤优于其他方法;另外,MRI胆管成像可显示
胆管狭窄,肝内囊腔与邻近胆管的关系.US和CT
对发现微小局灶性损伤和早期损伤有一定限度.一
般认为,无论是CT还是MRI增强扫描,胆管损伤区
均不强化,,本组部分病例(4/18)于病变周围有轻
度增强,可能与胆管狭窄后局部淤胆或炎症反应有
关.DSA可以明确有无富血供性肿瘤,大多数胆管
损伤区无异常造影剂染色,少数病例于病变周围见
片状不定形造影剂浓染,产生原因可能与MRI增强
扫描的局部强化机制相同,介入治疗医师应注意参
考其他影像学资料,以避免误诊为肿瘤染色.
局灶性或范围较小的胆管损伤多为影像学随访
偶然发现,常无明显症状,本组占61%(11/18),无需
特殊治疗.多发,多灶性胆管损伤不多见,患者可表
现为渐进性加重的梗阻性黄疸,多出现于TACE后2
周,肝功能恢复期,血清转氨酶呈下降趋势,但胆红
素逐渐增高(以直接胆红素增高为主),这类患者对
糖皮质激素,护肝药物和利胆剂治疗反应良好;若延
误诊断,治疗不及时,可迅速出现肝功能衰竭.存在
较大的胆管坏死,胆汁聚积(胆汁瘤)者,术后多有持
续肝区疼痛,不适,合并感染时则有发热,白细胞计
数及中性粒细胞增高,与肝脓肿不易区分’’.,对于
这类患者,应首先给予足量抗生素治疗,特别应注意
选用对肠球菌和阴性杆菌敏感的抗菌药.治疗效果
不佳者,可考虑在US引导下做穿刺引流.由于肿
瘤患者多存在机体免疫力低下,含胆汁的感染囊
(脓)腔破人腹腔后病死率高,故在选择穿刺人路时
应特别慎重.对于无明显症状的胆管扩张,胆汁瘤
形成,应严密随访,不宜盲目做经皮肝穿刺引流.本
组有3例死于与胆管损伤有关的并发症:l例死于
多发性胆管损伤后淤胆,肝功能衰竭,2例死于感染
囊腔破人腹腔,继发化脓性腹膜炎,教训值得吸取.
一
般认为,当患者存在胆系异常改变(如胆一肠
吻合,胆管引流,胆管梗阻)时,TACE后发生胆源性
肝脓肿的概率较高.我们的初步体会是:当患者
存在较大区域的胆管损伤,又确需做TACE时,不宜
在胆汁瘤区或明显胆管损伤区注入含高浓度化疗剂
介入放射学杂志2005年l0月第l4卷第5期
JlnterventRadiol2005,Vo1.14,No5
(如铂类)的乳化碘油,以避免加重局部缺血损伤,导
致脓肿形成.如确属必要(如不能除外肿瘤残存,复
发)时,应在超选择栓塞术中经动脉内给予抗菌药,
术后用抗菌药5—7d.
综上所述,TACE后可出现胆管损伤并发症,对
有症状的患者(梗阻性黄疸,合并感染)应给予积极
治疗,以避免发生更严重后果;对于无症状的局灶性
肝内胆管扩张,应识别其影像学表现,避免误诊为肿
瘤复发或新生病灶.TACE后胆管损伤主要见于无
肝硬化背景者,其他危险因素有肿瘤为少血液供应
和使用铂类制剂.对于存在高危险因素患者,TACE
术中适当减少乳化碘油中化疗剂(如铂类)的浓度或
剂量有可能降低胆管损伤的发生率.
[2]
[3]
[参考文献]
BaroneM,EttorreGC,LadisaR.etaf.Transcatheterarterial
ehemoembolization(TACE)intreatmentofhepatocellularcarcinoma.
Hepatogastroenterology,2003.50:183—187.
CaturelliE,SienaDA,FusilliS,etnf.Transcatheterarterial
chemoembolizationforhepatocellularcarcinomainpatientswith
cirrhosis:evaluationofdamagetonontumorouslivertissue—long??term
prospectivestudy.Radiology,2000,215:123—128.
Sakamoto1,1wanagaS,NagaokiK,eta1.1ntrahepaticbiloma
formation(bileductnecrosis)’aftertranscatheterarterial
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
497——
ehemoembolization.AJRAmJRentgenol,2003,181:79-87.
YuJS,KimKW,JeongMG,eta1.Predisposingfactorsofbileduct
injuryaftertranscatheterarterialchemoembolization(TACE)f0r
hepaticmalignancy.CardioVascularandlnterventionalRadiology,
2002,25:270—274.
YuJS,KimKW,ParkMS,eta1.Bileductinjuriesleadingtoportal
veinobliterationaftertranseatheterm’terialchemoembolizationinthe
liver:CTfindingsandinitialobservations.Radiology,2001,221:429—
436.
KimHK,ChungYH,SongBC,eta1.1schemiebileductinjuryasa
seriouscomplicationaftertransarterialehemoembolizationinpatients
withhepatocellularcarcinoma.JClinGastroenterol,2001,32:423.
427.
KobayashiS,NakanumaY,TeradaT,eta1.Postmortemsurveyof
bileductnecrosisandbilomainhepatocellularcarcinomaafter
transcatheterarterialehemoembolizationtherapy:Relevanceto
mierovaseulardamagesofperibiliarycapillaryplexus.AmJ
Gastroenterol,1993,88:1410.1415.
TarazovPG,PolysalovVN,ProzorovskijKV,etallschemie
complicationsoftranscatheterarterialehemoembolizationinliver
malignancies.ActaRadiol,2000.41:156—160.
GesehwindJFH,KaushikS,RamseyDE.eta1.Influenceofanew
prophylacticantibiotictherapyontheincidenceofliverabscessesafter
chemoembolizationtreatmentofliver~umors.JVaselntervRadiol,
2002,13:l163.1166.
(收稿日期:2004.03—12)
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《中国cT和MRI杂志》杂志社编辑部
2005年9月