脊髓亚急性联合变性
79岁男患,以“手脚麻木,走路不稳一年半,加重一个月”为主诉入院。患者一年半前无诱因出现走路不稳,踩地像踩棉花,穿拖鞋掉了不知道,不敢走夜路,伴有手脚麻木感,未诊治,近一个月上述症状加重,行走费力,像醉酒一样,自己不敢走路。求治入院,病来饮食差,二便正常,睡眠良好。既往史:二十余年前被诊为胃炎,曾有贫血病史(具体不详),平素时有返酸、腹胀,长期口服法莫替丁和气滞胃痛冲剂。慢性支气管炎病史三十年。查体:生命体征正常,双肺气肿征,余内科系统未见异常。神经系统:神志清,构音正常,记忆力定向力正常,颅神经(—),双上肢肌力?级,双下肢肌力?+级,肌张力正常,BCR、TCR均正常,PSR活跃,ASR减弱,双babinski征(+),四肢振动觉及关节位置觉缺失,以双下肢为重,Romber征(+),双上肢长手套样、双下肢短袜套样痛觉减退,指鼻轮替试验尚稳准,跟膝胫试验差,脑膜刺激征(—)。辅助检查:1、血常规(—),2、肝功生化(—),
3、外院胸髓MRI未见异常。诊断及治疗经过:四肢麻木长手套样短袜套样痛觉减退提示周围神经受损;踩棉花感、鞋掉了不知道,不敢走夜路,四肢振动觉及关节位置觉缺失,以双下肢为重,Romber征(+)提示脊髓后索或后根神经结受损;膝反射活跃和病理征阳性提示锥体束受损。周围神经、后索和锥体束共同受累符合脊髓亚急联合变性的特点,同时患者有胃病史,有过贫血史,常期服用法莫替丁,具有维生素B12缺乏的原因,故临床诊断脊髓亚急联合变性。给予VB121000ug qd.im, VB1100mg
qd.im,连续两周之后改为VB121000ug、VB1100mg每周一次im。住院半月后患者深感觉障碍明显减轻,扶人可行走,一个月后可独自行走,步态稳健,临床治愈出院。
参 考 文 献
[1] 任连海,许蔚海主译的贝勒医学院神经科疑难病例讨论.
[2] 王维治主编的神经病学.
病因
病因:
本病的发生与维生素B12缺乏有关。维生素B12是核蛋白和成及髓鞘形成必需的辅酶,同时还参与血红蛋白的合成。正常人维生素B12日需要量为1-2ug,摄入的维生素B12与胃底腺壁细胞分泌的内因子结合成稳定复合物,才能在回肠远端吸收而不被肠道细菌利用。维生素B12摄取、吸收、结合与转运的任一环节障碍均可引起维生素B12缺乏。国内多见于胃大部分切除术后、大量酗酒伴有萎缩性胃炎,少数见于营养不良的患者。先天性内因子分泌缺陷、叶酸缺乏、小肠原发性吸收不良、回肠切除、血液运钴胺蛋白缺乏等也是维生素B12吸收不良的原因。
发病机制:
依赖Vit B12的甲硫氨酸合成参与神经髓鞘生成,故Vit B12缺乏能造成中枢及外周神经火罐网的髓鞘脱失和变性;Vit B12也影响类脂质代谢,类脂质代谢障碍可导致神经髓鞘肿胀、断裂,引起轴突变性;Vit B12是DNA和RNA合成时必需鶒的辅酶它的缺乏导致RNA合成不足,RNA是神经细胞胞质所需的核蛋白,它合成不足可致神经轴突变性,特别易累及长
轴突的脊髓后索、侧索,而DNA合成不足,则影响骨髓和胃黏膜的细胞分裂而产生贫血和胃肠道症状。
病理改变:
本病的病变主要在脊髓后索及锥体束,严重时大脑白质、视神经和周围神经可不同程度的受累。脊髓切面见白质脱髓鞘改变,镜下髓鞘肿胀、空泡形成和轴突变性。起初病变分布散在,以后融合成海绵状坏死灶,伴不同程度胶质增生。大脑轻度萎缩,常见周围神经病变,可为脱髓鞘和轴突变性。
