在肝素抗凝的连续肾脏替代治疗中活化部分凝血活酶时间适宜时间的研究

在肝素抗凝的连续肾脏替代治疗中活化部分凝血活酶时间适宜时间的研究 在肝素抗凝的连续肾脏替代治疗中活化部 分凝血活酶时间适宜时间的研究 ? 论着? 在肝素抗凝的连续肾脏替代治疗中活化部分凝血活酶时间 适宜时间的研究 马驰骋,芦昌慧,刘爱军,路平,牟伟,张慧明,刘平丽,陈博 【摘要】目的研究在连续肾脏替代治疗中采用肝素抗凝过程中活化部分凝血活酶时间(Am)的适宜时间范 围.方法对比使用连续静脉一静脉血液滤过(CVVH)和连续静脉一静脉血液透析滤过(CVVHDF)的88倒危 重患者的320次过滤时间段中滤器寿命和出血并发症的发生率.结果在所有用肝素治疗的患者中滤器凝血的总发生 率为30.5/1000h,在AMT为35,44S时,滤器凝血发生率为90.9/1000h;AP1lTf为45,54S时,滤器凝血发生率 为38.2/1000h;AP1为55—69S时,滤器凝血发生率为25.1/1000h;APrr?70S时,滤器凝血发生率为l8.8/1 000h,不同AfyIT时滤器凝血发生率间差异有统计学意义(P<0.01).出血的总发生率为6.2/1000h.AP1T为35— 44S时,出血发生率为3.0/1000h,AP145,54S和AfrIT延长到55,69S时的出血发生率分别为4.9/1000h和 5.1/1000h,?7OS时出血发生率明显增加,为9.8/1000h,不同A肿时患者出血发生率间差异有统计学意义(P< O.O5),出血发生率随APrr的延长而逐渐增高.采用CVVH治疗者和采用CVVHDF治疗者比较,滤器寿命及患者出血 发生率间差别均无统计学意义(P>0.05).结论在AP1[『I'为55,69S时,肝素治疗的安全性和有效性最佳. 【关键词】连续肾脏替代治疗;抗凝;肝素;活化部分凝血活酶时间 【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1007—9572(2010)6C一1992 —02 SuitableTimeofAPTTinContinuousRenalReplacementbyHeparinAnticoagulationMAChi—cheng,LUChang—hui, LIUAi一n,eta1.DepartmentofIntensiveCareUnit,theFourthPeoplesHospitalofJi,? n,J/nan250031,China 【Abstract]0bjectiveToresearchthesuitabletimeofactivatedpartialthromboplastintime(Am')incontinuousre? nalreplacementtherapybyheparinanticoagulation.MethodsTheservicelifeoffilterandbleedingcomplicationsincidence weredeterminedin88patientsreceivingcontinuousvenovenoushemofihration(CVVH)andcontinuousveno,venoushemodiafil- tration(CVVHD)duringtheperiodof320filtrations.ResultsInallpatientstreatedwithheparin,theoverallincidenceoffil— tercoagulationwas30.5/1000h,thefiltercoagulationrateswere90.9/1000h,38.2/1000h,25.1/1000h,18.8/1 000h,respectivelywhenAPTYswere35—44S,45,54S,55—69S,? 70S,respectively.Thedifferencewassignificant (P<0.01).Theoverallincidenceofbleedingwas6.2/1000h.Theincidencesofbleedingwere3.0/1000h,4.9/1000h, 5.1/1000h,9.8/1000h,respectivelywhenAPTFswere35,44S,45—54S,55,69S,? 70S,respectively,the differenceWassignificant(P<0.05).ThebleedingincidenceincreasedgraduallywithAPrrprolongation.Therewasnotsig- nificantdifferenceinfilterservicelife,bleedingincidencebetweenpatientsreceivingCVVHandCVVHDF(P>0.05).Con- clusionThesafetyandeffectivenessarethebestwhenAm'is55,69S. 