中心静脉置管及护理

中心静脉置管及护理 重症监护室 陆 洁 中心静脉穿刺目的 1、迅速开通大静脉通道 2、外周静脉穿刺困难 3、胃肠外营养治疗4、药物治疗(化疗、高渗、刺激性) 4、监测中心静脉的压力 5、血液透析、血浆置换术 6、其他:放置起搏器、静脉造影、介入治疗 深静脉置管禁忌证 1、严重凝血功能障碍易出血和感染的 2、所选静脉通路有梗塞和损伤的3、大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症 4、穿刺部位有炎症，胸部有畸形的 5、严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉穿刺 6、不合作或躁动患者应给予适当镇静和麻醉剂 7、极度衰竭的患者慎用 常用置管途径 1、颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度为14,18cm。 2、锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12,15cm。 3、股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，一般置管长度为20,25cm。 准备 1、物品:中心静脉穿刺包 1%利多卡因 肝素钠盐水 消毒(碘伏、酒精等) 2、协助患者按穿刺取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。 穿刺置管并发症 1、误穿动脉 2、气胸和血气胸 3、导管错位 4、神经、淋巴管损伤 5、其他:空气栓塞、心包填塞。 术前护理 1、心理护理:热情、主动，耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。 2、 签《深静脉穿刺置管术告知》。 术中护理 1、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向， 严格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。 、严密观察病情变化:术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对2 个别躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。 3、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度。 术后的观察 1、滴速的观察 :液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 2、液体泄漏的观察:当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 术后的护理 1、导管护理:导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。 2、穿刺部位护理:注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。 3、导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液5m做正压封管。 封管 (1)保证管道内有液体充盈，输液后封管时应注意使导管全程均有抗凝剂。 (2)抽取稀肝素水5 ml正压封管，封管液余1 ml时边推边退针，以保持管内正压，避免导管末端形成血栓。 u,ml 3,5 ml封管3,5 h，(3)当导管发生部分阻塞时，可采用尿激酶1000 待血块松动后用力回抽，切忌将血栓推入血管内。 封管要点 封管液:稀肝素 肝素浓度:100u/ml 配制方法:1.6ml肝素(10000U)加入100mlNS中，即100U/ml。 保存时间:12h 4、在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。 5、监测中心静脉压:利用深静脉置管监测CVP时，特别加强患者及家属的心理护理，增强心理的安全感。较长时间监测CVP时，应每24 h用生理盐水配置的稀肝素液5 ml(30 u)冲洗导管，以保持测压系统通畅和减少感染发生率。 导管留置并发症的预防与护理观察 1、导管堵塞 (1)原因:?静脉导管内血液凝固。?静脉导管扭曲或受压。?输液系统内出现异物阻塞。?留置导管的静脉血栓形成。 (2)处理:?正确封管及导管肝素化预防。?用内含尿激酶20000 U/2ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。?更换导管。 2、置管穿刺处红肿、渗出 (1)原因:?夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。 ?局部感染或全身导管相关感染。 ?护理不当 ?留置时间过长，一般留置时间为15- 30 d，最长不能超过3个月 ?病人免疫力低下 (2)处理:?严格的无菌操作及认真的护理以预防。?局限于出口部位的感染 可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素。?全身应用抗生素。?拔除导管。 3、导管脱出、移位 (1)原因:?由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出。?病人烦躁不配合，自行拔出。 (2)处理:?选择置管部位、敷贴类别。?加强宣教。?对烦躁病人适当镇静、制动。 4、深静脉血栓 (1)护理观察:患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。 (2)诊断方法:怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，血管B超检查。 (3)处理措施:拔管、抬高患肢制动、尿激酶溶栓、抗凝。 5、气胸、血胸 (1)观察要点:患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。 (2)护理措施:发现及时汇报医生，积极配合处理。 6、导管断裂 (1)原因:超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活动程度大，强行拉扯等。 (2)处理:选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。 中心静脉导管拔除准则 拔管前护理 ?病人取仰卧位或垂头仰卧位?当病人脱水时避免拔管?导管拔出时嘱病人屏住呼吸?碘伏消毒敷料贴范围 拔管后护理 ?用3个手指或无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上。?拔管后外涂抗生素软。?不要过度按压或用力摩擦颈动脉。?密封切口12 h 。?拔管后病人需静卧30 min。 护理体会 1、深静脉置管保留时间长,具体时间无相关报道, 临床上一般无堵塞无并发症等症状可长期使用。 2、置管成功后，要严密观察穿刺部位有无渗血、渗液，定期消毒穿刺部位，预防感染。正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝血堵管，严防导管打折、导管脱出、空气栓塞等并发症的发生。 3、良好的护理防止感染和导管堵塞是保证静脉置管长期使用的关键。建立深静脉通路的护理,减少了静脉穿刺频率，为病人减轻了痛苦，也减少了感染机率，为危重患者紧急抢救赢得了宝贵时间，同时，也减少了由于反复穿刺引起患者焦虑、烦躁对护士穿刺技术不满等负性情绪，改善了护患关系，提高了对护理工作的满意度，护士可有更多的时间观察病情，照顾患者，让患者得到更好的护理。 • • • • • • • • • • • • • • • • • • 【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。 顶 3 收藏 2 【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。• 阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。 顶 7 收藏 7 • 【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点,瞬间回眸，点亮了生命精彩。 顶 11 收藏 9 • 【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。 顶 0 收藏 2 • 【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。 顶 3 收藏 4 • 【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。 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