症状
临床
现:
本病多于中年后起病亚急性或慢性发病,进行性发展,多数患者在神经系统症状出现前早期常有苍白、倦怠、乏力、贫血表现和消化不良(如腹泻)等。病史初期手足未端感觉异常,渐累及两下肢,进而软弱无力行走不稳,踩棉花感,动作笨拙,可见步态蹒跚、基底增
宽;随后出现足趾、手指末端持续对称性刺痛、麻木、烧灼感,并有胸腹部束带感。检查肢端感觉正常,少数患者有手套、袜子样感觉减退。常见的精神症状有易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱、类偏执狂倾向,认知功能减退甚至痴呆。少数患者见视神经萎缩及中心暗点,提示大脑皮质与视神经广泛受累。很少波及其他脑神经。
临床体征:
脊髓后侧索损害为主者,两下肢呈上运动神经元瘫痪,肌张力增高、腱反射亢进,病理反射阳性;感觉障碍:病变平面以下关节位置觉和音叉
震动觉减退或消失,感觉性共济失调。后期可出现膀胱直肠功能障碍。
神经系统主要有以下表现:
1.周围神经损害 最早出现多表现为由下肢开始的足趾、手指末端对称性、持续性感觉异常:麻木、刺痛、发冷感、烧灼感查体可检出手套样袜套样感觉障碍及神经干压痛。
2.脊髓损害 主要累及后索和侧索。后索症状出现较早。表现为以下肢明显的深感觉障碍:位置觉、振动觉、运动觉减退或消失;感觉性共济失调:患者步态不稳,如踩棉花感火罐网夜间尤重鶒,指鼻试验、跟膝胫试验不稳,Romberg’s征阳性。随病变进展,出现双下肢无力,并累及侧索损伤锥体束引起肢体痉挛性瘫痪。临床体征由周围神经、后索、锥体束受损程度决定健康搜索。如果病变以周围神经为主,则表现为肢体肌张力降低、腱反射减低、呈弛缓性瘫痪;如病变以锥体束为重,则表现为肢体强直、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。疾病晚期可有括约肌功能障碍。
3.脑神经损害 除视神经受累外,其余脑神经不受影响。主要表现为视力受损双侧性视野中心暗点、视野缩小、视神经萎缩等。可发生在疾病的早期或晚期,也可发生在患有恶性贫血而没有亚急性联合变性征象的病人中。
4.精神症状 由于治疗上的进步,精神症状现在很少见。但在维生素B12及肝精应用之前较常见。可表现为易激惹、淡漠、认知功能受损、反应迟钝、幻觉、定向力丧失、抑郁、记忆力减退乃至痴呆。
并发症:
并发贫血、瘫痪、视神经萎缩等
诊断:
Vit B12浓度低于100pg/ml时健康搜索,注射1次Vit B12,10天后如出现网织红细胞增多健康搜索,则有助于临床诊断。
检查:
1.周围血及骨髓检查巨细胞高色素性贫血;
2.血清维生素 B12浓度低于100pg/ml(正常为140,900pg/ml)。
血浆维生素,12水平通常低于100ug /ml。
Sehilliry试验:口服放射性核素57Co标记的维生素 B12,测定其在尿、粪中的含,可发现Vit B12吸收缺陷。
3.胃液分析可发现有抗组织胺性的胃酸缺乏。
4.腰穿脑脊液检查多正常。
5.脊髓,,,检查可发现变性节段脊髓的异常信号(部分病人在核磁共振图像上可见脊髓后索T2相高信号改变,治疗后可消失)。
6. 部分病人可以出现视觉诱发电位、体感诱发电位的异常
鉴别诊断:
根据中年发生亚急性或急性起病,脊髓后索、侧索、锥体束及周围神经受损症状体征,进行性加重的贫血,维生素B12治疗后神经症状改善者可确诊。缺乏贫血及实验室检查证据时,需要与多发性神经病、脊髓压迫症、多发性硬化及神经梅毒等鉴别。本病早期需与以下
