下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术矫正骨性反牙合合并下颌骨过宽过长畸形

下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术矫正骨性反牙合合并下颌骨过宽过长畸形 下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术矫正骨性反牙合 合并下颌骨过宽过长畸形 [摘要]目的:总结正颌外科矫治下颌前突畸形的临床体会。方法:对12例下颌前突畸形合并下颌骨过宽过长患者同期进行了下颌升支矢状劈开下颌前突矫正术及下颌下缘骨切除术。结果:经术后1,2 年随诊观察， 12例患者均取得满意疗效，获得协调的上下颌关系，面下份形态轮廓恢复良好。结论:下颌前突畸形合并下颌骨过宽过长患者同期行下颌升支矢状劈开下颌前突矫正术及下颌下缘骨切除术，配合术前、术后的正畸治疗，降低了术中意外和术后并发症，弥补了传统行ssro的不足，使患者恢复咬合功能的同时充分改善面部形态轮廓，达到面部整形美学。 [关键词]下颌前突;下颌下缘;正颌外科 [中图分类号]r782 [文献标识码]a [文章编号]1008-6455(2013)01-0027-04 simultaneous mandibular margin resection and sagittal split ramus osteotomy for correction of osseous crossbite occlusion with large prominent mandible guo jun，zhang qiang，chang cai-wang，meng zhi-bing，yang le，huang jin-hua (oral maxillofac surgery department center，second clinical medical college，yangzhou university，yangzhou 225000，jiangsu，china) abstract:objective to summarize our experience in orthognathic surgery for correction of mandibular prognathism.methods 12 cases with prognathism and large prominent mandibular underwent mandibular margin resection and bilateral modified sagittal split ramus osteotomy (ssro). results with routinely follow - up ranging from 1 year to 2 years，all cases acquired satisfied effect，gained coordinate maxillomandibular relation， the lower facial greatly improved.conclusion the clinical effect of mandibular margin resection and sagittal split ramus osteotomy combined with pre-and post surgical orthodontic treatment for prognathism with large prominent mandibular is successful，the risk of operation and complications are reduced，it is a useful modification of the conventional bssro，greatly improved the articulation function and face type of all the patients ， also obtained plastic surgery esthetic results. key s:mandible prognathism;mandibular margin; orthognathic surgery 下颌前突畸形是口腔颌面部较常见的牙颌面畸形之一，在临床矫 治的各类牙颌面畸形患者中约占35%[1]。骨性下颌前突畸形因下颌 相对颅底的异常，决定了它独特的骨骼特征和咬合关系错乱。我国 下颌前突患者数量较大，笔者发现此类患者常合并下颌骨过宽过长 畸形。下颌前突不仅可影响容貌，还会给患者的咀嚼、语言等生理功能造成障碍，在社会生活、就业选择及婚姻等方面带来很多不利影响，严重影响患者的身心健康[2]。针对来我科就诊的12例下颌前突畸形合并下颌骨过宽过长患者，采用下颌升支矢状劈开下颌前突矫正及下颌下缘骨切除同期手术，均取得良好效果，现报道如下。 1 资料和方法 1.1一般资料:本组12例(男8例，女4例)患者， 年龄20,27 岁，平均24 岁。均无外伤史，面下1/3伸长，均为下颌前突畸形合并下颌骨过宽过长，其中下颌前突伴面部不对称畸形2例。有家族史2例，继往有明显张口呼吸、伸舌、偏侧咀嚼习惯者2 例，其余均为原因不明者，所有患者术前均接受正畸治疗。 1.2.1 术前设计:正颌外科的专科检查，术前拍摄头颅正侧位片及口腔全景片，进行头影测量分析，明确下颌前突的程度及对上颌的关系，以确定手术所需移动下颌骨的距离，同时明确下颌神经管的位置以设定下颌下缘骨切除的程度。