冠脉支架病人的围术期处理

冠脉支架病人的围术期处理 潘志浩 邬晓雷 宁波市医疗中心李惠利医院麻醉科 介入治疗是冠心病的主要治疗手段。由于目前冠心病人非心脏手术的数量增加，术前行冠脉介入治疗的病人的比例也在快速增加，本文对这类病人围术期危险性以及处理方案作一讨论。 1 是否需要预防性运用冠脉介入治疗(PCI), 冠心病人的术前介入治疗是否可以对非心脏手术提供保护呢?目前的证据还比较有限。在早期几个系列研究中发现:血管手术前"预防性"行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术(PTCA)的病人心血管并发症的发生率较低，但是由于没有设定对照组，因此无法得出确定的结论。 [1]Posner等的研究中设定了匹配的对照组，发现术前PTCA组术后1个月内的不良心脏事件的发生率仍然显著高于健康手术病人，虽然与术前没有进行再血管化的冠心病人相比，不良心脏事件发生率下降了一半。但是其中近期手术(PTCA后90d内手术)亚组病人围术期不良心脏事件的风险并没有降低，心肌梗死(MI)的风险竟然是术前未 [2]再血管化的冠心病人的2倍。Landesberg等在血管手术病人上进行了术前再血管化预防作用的研究中发现再血管化组5年长期生存率高。但是这一研究没有报道围术期MI的发生，而且研究组和对照组30d或1年的死亡率也无差异。 由于无法确定术前预防性再血管化的保护作用，因此，目前认为 除非符合介入治疗指证的病人才进行PTCA，非心脏手术进行与否并不影响决策。术前PCI通常在左主干病变，多枝病变低射血分数，不稳定心绞痛或对药物治疗无反应的病人上进行。而围术期紧急血管成形只用于ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死中极高危， [3]血流动力学不稳定的患者。 2 近期PCI对患者预后的影响 很多研究明:如果PTCA与非心脏手术的时间较接近，不良心 [4]脏事件的发生不但没有下降，甚至更高。Kaluza等对40例冠脉支架植入6周内行非心脏手术的病人进行了观察:40例病人中有8例病人死亡。在2周内手术的25例病人中，7例病人发生心肌梗死，其中6例死亡。所有心梗的原因都可以认定为支架内血栓形成:2例病人经冠脉造影证实、4例病人ECG表现为支架植入区血管缺血，1 [5]例猝死病人为三枝病变放置了多个支架。Vincenzi等对一年内进行过支架的103例冠心病人进行研究， 44.7%病人术后出现并发症，大多数并发症都出现在术后早期，几乎都是心脏不良事件。支架植入后近期手术(35d内)出现心脏事件的风险是支架植入后远期手术(90d后)病人的2.11倍。梅奥诊所的研究发现:在6周内，每一周发生心脏事件的频率为3.8,,7.1,。而在7,9周手术的39例病人中， [6]没有发生不良事件。 2.1 支架内血栓形成 在术后早期，应激反应激活交感神经系统，导致神经内分泌激素如肾上腺素，去甲肾上腺素，皮质醇，肾素等释放;手术创伤导致高 凝状态、失血、血液稀释和低温等都可以导致心脏不良事件的发生。但是由于90,的PCI包含了支架植入，绝大多数研究认为术后支架内血栓形成最终导致心脏不良事件的发生。而外科手术对凝血的影响，围术期促凝因子增加，纤溶降低等因素导致的术后高凝状态是重要的促进因素。 介入治疗中在球囊扩张后局部炎症反应表达增强，内皮损伤严重，促凝因子沉积会在局部出现。放置支架后内皮损害进一步加重，而且支架本身也会导致炎症反应和促凝改变，在支架放置后，纤维蛋白原立即覆盖了支架表面，并诱发血小板激活。由于需要等待再内皮化的完成，因此，一般在介入治疗后需要进行抗血小板治疗来避免血栓形成，目前通常采用环氧化酶抑制剂——阿司匹林与ADP受体阻滞剂——噻酚吡啶类药物联合用药来达到这一目的。阿司匹林一般需要终生用药，而常用的ADP受体阻滞剂氯吡格雷需要应用至少3,12月。根据支架类型不同，抗血小板治疗的时间也不同。一般裸金属支架需要治疗6周，而目前用于避免新生内膜增生产生支架内再狭窄的药物洗脱支架则需要的治疗时间更加延长。药物洗脱支架由多聚物覆盖，可以缓慢释放抑制细胞增殖的药物。其中常用的一种抗真菌药物雷帕霉素(sirolimus)，有强烈的细胞周期抑制效应。另一种紫杉醇(Paclitaxel)是具有抗肿瘤活性的药物。虽然药物洗脱支架有效防止了支架内狭窄，但是再内皮化过程也随之延长。FDA规定雷帕霉素洗脱支架植入后抗血小板治疗3个月;紫杉醇洗脱支架抗血小板治疗6个月。在介入治疗短期内由于再内皮化尚未完成，突然停用抗血小 [7,9]板治疗会使围术期血栓形成的危险性大大增加。 2.2 出血的风险 运用阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的病人心脏手术出血增加，需要更多输血，再次手术止血比例高，在非心脏手术中，会 [10][4]增加出血危险25,,40,。