疾病鉴别:
1.脊髓压迫征 多首先出现根痛,常自一侧开始,逐渐累及脊髓半侧,
最终表现为脊髓全横贯损害的症状体征。腰椎穿刺可见椎管梗阻脑脊液蛋白升高。CTMRI可帮助鉴别。
2. 以缓解、复发交替为显著临床特点,无对称性周围神经损害表现,图及诱发电位可帮助诊断。
3.脊髓痨 仅有后索及后根受损表现,不累及锥体束。Lhermitte’s征阳性。血清及脑脊液康华实验阳性。
4. 可表现为对称性四肢远端感觉、运动、自主神经功能障碍,但不累及锥体束,无贫血及血清Vit B12缺乏的依据。
(1.神经症状出现前有巨细胞性高色素性贫血、胃大部切除等病史及其症状、体征。2.步态蹒跚、基底步增宽、深感觉缺失及感觉性共济失调;下肢肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性;四肢远端感觉异常、感觉减退,呈手套、袜套样分布。3.可有膀胱括约肌功能障碍。4.可出现精神异常。 [诊断依据] 1.中青年发病。2.有贫血和脊髓后索、侧索及周围神经损害的症状。3.有关实验室检查有异常发现,如胃酸缺乏、巨细胞性高色素性贫血、血清维生素B12含量降低等。4.已排除脊髓压迫症、周围神经病、多发性硬化等疾病。) 治疗
治疗:
本病如不经过治疗常在数年内死亡健康搜索。但是如果在发病后2,3个月内积极治疗可望完全恢复。
一、药物治疗
1、维生素B12 500-1000ug肌注1次/d,连续2-4周,以后二个月内每周给200-500ug,后改为维生素B12 500ug口服,每天2次,总疗程6个月。
维生素B12吸收障碍者需要终生用药,同时服用维生素B1、维生素B6效果更好。所以应争取早期诊断和治疗一旦确诊应立即给予大剂量维生素B12治疗健康搜索。维生素C与维生素12合用可提高疗效。
2、贫血患者用应该辅以铁剂:硫酸亚铁片0.3,0.6g3次/d;或10%枸橼酸铁胺溶液口服,每次10ml,3次/d;亦可用右旋糖酐铁注射剂每次50,100mg肌内注射,隔1,3天注射1次。
3、营养神经药物:胞二磷胆碱250-500mg肌注 1次/d。辅酶,10 10mg肌注1次/d。
4、过去认为叶酸可加重神经系统症状禁忌使用。现在多数学者认为,对于恶性贫血的患者,可将叶酸与维生素B12合用,叶酸剂量为5,10mg口服,3次/d。
二、病因治疗萎缩性胃炎胃液中缺乏游离胃酸,可服用胃蛋白酶合剂或饭前服稀盐酸合剂10ml.每天3次;戒酒和纠正营养不良,改善膳食结构,给与富含维生素B族的食物,多吃粗粮、蔬菜和食用新鲜动物肝脏也有助于治疗。
三、加强瘫痪肢体的功能锻炼,辅助用针刺、理疗、康复疗法等。
预防|
预后: 本病如不经治疗常在数年内进到死亡,发病后2,3个月积极治疗却常可获和完全恢复。因此早期诊断及时治疗是决定本病预后的关键。若治疗6-12个月后神经功能仍未恢复,进一步改善可能性已大大降低。
[专家提示] 本病主要累及脊髓的后索和侧索,本病如能在发病后3个月内积极用维生素B12治疗,常可获得完全恢复。若不经对症治疗,常在
发病2,3年后进展,甚至危及生命。因此早期诊断、及时治疗是决定本
病预后的关键。因此有上述症状时要及时到有条件的神经内科诊治。切勿
轻信社会游医,以免延误诊断和治疗,浪费钱财,危及生命。