通过模型外科将患者口腔内实际情况的上下牙模型及咬合记录通过面弓转移到架上，在牙合架上按照临床和x线检查及测量结果，将下颌石膏模型后退至按需要矫正的正常位置重新排列。vto 技术(visual treatment objective) 预测手术结果，在石膏模型上进行牙合板的制作，弥补x线头影测量分析的不足，进一步确定截骨部位、截骨量和牙骨段移动的方向和距离。 1.2.2 手术方式:本组12例患者均行双侧下颌升支矢状劈开下颌 前突矫正术配合下颌下缘骨切除术，下颌前突后退距离6,10mm，下颌下缘去骨5,8mm，所有病例均采用四孔小钛板坚固内固定。伴有下颌不对称者同时行高密度聚乙烯(medpor)隆颏术以改善偏颌[3]。 1.2.3 手术方法:经鼻气管内插管全麻后，局部注射加入适量肾上腺素的生理盐水，从平面水平至下颌第一磨牙颊侧粘膜切开， 沿外斜线切开至骨面，剥离骨膜暴露下颌下缘、下颌角、下颌升支处剥离近乙状切迹，暴露颏下缘、颏部，游离双侧颏神经约1.5cm，于下颌角上方1cm，颏孔下颌下缘上2mm，颏部中线外侧2mm处，裂钻预备引导沟，超声骨刀离断内外侧骨皮质，取出下颌下缘。在下颌磨牙牙合面上1.5cm水平剥离下颌升支内侧，形成一隧道，剥离范围在下颌小舌与乙状切迹之间，以能完成水平骨切口为度。在下颌小舌上方用长裂钻水平截开下颌升支内侧骨皮质，以超声骨刀沿下颌外斜线及升支前缘截开前缘骨质至第一磨牙近中颊侧，以便远心骨段前徙后近远心骨段间仍能有较大面积的骨接触面。并在第一磨牙颊侧作纵行切口，截开外侧骨皮质。以小骨凿沿内外板之间轻轻凿开，此区是劈裂的重点部位，以骨撑开器打开仔细分离保护好双侧下牙槽神经，完全劈开下颌升支内外侧骨皮质。以牙弓夹板暂行上下颌间固定。将下颌后推按模型外科设计的位置使下颌达到预设位置(该位置咬合关系相对稳定)，固定好上下颌后，按原模型外科设计的左右侧第一磨牙外侧骨皮质垂直切口区分别切除6,10mm骨块，将外侧骨块与下颌体部骨块以四孔钛板固定。固定后适 当调整下颌下缘台阶。充分止血，冲洗伤口，切口严密缝合，最后解除暂时性颌间牵引(如图1,3)。 2 结果 本组12例患者术中均未有神经、血管的损伤以及骨折的发生，术后软组织伤口均一期愈合，无感染及骨段坏死。颌间结扎时间2,4 周，术后4,5周开始行术后正畸治疗。少数患者在去除颌间结扎后初期有张口受限，颞下颌关节疼痛症状，经功能锻炼2,3个月后症状消失，开口度正常，上下颌关系协调，咬合关系恢复良好，面型得到明显的改观。随访6个月,2年，其中1例出现轻度复发，经正畸科矫治后，恢复稳定，其余病例未见畸形复发，骨愈合良好。 3 典型病例 3.1 病例1:某男，22岁。系“下颌过度前突12年”入院。专科检查:前牙反覆牙合2mm，反覆盖3mm。上前牙唇倾，下前牙舌倾，开口度正常，开口型“?”，面下1/3 明显增长前突。诊断“发育性下颌前突”。术前拍摄头颅正、侧位及曲面断层x 线片测量sna 角82.8?、snb角84.9?、anb 角-2.1?。术前制作石膏咬合模型及咬合导板。行“下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术+ 小钛板坚强内固定术”，后退距离8mm。术后10天拆除口内缝线，复查x线片，复测sna角82.8?，snb角80.4?、anb 角2.4?。患者面貌明显改善，无下唇麻木、感染等并发症发生，手术效果非常满意，术后4周即开始行术后正畸治疗。术后1年复查，患者面型左右对称，面部比例谐调，颏唇沟形态良好，牙合关系满意(如图4,13)。 3.2 病例2:某男，24岁。系“下颌过度前突伴左偏10年”入院。专科检查:前牙反覆牙合2mm，反覆盖4mm。开口型“?”，面下1/3 明显增长前突。诊断为“?上颌后缩畸形;?下颌前突畸形;?偏颌畸形”。术前拍摄头颅正、侧位及曲面断层x线片测量sna 角76.3?，snb角82.1?，anb 角-5.8?。术前制作石膏咬合模型及咬合导板。行“下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术+双侧梨状孔medpor填充+小钛板坚强内固定术”，下牙相对于上牙整体后移1cm。术后10天拆除口内缝线，复查x线片，复测sna角、snb角、anb 角已恢复至正常值。患者面貌改善明显，术后1年复查，患者面形左右对称，面部比例谐调(如图14,17)。 4 讨论 大多数下颌前突伴有下颌骨过宽过长就诊患者，恢复正常的咬合功能并不是其唯一的目的，绝大多数患者仍以恢复容貌美为其主要就诊原因。传统的正颌外科手术只能达到咬合关系的恢复，同时给患者带来正面观面下1/3 轻度增宽等不足之处[4]。kim ch等[5]指出下颌升支矢状劈开(sagittal split ramous osteotomy，ssro)截骨后退术后将使下颌角显得更加宽大。针对此类患者，笔者应联合行正颌外科手术及下颌下缘骨切除术，通过调整改建颌面骨结构，恢复良好咬合关系的同时，达到下颌角整形的要求即“下颌缩小”[6]，充分改善面部形态轮廓。 以往临床上为保证下颌升支矢状劈开截骨术术后的骨愈合，常将下颌角整形术作为二次手术延后进行。近年来，kim等[7]和jin h 等[8]分别报道了下颌升支矢状劈开截骨术与下颌角整形术同期进行的病例。杨东昆等[9]通过实验研究证明了下颌骨矢状劈开截骨术与下颌角整形术同期进行的可行性。笔者在行下颌下缘骨切除术时尽可能保护翼内肌附着，行下颌升支矢状劈开术时要注意保留颏部骨段舌侧肌肉附着，为术后骨愈合提供足够的血供，避免骨吸收率增高、甚至发生缺血性骨坏死等并发症。笔者认为，同时行下颌下缘超长曲线切除而不是单纯的下颌角切除，可以使得患者术后获得更加美观流畅的下颌下缘线条。 近心骨段骨折是ssr0手术的主要并发症之一。