在Kaluza等 的研究中有2例病人由于出血并发症死亡，而另外4例死亡病人在心肌梗死的同时也出现了出血并发症。在这些发生出血并发症的病人中，抗血小板药物没有停用，或者仅仅在术前1,2d停药。但是梅奥诊所的研究中，207例病人中却只有2人有大出血，其中一人为双重抗血小板治疗，另一人为 [6]单用阿司匹林治疗，研究无法证实出血与药物运用的关系。但是毫无疑问，对于一些出血高危手术，如神经外科手术或有严重出血病史的病人来说，持续抗血小板治疗应该警惕出血增加的危险。 2.3 围术期药物处理方案 由于近期手术病人面临停用抗血小板治疗支架内血栓形成以及持续运用抗血小板治疗出血可能增加的两难境地，所以，术前必须对患者采用何种处理方案更加有利进行充分的评估。术前停用抗血小板治疗的决策受几方面因素影响:支架放置到手术的时间间隔是首要影响因素;支架的类型(裸金属支架还是药物洗脱支架);术后出血风 [11]险;手术医生的经验;病人的特点等都需要深入的考虑。 虽然阿司匹林治疗病人在普外科，妇科以及泌尿科手术时都会出现失血增加。但是停用阿司匹林的冠心病人病人由于围术期血小板黏附增加，纤溶活性降低而导致死亡和心梗发生增加2,4倍(即使用 [10]低分子量肝素替代也一样)。因此，一般病人并不主张停用阿司匹 [12]林治疗。如果必须停药，阿司匹林至少在术前48h停药; 氯吡格雷的停药也必须慎重。CURE试验评价了氯吡格雷合并阿司匹林治疗对无ST段抬高的急性冠脉综合症病人手术出血的影响。在氯吡格雷停药5d内进行冠脉旁路手术(CABG)病人大出血的发生率为9.6% ，而未进行氯吡格雷治疗的病人发生率则为6.3% 。观察性研究也证实停药6d或更早的CABG病人失血增加，再次手术率增加。但是在非心脏手术中目前还没有前瞻、随机研究来比较氯吡格雷或结 [13]合抗血小板治疗对出血的影响。在一项对47 例在支架后90d内手术病人的观察研究中，停药与否出血频率相似，而支架植入3周内手 [14]术的停用噻氯吡啶的7例病人中有6例死亡。因此很有必要在支架内血栓风险较大的病人如:肾衰、糖尿病以及低射血分数的病人以及长度较长的支架;支架内再狭窄的治疗，分叉处病变等情况下尽量维持双重抗血小板治疗。由于氯吡格雷导致血小板功能不可逆抑制，在中止治疗后，血小板功能在7,10d内恢复。所以对于出血高危病人应该至少停药7d。在紧急情况下，运用大剂量激素以及抑肽酶可以 [12]降低出血时间。 在围术期双重抗血小板治疗改变为短期阿司匹林和肝素(或低分 [10][5]子肝素)治疗也是安全的。Vincenzi等的研究中，所有病人在抗血小板药物持续用药或短期停药的同时都接受了肝素治疗。运用普通肝素应该使aPTT延长1.5倍,皮下应用低分子肝素enoxaparin至少每天剂量达1 mg/kg。也有提倡采用短期使用?b/?a受体阻滞剂来 过渡。 3 围术期处理推荐方案 由于目前对冠脉介入治疗病人的围术期处理意见尚不统一，推荐以下方案作为围术期处理参考，对于每一个病人的具体处理，应该由心内科，外科以及麻醉科详细讨论，根据外科紧迫性，病人介入治疗的具体情况来确定围术期最佳处理方案。 (1) 介入治疗只能由病人的临床状况所决定，而不应该由手术与否来 决定，预防性介入治疗没有必要。 (2) 术前再血管化不可避免，尽量选用裸金属支架或单纯球囊成形。 如果手术无法推迟3个月，术前再血管化应该采用球囊成形而 不放支架，在病人从非心脏手术中恢复后行支架植入。但是也 有研究认为单纯球囊扩张与支架植入风险并无差异[15]。 (3) 血管成形后至少延迟1周以便血管损伤的愈合;如果裸金属支架 植入，至少延迟2周，4,6周更佳，以便4周的双重抗血小板 治疗以及再内皮化过程可以完成;药物涂层支架血栓形成危险 期延长，雷帕霉素洗脱支架延迟手术3个月，紫杉醇洗脱支架 延迟手术6个月。 (4) PCI后最初6,12周，一般只有挽救生命的手术才可以进行。 (5) 在6,12周后，在非心脏术前7,10d简单停用所有抗血小板药 物是不明智的，因为大多数病人可以从维持治疗中受益。所有 病人术前都应该进行最佳化的β阻滞剂治疗。 (6) 在一些特殊病人，如果手术禁忌使用双重抗血小板治疗，则可以 持续使用低剂量阿司匹林(每天81mg)。氯吡格雷可以在血栓低危病人上使用更低的剂量，而在高危病人，如近期放置药物洗脱支架，有支架内血栓史，无保护的左主干或分叉支架。则可以短期使用?b/?a受体阻滞剂来过渡，在术前尽可能短期内停用抗血小板药物，尽可能在术后早期恢复治疗;另一种可供选择的方案为双重治疗改变为短期阿司匹林和肝素(和低分子肝素)治疗。 (7) 在继续抗血小板治疗时，应警告可能会出现大出血的危险。在大出血时应该输注血小板。