排龈线的使用

排龈线的使用 龈线全称牙龈收缩线(gingival retraction code) 一(从牙周健康的观点来说备牙时制备龈上肩台是较理想的方法，但是在以下情况下必须制备龈下肩台。 1( 较短的牙冠需要增加固位形和抗力形者; 2( 龈下存在龋坏或充填体，修复体需要延伸到根方时; 3( 需要改变外形突度时; 4( 美观原因，如前牙区龈上边缘设计即使使用全瓷及颈瓷等技术也不易完全满足美观要求者; 5( 冠折至龈下，釉牙骨质界及根部敏感者。 而有研究表明:修复体的龈下边缘可能导致牙周组织的炎症反应，其严重程度与牙体预备具有高度相关*。制备龈下边缘，要求预备深度为龈下至少0.5-1.0mm，常常不可避免地会损伤沟内上皮及其下方结缔组织，造成出血。有些患者龈沟较浅，这种情况还可能引起结合上皮的损伤。如何才能在这种不利于组织保健的设计时尽可能保持周围组织的健康，是我们面临的临床难题。这是就需要采用排龈技术减少临床对牙周组织的损伤， 帮助实现最大的组织健康。同时排龈还有以下作用: ? 排龈便于牙体预备，牙体预备前排龈可以减少在预备龈下肩台时对临近软组织的损伤及出血，为龈下牙体预备提供良好空间和视野; ? 排龈提高牙体预备的精确度; ? 取模前排龈可帮助我们获得更清晰的印模及模型。龈线使备体龈下肩台的组织被压缩或水平向移位以容纳足够量的印模材。果因龈沟有一定深度，渗出物过多而影响取模，可采用两层排龈的方法，取模前只取出上层龈线，利用沟底部的排龈线继续干燥，隔湿以获取干燥清洁的环境，取模后应立刻取出下层龈线，以防发生不必要的龈损伤。曾有报导排龈时间应最少4分钟。我们观察发现排龈10-15分钟对完全分离牙龈及止血更为有效。取模前在去除排龈线时， 应适当湿润排龈线以防止干排龈线与龈组织发生粘连， 在去除时撕裂牙龈再发生出血。 ? 使牙龈止血、软组织洁净干燥。 ? 粘接时排龈有利于提高粘接效果，去除剩余粘接剂，预防边缘微漏的发生及牙龈炎症。由于牙颈部边缘距龈沟很近，其周围常有龈出血和龈沟分泌物，粘接边缘也易受潮、污染，影响粘接效果;当粘接剂被挤入龈沟或清除不良时，还易损伤牙龈，造成炎症反应。因此粘接前在基牙龈沟内放入排龈线可起到干燥，隔湿基牙，以及隔离多余粘接剂进入龈沟的可能，使其更易被清除，以预防牙龈受损。 二.临床所使用的排龈方法主要有机械方法，机械化学方法，旋转牙龈除术(rotary gingival curettage)和电外科(electrosurgery)方法四种。机械方法就是用外力将健康的牙龈推离牙体少许， 使龈沟加宽， 当外力去除后牙龈又回复原位。机械化学方法就是龈线联合一些可以收缩牙龈和止血的药物一起使用;旋转牙龈刮除术指用金刚砂车针、手术刀切除牙龈组织。因损害较重， 仅用于牙龈肥大时，排龈效果欠佳的不良影响;电外科指电刀切除牙龈组织。 其中最常用的是机械化学方法，也是我本次要讲的重点. 龈线将预备牙的龈缘向唇颊方向推开，龈线上的药物可使龈组织本身有轻 度体积收缩，但主要作用机制是吸水膨胀，棉线体积增大推开牙龈，而不是使牙龈收缩或龈附着移位，由此得到龈沟内安全的切削空间。 三( 使用龈线的生理基础 健康的牙齿是由牙槽骨支持并通过牙周膜及上端的牙龈组织所构成的一个整体，从牙槽嵴顶到牙龈边缘依次为附着龈，附着上皮及游离龈，其中附着龈与附着上皮构成牙的生物宽度，其切端的游离龈并不直接与牙齿相联，其间有一浅沟—龈沟，沟深一般平均1mm，游离龈中存有少量弹*纤维组织，其作用是使牙龈保持一定位置， 并防止其被拉长， 但是健康的游离龈边缘可被移动， 离开牙少许距离， 并在外力去除后又反弹回原有位置， 紧密的与牙冠部靠在一起。