痫性发作是脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能（可编辑）

痫性发作是脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能（可编辑） 痫性发作是脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功 能 癫 痫(Epilepsy) 概 述 定义 痫性发作:是脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能失调，通常指一次发作过程,可同时有几种痫性发作。(按照有关神经元的部位和放电扩散范围，可表现为运动、感觉、意识、精神、行为和自主神经等功能异常)。 癫痫的定义:是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂的中枢神经系功能失常为特征的慢性疾病，具有突然发生，反复发作的特征。 病理生理基础:脑神经元异常过度放电 病因:临床上分四大类。 1、原发性癫痫:病因不清，可能与遗传有关(40%)。 2、继发性癫痫:由脑部病损和代谢障碍引起。 1)颅脑外伤:包括产钳损伤、脑挫裂伤、颅内血肿、开放性脑穿通伤及颅脑手术，脑膜脑疤痕形成致痫灶。 2)颅内感染:各种病毒、细菌、霉菌及寄生虫等所致的脑膜脑感染。 3)先天发育异常:颅脑畸形、脑积水。 4)脑血管病:约10%发生癫痫，多见于中老年。 5)颅内肿瘤:中老年常见。 6)变性疾病:老年性痴呆。 3、隐源性癫痫:症状性癫痫，病因不明，比例大 4、状态关联性癫痫发作: 1)高热、内分泌改变、低血糖、电解质失调 2)缺氧:窒息，心功能衰竭、严重贫血、肺性脑病。 3)中毒:CO、酒精、异烟肼、抗精神病药过量。 4)睡眠剥夺、过度饮水 发病机制 所有痫性发作 均因脑部神经元过度放电引起，其产生的机制主要是兴奋过程的过盛，抑制过程的衰减及神经膜本身的病理变化。 正常神经元具有规律性和稳定的自发节律性放电，并有复杂的调节兴奋和抑制系统。正常神经放电频率一般为1―10次/秒，病态神经元可高达200―1000次/秒以上。反复性异常放电并以高度同步化迅速传播至局部周围及全脑，引起部分性发作和全身性发作。 癫痫发作影响因素: 1、年龄 2、遗传因素 3、睡眠 4、内环境改变 5、脑功能状态 环境因素对痫性发作的影响 (1)年龄:有多种特发性癫痫的遗传因素，其外显率和年龄密切相关。 (2)内分泌:在女性患者中，少数患者仅在经期内有发作，称为经期性癫痫。更有少数患者仅在妊娠早期有发作，称为妊娠性癫痫。 (3)睡眠:特发性GTCS常在晨醒后发生，婴儿痉挛症也有类似现象。 (4)缺睡、疲劳、饥饿、饮酒、等常会诱发发作。 癫痫诊断: 1、癫痫诊断步骤 (1)癫痫发作诊断及分类 (2)癫痫与癫痫综合征诊断 (3)病因诊断 2、癫痫临床诊断 (1)主要根据患者发作史 (2)EEG (3)神经影像学检查 癫痫发作 以临床和脑电图分类: 部分性发作(局部起始的发作)。 (1)单纯部分性发作:不伴意识障碍，常有一侧半球损害。 (2)复杂部分性发作:伴有意识障碍，常有双侧半球损害。 a开始即有意识丧失 b先有单纯部分性发作，继有意识障碍。 (3)部分发作发展到全身强直―阵挛发作: a单纯部分发作继发 b复杂部分性发作继发 全面性发作(均有意识障碍及双侧大脑半球同时受累，发作起始时无局部症状)。 (1)失 神发作: a典型失神发作 b非典型失神发作 (2)肌阵挛发作 (3)阵挛性发作 (4)强直性发作 (5)全面性强直―阵挛发作(GTCS) (6)失张力性发作 3、不能分类的发作 包括因资料不全而不能分类的各种发作以及迄今所描写的类型不能包括者。 临床表现 反复发作及每次发作形式相同是本病的特征(发作性、短暂性、刻板性、间歇期如常人)。 癫痫患者有多种发作类型，每个癫痫患者可以只有一种发作类型，也可以有一种以上发作类型。痫性发作为临床表现，有一种或数种发作类型而且反复发作者即为癫痫。 