没收违法所得、非法财物清单

（此处加盖公安机关印章）              　 (遂宁市公安局安居区分局) 没收违法所得、非法财物清单  根据    公（  ）决字[    ]第  号（公安行政处罚决定文号）的决定，对被处罚人              的下列物品予以没收。 编号 名称 规格 数量 特征 备注 被处罚人（签名）：             年  月  日 承办人（签名）：                 年  月  日 一式两份，一份交被处罚人，一份附卷。