基本医疗保险视同缴费年限认定审批表

基本医疗保险视同缴费年限认定审批表 基本医疗保险缴费年限认定审批表 单位名称(盖章): 单位编号:xxxxxxx 姓 名 xxx 性别 女 出生年月 xxxx(x 退休(职)时间 xxxx(x 居民身份证号码 xxxxxxxxx 医疗保险证编号 (填养老编号) 序号 所 在 单 位 起 止 时 间 1 xxxxxxxx(单位名称) 某年某月-某年某月 工 2 xxxxxxxx(单位名称) 某年某月-某年某月 作 3 简 红色字体为提示内容，打印时请删除并按实际情况填写 4 历 5 6 单 位同意办理 意 见 负责人:xxxx 经办人:xxxx xxx年 x 月 x 日 根据南府办[2001]164号文件精神，经审核，该同志基本医疗保险构医 审保视同缴费年限累计 个月，实际参加基本医疗保险日期 年 月，核经 需补缴 个月。 意办 见机 初审人: 年 月 日 复审人: 年 月 日 本 人 意 签 名: 年 月 日 说明:1、一次性缴足基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇 见 2、不一次性缴足基本医疗保险费，可按城镇自由职业者身份继续缴纳基本医疗保险费， 享受基本医疗保险待遇。 注:本表一式三份，医疗保险经办机构、征缴大厅、用人单位各存一份。