基于此生理特征， 我们可以通过使用排龈线将其推开， 以便顺利完成临床操作。 四( 龈线的种类及规格 市场上可供选用的排龈线有多种类型，如:编织排龈线，双股搓捻排龈线及添加了不同药剂的排龈线等。选用最基本的要求是排龈线应具备一致的韧度。只有这样才能使其更容易被放置于龈沟内及不易被磨损。编织排龈线因具备更好的止血， 扩张及干燥龈沟， 易从出血块上取出等特点，优于双股搓捻排龈线，而被广泛应用。市场上出售的牙龈压拍线，规格有0,、1,、2,、3,、4,，分棉线和药剂两组分，使用是只要将棉线浸泡药剂中即可。 还有一种与龈线类似的排龈方法是排龈糊剂:糊剂型排龈材料成分为15,氯化铝(AlCl3.6H2O)，高岭土及颜色添加剂，可用于需要使游离龈与牙面分离而展开龈沟的操作。在口腔修复过程中，使用排龈糊剂与传统的血管收缩剂浸泡牙线相比，具有高效、省时、操作简单、排龈效果良好的优点，为获得准确清晰的印模及模型提供有利条件，进而获得良好的修复体。 牙体预备后，将装有糊剂的胶囊安放于专用金属推进器，插上可弯曲一定角度但管腔不会堵塞的专用注射头，注射头沿与牙长轴平行的方向贴牙体轴面向龈沟内注入糊剂，围绕基牙颈部1周，速度以2mm/s 为宜。取印模前，用气水枪将糊剂冲掉，并用气枪吹出龈沟内水分。印模采及龈沟底形态指印模肩台唇侧可见细小琼脂锐缘存在，为材料进入龈沟底结合上皮冠方形成，该细小锐缘的存在可使灌制的模型上呈现龈沟底形态$技师修整模型时以此为依据，去除模型相当于龈组织的部分，不会伤及基牙，改变肩台的宽度，使工作模型最为精确。要求技师制作金属基底肩台处的宽度与工作模型肩台宽度一致。糊剂止血排龈效果好，操作时间短，2min 即可满足需要，对牙龈组织无损伤，印模及模型清晰，可反映龈沟底形态，金属基底制作与牙体肩台一致*高。牙线达到止血排龈效果需7~10min，压排牙线需用器械，力度不当会对附着龈造成一定机械损伤，结合上皮从牙面剥离，使牙龈防御功能下降。 排龈糊剂应在防湿条件下使用，临床应用中对黏膜、皮肤无刺激*。专用注射头为一次*使用，推进器可高温消毒。使用排龈糊剂时应嘱患者不要吞咽，患者反应糊剂口感稍苦涩，建议增加矫味剂!以改善口感。 五( 龈线联合使用的药物 药剂内主要含锌盐、铅盐、少量的肾上腺素及可卡因等收敛、止血止痛药物。 目前临床使用的龈缘收缩线多为浸入肾上腺素溶液，肾上腺素对粘膜小血 管有很好的收缩作用，牙龈收缩效果较好， 但肾上腺素的吸收量变化很大，数据显示:典型的长2.5cm龈线放于牙龈沟内5-15分钟，肾上腺素的丢失量(假定被吸)为71ug，该剂量大约是健康成人允许使用的最大剂量0.2mg(200ug)的1/3，是***人推荐剂量0.04mg(40ug)的2倍大量临床资料研究，当浸润了肾上腺素的龈线放于完整无损的牙龈沟内时，生理变化很少，但是，当龈线置于严重撕裂的牙龈沟内可使心率加快，血压升高相当明显，患者可能出现“肾上腺素综合征”导致心动过速、呼吸加快、面色苍白、血压升高、焦虑和术后抑郁等不良全身反应，甚至引起致命的不良后果，故使用时受到一定的限制。 硫酸铝排龈液化学制剂适应于有心血管疾病、高血压、糖尿病、甲状腺机能亢进症或已知对肾上腺素高度敏感的患者。