常见类型表现如下: (一)单纯部分性发作:起始症状提示病变部位。 除良性中央回癫痫外，其余均为继发性癫痫。发作局限于身体的某一部分，EEG可见局灶性放电。 1、部分运动性发作: 表现为一系列局部阵挛性抽搐。如抽搐始于手指并向前臂、上臂扩展，最后波及一侧肢体称杰克逊(Jackson)癫痫(中央前回刺激性病灶)。较严重的痉挛性发作后，常在发作部位遗留下暂时的瘫痪――Todd氏瘫。 2、部分感觉性发作: 为阵发短暂的身体某一部位的感觉异常。 ?一般感觉性发作(体感性发作):多发生于口角、舌部、手指或足趾。为麻、针刺、冷热感、触电感。 ?特殊感觉性发作: 表现为视、听、嗅、味幻觉。 3、自主神经性发作 4、精神性发作:记忆扭曲、情感异常、幻觉或错觉 (二)复杂部分性发作: 属继发性，系部分发作而有意识障碍的总称。因发作是颞叶病变引起，又称颞叶癫痫或精神运动性发作。 可分4组: 1、以单纯部分发 作起病，随后只出现意识障碍者; 2、以单纯部分发作起病，随后出现意识障碍及自动症者; 3、以意识障碍起病者; 4、以意识障碍和自动症起病者。 全面性发作 重点内容: 定义 失神发作与GTCS发作的主要临床表现 抗癫痫药物治疗原则 主要发作类型的首选用药 (三)全面性强直―阵挛发作(GTCS) 简称大发作，特点:突发意识丧失，全身抽搐。15%的病人有先兆，时间短暂，几秒钟，有胃气上升、眩晕、恶心、视物变形、无名恐惧。发作分三期: 1、强直期: 突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌收缩;上肢屈曲，下肢伸直，眼球上斜，瞳孔散大，光反应消失，呼吸暂停，心率上升，血压上升，持续10―30秒。 2、阵挛期:全身反复、连续、短促的节律性抽动，有唇舌咬伤，持续1/2―1分钟，常伴二便失禁。 3、阵挛后期:阵挛过后呼吸逐渐平稳，随后P、Bp和瞳孔恢复正常，意识逐渐苏醒。发作开始至意识恢复历时5―10分钟。醒后感头痛、疲乏、肌肉酸痛，对发作无记忆(发作后状态)。 (四)失神发作(既往称小发作) 以短暂的意识障碍为特征，多见于儿童和少年期。表现为突然发生和突然中止的意识丧失，持续5―30秒，呼之不应，活动及言语中断，可伴有简单的自动性动作，如擦鼻、咀嚼、吞咽、一般不会跌倒，手持物可能坠落。醒后对发作无记忆。 辅助检查 1、脑电图:是诊断癫痫的最有价值的检查方法，可以用于明确癫痫的诊断，有助于确定癫痫类型，监测治疗效果，客观评价预后。EEG多表现为棘波、棘慢波、尖波、尖慢波、暴发性慢波、棘慢综合波等。 EEG:是最常用的检查方法。但发作间期阳性率 只有40%~50%。 动态脑电图监测:可提高诊断阳性率。约70%~80%。 Video-EEG:有助于鉴别痫性与非痫性发作。 2、影像学检查 脑CT、核磁共振(MRI)、脑血管造影可以发现病灶。 CT:可以明确颅内是否有病灶，初步明确病灶的性质与部位。 MRI:较CT优越。 DSA:对于脑血管病的明确诊断价值很大。 3、实验室检查:血Rt、血糖、血钙、csf化验，有助于明确病因，为治疗提供一定依据。 诊断 1、首先要确定是否为癫痫。 详细病史+EEG+排除其它发作性疾病。 2、确定发作类型: 指导治疗的用药原则。 3、查明癫痫病因。 区别原发性和继发性癫痫 4、进一步明确全身性疾病和脑部疾病(根据病史、影像学检查、实验室检查)。 鉴别诊断 1、癔病:有癔病性格，有精神刺激史，抽搐无规律性，呈四肢乱动，无意识丧失，瞳孔无改变，无舌咬伤。 2、晕厥:脑部一过性广泛缺血引起。表现为短暂性意识障碍，可伴抽搐，发作前有头昏、心悸、面色苍白、EEG可资鉴别。 癫痫的药物治疗学 药物治疗的一般原则 1、起始治疗原则 2、首选用药原则 3、单药治疗原则 4、联合用药原则 5、长期治疗原则 6、增、减、停、换之用药原则 7、药物监测 1、起始治疗原则:一般认为在近1~2年内有3次以上发作，应考虑药物治疗。除小儿发热及脑部手术，一般不作预防用药。 