腹主动脉解剖及病理

腹主动脉解剖及病理 腹主动脉解剖及病理 Abdomen anatomy and pathology 解剖 腹腔干 肝固有动脉 肠系膜上动脉 左肾动脉 右肾动脉 肠系膜 下动脉 髂总动脉 2 | MDT Confidential Ref. "Principles of Human Anatomy" Third Edition by Gerard J. Tortora Arterial Anatomy动脉解剖 3 | MDT Confidential Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved. AAA定义 由各种原因引起的局部腹主动脉 永久性扩张，当扩张的腹主动脉 直 径超过正常腹主动脉2倍，称为 腹主动脉瘤。 4 | MDT Confidential AAA定义 主动脉瘤壁全层均有病理 改变，多由于中层坏死(马凡综 合征)或动脉 粥样硬化所致。 5 | MDT Confidential AAA形态学分类 ? AAA两种主要分类: 梭形 囊形 6 | MDT Confidential 解剖分型 分型 肾下型(> 90%): 肾动脉开口下缘距瘤体上缘有 15-20mm非扩 张的主动脉 Juxtarenal近肾动脉型 肾上型 胸腹主动脉瘤 20%的腹主动脉瘤合并有 髂动脉瘤 (髂总>髂内) 7 | MDT Confidential 危险因素 AAA危险因素 危险因素 年龄>65岁 性别:男性>女性(4:1) 家族史: 20%的病人其一代亲属存在腹主动脉瘤表现 吸烟 :每年大于十包 外周动脉瘤: 股动脉瘤，腘动脉瘤，胸主动脉瘤 高血压 有无糖尿病 白种人AAA的发生率较高 8 | MDT Confidential 临床表现和诊断 临床表现 大部分病人无症状 通常在使用彩超,CT，MRI或超声对有慢性背痛或肾结 石的患者检查中意外发现 已知AAA或搏动性包块的病人表现为后背，腰背部， 腹部疼痛，此种情况称为有症状的AAA。这时需要尽 早请血管外科会诊 物理检查 敏感性和特异性20-90% 根据物理检查确定AAA的大小是不准确的。 筛查方式:彩超 9 | MDT Confidential 临床表现和诊断 临床表现 有症状的AAA AAA可以是没有破裂的也可能是 已经破裂的 罕见的，严重的，持续的背部或 腹部疼痛 涉及睾丸痛(通常被误诊为疝气 或绞痛 触诊时发现轻微的动脉瘤 症状=即将破裂 紧急外科会诊 10 | MDT Confidential 自然病程 AAA的自然进程:扩张和破裂 80%以上的小动脉瘤都会增长 增长方式是不可预见，而且断断续续的。 (例如，停止-发展) 过去的增长不能预计未来的增长 50%病人由于其他原因死亡(大部为心血管疾病) 50%病人死于动脉瘤破裂 11 | MDT Confidential 自然病程 破裂风险 破裂危险的估计(每年) 4.0-5.4 cm 5.5-6.4 cm 6.5-6.9 cm 7.0-7.9 cm ε8.0 cm 瘤体增长率的估计 < 4 cm 4-5 cm > 5 cm 破裂风险 0.6% 10% 19% 35% 51% 增长率 0.2-0.4 cm 0.2-0.5 cm 0.3-0.7 cm 瘤体 大小 12 | MDT Confidential 自然病程 破裂性AAA的发病率 年龄大于65岁的发生率为35.5 / 100,000 男女比例为3:1 (完整性AAA的男女比例为4:1) 美国AAA修复的比例为11-12% 总体死亡率71-77%(院外+院内) 外科手术的死亡率 48%(所有在1955-1998年之间报导 的荟萃分析显示) 13 | MDT Confidential 破裂结果 快速的循环衰竭导致死亡率很高 动脉瘤直径大于> 5.5 cm而未治疗的病人，五年内死亡率高达50%。 50%的急诊病人到达急诊室时是活着的;其中，做常规AAA外科修复手术的病 人，存活率为50%。 破裂的AAA在美国死亡率排名第13位(前几年统计) 14 | MDT Confidential 临床表现和诊断 临床表现 破裂性AAA 外科急诊手术 大部分包含(腹膜后血肿) 任由破裂将导致必然的死亡 血液动力学稳定或不稳定 即刻显像 超声或CT 目的 ? 明确诊断 ? 是否符合腔内修复的解剖学要求 ? 异常解剖学结构，例如马蹄形肾、主 动脉后肾静脉 15 | MDT Confidential 临床表现和诊断 腹部的超声检查 安全、无创 可以广泛应用 快捷 经济的 准确 率〉90% Normal longitudinal axial 16 | MDT Confidential 临床表现和诊断 CT 扫描 金:省时，静脉内的造影增强，薄层，螺旋 技术 优势 ? 快速(16/64多拍检测，15-30秒，中 度吸气状态时屏气一次) ? 小于1毫米的空间分辨率、 3维重建 ? 通常独立操作 ? 准确:测量，解剖学(尺寸的/结构的) 缺点 ? 放射性 ? 造影剂肾病 17 | MDT Confidential 临床表现和诊断 CT 扫描 18 | MDT Confidential 临床表现和诊断 DSA DSA治疗AAA的时候，作用有限 DSA的缺点:有创，容易增加并发症 DSA适应症 无法进行CT三维重建 严重的髂动脉闭塞性疾患 疑为肾动脉或肠系膜动脉闭塞性疾患 罕见的脉管解剖异常(例如马蹄肾) 19 | MDT Confidential 临床表现和诊断 DSA 主动脉的实际口径无法测量出来。 牢记:DSA显示的仅仅 是动脉管腔 20 | MDT Confidential 治疗 治疗指导 目标 缓解症状 防止动脉瘤破裂 防止动脉瘤破裂后死亡 对于 无症状的未破裂AAA的修复手术是具有预防性 21 | MDT Confidential 治疗 血管腔内治疗 开放手术治疗 22 | MDT Confidential 治疗 开放手术 1951年Dubost进行了第一例开放修复手术 并发症(60%) - 假性动脉瘤(3%) ? ? ? ? 勃起无力(〉80%) 主动脉肠瘘(1—2%) 移植物血栓(2%) 移植物感染(1-2%) 危险因素 肾功能不全(Cr > 1.8) 充血性心力衰竭 冠心病 慢性阻塞性肺病 年龄每增加十岁 女性 23 | MDT Confidential 治疗 开放手术 24 | MDT Confidential 开放手术:缺点 ? ? ? ? ? ? ? 腹部有明显的切口 30-90分钟主动脉阻断(有截瘫 并 发症潜在的风险) 手术时间长达4小时以上 许多病人有禁忌证 1-2天的重症监 护 7-14天的住院治疗 完全康复需要4-6星期 25 | MDT Confidential 开放手术: 缺点 ? 许多病人并不适合开放手术 – 麻醉高危险性 – 明显的心 功能不全 – 以前做过腹部的手术/腹部不适病史