【Keywords】Continuousrenalreplacementtherapy;Anticoagulation;Heparin;APTI" 连续性肾脏替代疗法(CRRT)是近年来在血液透析的基 础上发展起来的一种血液净化技术,是目前重症监护病房常规 开展的救治技术.与传统的间歇性血液透析(IHD)相比, CRRT具有许多优点:血流动力学稳定,溶质清除率高,可清 除炎性递质,生物相容性好,能有效控制高分解代谢及维持 水,电解质和酸碱平衡等….CRRT为肾衰竭及其他危重症尤 其是MODS的救治开辟了新的途径.抗凝技术是保证CRRT 顺利进行的重要措施,血栓形成可导致毒素去除不充分;血液 损失增加血液输注;更换滤器使治疗成本增加.肝素因其使用 简便,经济,是CRRT最常使用的抗凝剂,可预防滤器凝血, 作者单位:250031山东省济南市第四人民医院1CU 延长滤器寿命,其主要缺点是增加出血风险.CRRT要求抗 凝以维持体外血液环路的畅通和有效,同时减少出血风 险J.有关滤器凝血和患者出血之间的平衡的研究很 少一,这种缺乏导致抗凝剂的使用剂量范围变化较大.控制 活化部分凝血活酶时间(AlrlT)在某一适宜的范围之内,即 可控制出血的发生率,又可有效减少滤器凝血的发生,具有重 要的临床意义. 1资料与方法 1.1一般资料2007--2009年我院ICU有99例重症急性肾 衰竭患者采用连续静脉一静脉血液滤过(CVVH)或连续静脉 一 静脉血液透析滤过(CVVHDF)进行治疗,行CVVH186 次,CVVHDF134次,其中有11例患者临床资料不完整被剔 除.人选的88例患者共有320个过滤期.88例患者的基础疾 病:重症感染24例,急性脑血管病22例,急性中毒15例, 休克12例,手术8例,创伤7例.有抗凝禁忌如凝血机制障 碍者,维生素K或维生素C缺乏者,严重肝,肾疾病或其他 恶性疾病者,溃疡病出血或肺部疾病咯血者,高血压脑病患者 和肝素致明显血小板减少(<50X10./L)者排除在外. 1.2治疗方法采用上海金宝公司的Prisma血滤机(瑞典 Gambro公司生产),置换液和透析液采用南京军区总医院基础 配方.经股静脉置管建立血管通路,均用深圳市益心达医学新 技术有限公司的双腔中心静脉导管(外径4mm,有效长度2O cm).采用瑞典Gambro公司生产的聚丙烯腈膜AN69滤器(面 积0.6in),其中36例患者采用CVVH模式,其余52例患者 采用CVVHDF模式.预充液用2L0.9%氯化钠溶液加肝素2 Inl(5000U/L),血流速度设定在120,150ml/min,置换液 速度为2000—3000ml/h,透析液速度一般设在1000ml/h. 如果患者处于高代谢状态可提高速度至1500ml/h;体液超滤 速度一般根据体内液体的平衡情况和当天每小时的出入量来设 定每小时的净出量.均采用普通肝素进行抗凝,首剂量为50 , 100U/kg,继之以5—15u?kg,?h..持续,根据AP1TI'值 调整肝素用量.抗凝监测:通常CRRT开始后前4h每小时测 1次APTr,随机将APTr保持在35,44S,45,54S,55—69S 和?70S4个时段中一个时间段,稳定后每4,6h测1次 APTI".实验室检查(生化,血常规,血气):CRRT开始后前 4h每小时测定1次,稳定后每8—12h测定1次;透析期间 将收缩压维持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上. 1.3滤器凝血的判定在滤器人口,出口或管线有可见的血 凝块形成,且滤过率减低超过50%判为滤器凝血.如果出血 发生在颅内,腹膜后或导致死亡或24h内或更多单位的血被 置换,被认为是大出血;其他出血被认为是小出血.肝素剂 量,APTr,平均动脉压,每6h测定1次.血小板计数每24h 测定1次.滤器连接中断和出血并发症发生时,上述指标均需 复查. 1.4统计学方法计量资料的数据用(?s)示,组问比 较用方差分析和t检验;组间率的比较采用x检验,P<0.05 为差异有统计学意义.采用SPSS12.0统计软件进行统计学处 理. 2结果 88例患者共进行320次10485h的肾脏替代治疗. 2.1不同APTr时滤器的寿命和凝血发生率在10485h的 肾脏替代治疗中,滤器凝血的总发生率为30.5/1000h.不同 APTr时滤器凝血发生率间差异有统计学意义(P<0.01);随 着APTr的延长,滤器凝血发生率逐渐降低.