2、首选用药原则:根据不同发作类型，选用不同药物是癫痫治疗能否有效的重要因素。 目前公认的首选用药 SPS ------CBZ，VPA，PHT，PB CPS-------CBZ，VPA GTCS-----CBZ，VPA，PHT，PB 失神发作----------VPA，已琥胺 WEST综合征---ATCH，强的松，氯硝安定 L-G综合征------VPA,氯硝 安定 3、单一用药原则: 尽可能的单一用药。 4、联合用药原则:最好不联合用药。因为AEDS之间的相互作用目前认识还不深入。必要时可以联合用药。原则:首先是根据发作类型，其次是要考虑药物作用机制;再次是要考虑药物间相互作用少。 5、长期治疗原则:大多数需要2-5年的长期治疗，有些发作类型可能是终生治疗。 6、增、减、停、换药原则:原则上是缓慢进行(渐加或渐减)，尤其是考虑终止治疗。 7、药物监测:浓度监测，效度监测及毒副作用监测。 国际上公认的第一线AEDS(半减期，蛋白结合率，酶作用，毒副作用，治疗效度) PHT(苯妥英) CBZ(卡马西平) PB(苯巴比妥类) PMD(扑痫酮) VPA(丙戊酸钠) BDZ(苯二氮卓类) ESX 近十年来新型AEDS简介 LTG-拉莫三嗪 FBM-非氨酯 TPM-托吡酯(妥泰) CBZ 、PHT降低其浓度 VGB-氨已烯酸 GBP-加巴喷丁等 AEDS药代动力学 几个影响药代动力学有价值因素 1、生物利用度 2、半衰期 3、肝酶的作用(诱导剂或抑制剂) 4、降解代谢途径 手术治疗 指征:经长时间正规单药治疗,或先后用两种AEDs达到最大耐受剂量,以及经过一次正规的,联合治疗仍不见效,可考虑手术治疗. 难治性癫痫:20%~30%复杂部分性发作患者用各种AEDs治疗难以控制发作,如治疗2年以上,血药浓度在正常范围之内,每月仍有4次以上发作 手术方式:略 其他辅助治疗 1.增强中枢抑制的药物: γ-氨基丁酸 0.5 po Tid 2.氟桂利嗪 西比灵 5mg QN 癫痫持续状态 重点内容 定义 抢救治疗 癫痫持续状态或癫痫状态的定义:一次 癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平。 病因与病理生理: 原因:停药不当不的AEDS治疗 诱因:感染、精神创伤、过劳、饮酒、孕产等 病理生理:持续或反复的惊厥发作，会造成脑功能的损害，如病程超过1小时，可能留有神经功能损害。 癫痫持续状态分类 惊厥性全身性癫痫持续状态 非惊厥性全身性癫痫持续状态 单纯部分性发作持续状态 复杂部分性发作持续状态 抢救治疗措施 1)对症处理:畅通呼吸道，吸氧，全面电生理监护，做好必要化验。防坠床与误吸窒息。快速建立静脉给液通路。降颅内压、预防感染、处理高热等。 2)止惊厥，选药如下 A、安定:10-20mg/次，速度 2mg/分。15分钟后可重复给药一次。如症状得到控制，可选用安定100-200mg+500ml糖水中维持治疗，如出现呼吸抑制，停止给药(首选方案)。 B、PHT:无此制剂(可作为首选方案)。 C、异戊巴比妥钠:0.5g+10ml盐水，缓注(次选) D、副醛:15-30ml+等量植物油灌肠(次选或维持方案) E:利多卡因或氯硝安定:次选方案 F:上述方案失败，可在呼吸道插管后行静脉注射麻醉剂或吸入麻醉。 3)维持治疗 痫性惊厥症状控制后，再选用苯巴比妥钠(鲁米钠)0.1-0.2，im, Q8h， 同时用口服AEDs维持，如PHT或CBZ，达稳态血药浓度(约一周)，停用肌注用药，改为口服。 其他各类型的癫痫持续状态治疗大体方案同前。 癫痫状态抢救方案建议 第一步:(5分钟完成):简要病史询问，大体评介心、肺功能，并作相应处理。并抽血作必要的化验。给氧。 第二步:建立静脉通路，生理盐水点滴,VitB1 100mg,给高糖 (50%GS 50ml). 第三步:静脉注射安定(2mg/min),或总量至20mg或 至发作停止。如上述无效考虑气道插管。如有效可选如下进方案 第 四步:1、安定:50-100mg+液体500ml持续滴注。2、苯巴比