硫酸铝是目前通常使用的牙龈收缩药物中激惹*最小的药物之一而被高度推崇[6 ] ，且经多年使用，其牙龈收缩效果很好，它不像明矾那样容易离子化且能长期保其收敛*，但无毒*，硫酸铝常被配制成饱和浓度使用，且较其它溶液而言不易挥发(挥发易引起其它化学药物的浓度升高，而造成潜在危险*) 。有研究表明，蘸有肾上腺素的龈线的毒*作用大于不硫酸铝龈线，又大于不蘸药物的龈线。 药物中锌盐具有收敛防腐功效， 其作用温和， 对龈组织损伤小; 但是还没有研究证明龈线，特别是含有药物的龈线对牙龈组织的损伤是可逆的还是不可逆的，这取决与损伤的严重程度，并且还有一些对牙龈有潜在的保护作用的因素，如血液，血浆，龈沟液等，削弱了药物对牙龈的毒*作用。 美国对牙医的一个问卷调查表明有98,的修复医生使用龈线，48,的使用双层排龈法。44,也是最多的的使用不含药物的龈线;18,的使用含氯化铝的龈线;14,的使用含肾上腺素的龈线。81,的医生在使用龈线前将龈线润湿，最常用的润湿液是氯化铝缓冲液(55,)。有33,的医生发生过因肾上腺素引起的不良反应;24,的发生过因其它药物引起的不良反应。 棉龈线是否潮湿还是干燥对其拉伸强度没有影响，浸润了硫化铝(aluminium sulphate (AS))或硫化铁(ferric sulphate(FS))的较细的棉线的拉伸强度下降。潮湿的商业龈线比干燥的拉伸强度大;浸润了硫化铁的棉制龈线比浸润六化铝的和没浸润药物的龈线的拉伸强度低，而且硫化铁的浓度愈高影响愈大。 六( 龈线的放置方法 干燥，隔湿基牙， 选用与龈沟宽度一致的排龈线，用牙周探针或专用排龈器将其按顺时针或逆时针顺序压入基牙与游离龈间，使牙龈向侧方及根尖向移动。若遇牙龈出血可在排龈线安置就位后蘸少量止血剂。注意事项:放置排龈线时应使用钝器械， 在干燥环境中将干的排龈线压入龈沟内，因为湿龈线不易安放。安放的方向要一致， 逆时针或顺时针向。用力轻柔， 以防损伤沟底上皮及附着龈。如遇龈沟较深， 可采用两层排龈的方法， 即先在沟底放置一较细排龈线， 使其完全位于预备体肩台根端， 再在其上放置一稍粗排龈线排龈。 七( 使用中的注意事项 ? 选择合适的排龈线: 市售的排龈线种类很多， 有编织的、双股捻搓的以及添 加了不同化学药物的排龈线， 且排龈线的粗细有不同型号， 粗细的选择应根据患者游离龈的紧张程度而定。选用最基本的要求是排龈线应具备一致的韧度，只有这样才能使其更容易被完整放置于龈沟内而不易被器械磨损。一般情况选择编织排龈线， 因其具备较好的止血、扩张、干燥龈沟及易从龈沟中取出等优点。 ?排龈线的放置手法: 放置排龈线时应使用钝器械，或专用排龈器械，放置时牙周围要干燥， 按顺序将线压入龈沟， 排龈器的尖端应与牙体呈45?角且对准已压入部分。如遇龈沟较深，可采用两层排龈的方法，即先在沟底放置一较细排龈线，使其完全位于预备体肩台根端，再于其上放置一稍粗龈线排龈。当有炎症时，牙龈极易出血，会影响对龈下预备体的评估，诸如肩台外角、龈下深度等，以及今后的取模过程，放入排龈线并配以某些止血剂可帮助止血。应用时应先将干的排龈线置入龈沟内，再在其上导入止血剂，因为湿龈线不易安放。 ?放置时间: 有报道最少应4, 5 m in ， 也有人认为10, 15 m in 对完全分离牙龈及止血更为有效。 ?去除排龈线: 应适当湿润排龈部位， 以免排龈线与龈组织及血凝块粘连， 引起血痂撕裂而出血。