不同APT1"时滤 器寿命问差异有统计学意义(P<0.01);随着Am'的延长, 滤器寿命延长,任意两时间段相比,滤器寿命问差异均有统计 学意义(P<0.0l,见表1). 2.2不同AfyIT时患者的出血发生率比较出血的总发生率 为6.2/1000h.不同Am'时患者出血发生率问差异有统计学 意义(P<0.05);出血发生率随APTr的延长而逐渐增高. 2.3CVVH组和CVVDF组的滤器寿命及患者出血发生率比较 ? 1993? 两组的滤器寿命间差异无统计学意义(t=1.8,P>0.05); 两组患者的出血发生率问差异无统计学意义(x=1.0,P> 0.05,见表2). 表1不同APTr时滤器的寿命和凝血发生率及患者的出血发生率比 较 Table1Comparisonoffiltersurvivalandincidenceoffiltercoagu]ationand patienthemorrhageindifferentAPTrs 注:与35,44s比较,P<0.叭;与45,54s比较,P<0.01; 与55~69s比较,P<O.01;为F值,余检验统计量值为x值 表2CVVH组和CVVHDF组的滤器寿命及患者的出血发生率比较 Table2Comparisonoffiltersurvivalandincidenceofpatienthemorrhage inCVVHgroupandCVVHDFgroup 3讨论 CRRT中抗凝剂需要连续给予.抗凝技术是保证CRRT顺 利进行的重要措施,频繁的凝血,更换管路滤器将会导致血液 损失,治疗时间缩短和治疗成本增加;而过度抗凝将会导致患 者出血,危及生命.CRRT中如何进行有效,安全的抗凝是 一 个技术难题.与抗凝相关的并发症引发了对其他抗凝方 法的研究,比如低分子肝素,前列环素,枸橼酸钠.直到现 在,肝素仍是CRRT中最常用的抗凝剂之一,用来阻止凝血的 体外激活途径.CRRT的肝素抗凝过程中,APTF的控制常依 据经验进行,无具体的.VanDeWetering等研究认为 在连续动静脉血液透析滤过(CAVH/DF)中35—45s被认为 是最佳时间段. 本研究观察了肝素对滤器寿命和患者出血的影响,滤器凝 血的发生率随APTr的延长而下降,表明肝素抗凝治疗对于延 长滤器寿命有重要作用.APTr与出血发生率之间也有密切关 glT的延长,出血发生率也增加.当APTr?70S 系.随着A 时,出血发生率明显提高.APTr没有在某一数值下不发生出 血的阈值.肝素治疗期间,出血总是以比较高的频率发生. (下转1996页) ? 1996? 温度,湿度,酸碱度及各种营养物质,防止局部感染也是保证 组织修复的重要条件之一,如何加速创面愈合,减轻疼痛以及 减少瘢痕形成对提高患者创面愈合质量具有重要意义.因此, 创面覆盖是创伤治疗中最重要的问题之一.理想的覆盖材料应 该具有以下特点:黏附力强;能促进创面愈合;抗感染.胶原 蛋白海绵作为天然的生物材料,本身无毒性,其降解产物可被 机体吸收,不对机体产生危害"..本研究结果显示,应用胶 原蛋白海绵观察创面创面愈合率明显高于对照创面,而创面愈 合时间明显少于对照创面,与胶原蛋白海绵用于医用创面敷料 具有以下特点有关:(1)具有类似真皮的形态结构,透水透 气性好;(2)低抗原性,生物相容性好,町较长时间地用于 创面覆盖;(3)具有网状的多孔结构,能为创面表皮细胞的 迁移,增殖铺垫了支架,有利于细胞的增生与修复,加速创面 的愈合.(4)胶原蛋白海绵是成纤维细胞,血管内皮细胞等 的促生长因子,它能促使毛细血管形成,加速肉芽组织生长, 为组织的生长提供的丰富的营养物质.因此,胶原蛋白海绵可 以缩短创面愈合的时间,加速损伤组织的愈合..磺胺嘧啶 银是目前烧伤临床应用最广泛的一种局部抗菌药物.本研究结 果显示,应用胶原蛋白海绵观察创面创缘红肿范围及创面分泌 物的量与应用磺胺嘧啶银对照创面相比无明显差异,说明烧伤 创面局部应用胶原蛋白海绵也具有一定的抗菌作用,原因为胶 原蛋白海绵能够防止过多的水分蒸发和丢失,使创面保持合适 的湿度及温度,具有抑制细菌,真菌生长的作用,同时由于胶 原膜能够吸收大量的组织渗出液,并平稳地附着在创面上,维 持一定湿度,防止机械损害和二次细菌感染.胶原蛋白海 绵在应用过程中未见全身及局部过敏反应,也未见其他不良反 应.胶原蛋白海绵可以促进组织细胞的生长,并具有一定的抗 感染作用,因此,胶原蛋白海绵对?度烧伤创面的愈合具有较 好的促进作用. 参考文献 1吴志谷.黎君友,付小兵.胶原材料在组织修复中的应用[J]. 中国临床康复,2003,7(17):2488—2490. 2陈晓东,袁即山,祁少海,等.胶原蛋白海绵在多种创面修复中 的应用[J].中国临床康复,2004,8(32):7200—7201. 3董申琴,陆莉,陈莉.胶原蛋白海绵治疗压疮的临床疗效观察 [J].华北煤炭医学院,2007,9(3):386. 