macintosh[10]报道为6.6%，martis[11]报道为1.93%(其中近中段骨折占1.55%，远中段骨折占0.38%)。手术操作中若手术失误或器械使用不当，在内外侧皮质骨切开不彻底或尚存在骨桥时便进行劈骨，将是导致术中异常骨折或异位劈裂的重要原因。在行矢状劈开术时，手术的难点及关键点便在于下颌下缘骨皮质的完全切断，这也是保证术中将下颌升支截骨术完全劈开，避免下颌角体部及髁状突骨折的必要条件。在本研究中，笔者首先行下颌下缘超长曲线切除，实际上提前做到了下颌下缘骨皮质的完整切断，使得随后进行的矢状劈开术技术简化。 ssro截骨后退术后骨的稳定性受多因素的影响，包括术前的正畸、术中下颌骨的移动幅度、髁状突的移位、患者的面型、颌周肌群与骨组织的适应性、术后上下颌咬合的稳定性等[12]。由于部分骨质的去除及肌肉被剥离附着位置发生改变，颌周肌群的平衡关系即被 打破，下颌前突患者在施行下颌升支矢状劈开术矫正后仍有复发的倾向，早期关于预防复发的研究都是只建立在临床观察上。rodriguez 和gonzalez[13]指出肌肉组织如咬肌、颞肌、翼内肌牵引近心端向后上方旋转是复发的重要因素，vijayaraghavan等[14]发现咬肌和翼内肌组成的翼咬肌悬带的张力将增加术后复发的可能性。笔者在行ssro时同时进行下颌下缘超长曲线切除术，由于下颌下缘的去除，降低了翼咬肌悬带张力，从而使术后骨组织的不稳定性降低。 下颌升支矢状劈开联合下颌下缘骨切除术是传统ssro的有效改进，能够保证手术效果的同时，降低了术中意外和术后并发症，弥补单纯行ssro的不足。术中首先行下颌下缘骨切除术，有利于下颌升支截骨术完全劈开;同时降低了翼咬肌悬带张力，增加了术后骨组织的稳定性。术后由于下颌下缘超长曲线骨切除，使患者恢复咬合功能的同时充分改善面部形态轮廓，达到面部整形美学标准。 [参考文献] [1]孙晓梅，滕丽，王玉华，等.下颌升支矢状劈开术联合术后快速正畸矫治下颌前突畸形[j].口腔颌面外科杂志，2005，15(3):263-266. [2]任敏，滕利，张智勇，等.下颌升支矢状劈开截骨术矫治下颌前突并发症的原因和预防[j].中国美容医学，2006，15(7): 815-817. [3]郭军，孟志兵，常财旺，等.颅面骨实体模型设计矫正右侧颅 面短小畸形一例[j].中华医学美学美容杂志，2003，9(5):302. [4]任敏，滕利，归来，等.口内入路改良下颌升支矢状劈开截骨 术矫治下颌前突[j].中国美容医学，2006，15(12):1383-1385. [5]kim js，chang hh，ryu sh，et al.gonial angle reduction during mandibular sagittal split ramus osteotomy[j].j kor oral maxillofac surg，2001，27(3):258-265. [6]郭军，常财旺，杨乐，等.下颌角截除并下颌骨外板切除一次 成形面下份缩小术[j].中国美容医学，2007，16(11):1507-1510. [7]kim ch，lee jh，cho jy，et al.skeletal stability after simultaneous mandibular angle resection and sagittal split ramus osteotomy for correction of mandible prognathism[j].oral and maxillofacial surgery，2007，65(2): 192-197. [8]jin h，park s h，kim bh.sagittal split ramus osteotomy with mandible reduction[j].plast reconstr surg，2007，119 (2):662-669. [9]杨东昆，王涛，毛晓斌，等.下颌升支矢状劈开截骨术与下颌 角整形术同期进行的骨愈合动物实验研究[j].激光杂志，2012，33 (2):65-66. [10]macintosh rb.experience with the sagittal osteotomy of the mandibular ramus: a 13-year review[j].j maxillofac surg， 1981，9(3):151-165. [11]martis cs.complications after mandibular sagittal split operation[j].j oral maxillofac surg，1984，42(2):101-107. [12]will la，joondeph dr，huhl th，et al.condylar position following mandibular advancement:its relationship to relapse[j].j oral maxillofac surg，1984，42(9):578-588. [13]rodriguez rr，gonzalez m.skeletal stability after mandibular setback surgery[j].oral surg oral med oral pathol oral radiol endod，1996，81(1):31-33. [14]vijayaraghavan k，richardson a，whitlock rih.postoperative relapse following sagittal split osteotomy[j].br j oral surg，1974，12(1):63-69.