4黄沙,金岩,邓天政,等.复合缓释微球的胶原膜促创面愈合的 实验研究[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(2):161— 164. 5KanataniI,KanematsuA,lnatsuguY,eta1.Fabricationofalloptimal urethralgraftusingcollagen—spongetubesreinforcedMtheopoly(L2 lactide/epsilon2caprolactone)~bric[J].Ti~ueEng,2007,13 (12):2933—2940. 6WangW,LinSQ,XiaoYC,eta1.Accelerationofdiabeticwound healingwithchitosan——crosslinkedcollagenspongeeontmningrecombi?? nanthumanacidicfibroblastgrowthfactorinhealing—impairedSTZdia- beticrats[J].LifeSciences,2008,82(3):190—204. (收稿日期:2010—01—05; 修回日期:2010—03—25) (本文编辑:赵跃翠) (上接1993页) 加重患者的经济负担, 滤器凝血会缩短滤器的使用寿命, 而过度抗凝又会加重出血的发生,可能引起严重后果.滤器凝 血造成的结果主要是经济上的,而出血的结果可能是致命性 的,因此综合考虑这两方面的因素,把肝素治疗控制在AprlT 在55—69s这一安全范围内是合理的.同时必须认识到,对 肝素治疗没有绝对安全的APTF阈值.APTF在55s以下亦可 能发生致命性的出血. 总之,本研究建议把APTF作为在肝素治疗期间对滤器寿 命和患者出血的预测参数.APTF为55,69s对肝素治疗的有 效性和安全性是最佳的.抗凝治疗的强度依赖于对总的成本一 效果的综合考虑和患者个体的特点. 参考文献 1季大玺.连续性肾脏替代疗法在重症急性肾功能衰竭治疗中的应 用[J].中华内科杂志,1999,38(12):802. 2马胜利,刘朝阳.连续性肾脏替代方法在治疗伴急性肾衰竭的多 器官功能障碍综合症中的应用[J].中国危重病急救医学,2003, 15(2):97—98. 3Oudemans—vailStraatenHM,WesterJP,DePontAC,eta1.Antico- agulationstrategiesincontinuousrenalreplacementtherapy:canthe choicebeevidencebased?[J].IntensiveCareMed,2006,32(2): l88—202. 4SwartzR,PaskoD,0TooleJ,eta1.Improvingthedeliveryofeonfin? UOUSrenalreplacementtherapyusingregionalcitrateantieoagulation [J].ClinNephrol,2004,61(2):134—143. 5VanDeWeteringJ,WestendorpRG,VanDerHoevenJG,eta1. Heparinuseincontinuousrenalreplacementprocedures:thestruggle betweenfiltercoagulationandpatienthemorrhage[J].JAmSoe Nephrol,1996,7(1):145—150. 6MehtaRL,MeDonaldBR,AguilarMM,eta1.Regionalcitrateanti? coagulationforcontinuousa~eriovenoushemodialysisincriticallyillpa— tients[J].KidneyInt,1990,38(5):976-981. 7BellomoR,TeedeH,BoyceN.Anticoagulantregimensinacutecon— tinuoushemodiafihration:acomparativestudy[J].IntensiveCare Med,1993,19(6):329—332. 8唐万欣,付平.连续性肾脏替代治疗抗凝技术[J].中国实用内 科杂志,2009,29(3):287,289. 9AmanzadehJ.ReillyRFJr.Antieoagulationandcondnuousrenalre— placementtherapy[J].SeminDial,2006,19(4):311—316. (收稿日期:2010—03,21;修回日期:2010—05—13) (本文编辑:王俊懿)